วันพฤหัสบดีที่ 17 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Wrist injury

Wrist injury

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • Mechanism of injury เช่น ล้มเอามือยันพื้น ถ้าส่วนที่กระแทกเป็น thenar eminence ส่วนที่น่าจะบาดเจ็บก็คือ scaphoid หรือ support ligament ถ้าเอาส่วนกระแทกเป็น hypothenar eminence น่าจะบาดเจ็บที่ triquetrum, pisiform หรือ support ligament 
  • ดู: symmetry, ROM (dorsiflexion, palmar flexion, radioulnar deviation), deformity, soft tissue swelling
  • คลำ: bony landmark ด้าน dorsal ได้แก่ anatomical snuff box [scaphoid bone ระหว่าง radial styloid, EPL และ EPB], Lister’s tubercle [ตรงกับ EPL ซึ่ง distal กว่าจุดนี้เป็น scapholunate joint ถ้าเจ็บอาจตรวจ scaphoid shift test โดยทำ wrist ulnar deviation กดที่ scaphoid tuberosity แล้วเลื่อน wrist เป็น radial deviation จะรู้สึก “clunk”], lunate และ triquetrolunate joint [ร่องตรงกลางข้อมือ ตำแหน่ง ulnar ต่อ scapholunate joint จะคลำได้เมื่อทำ wrist flexion], ulnar styloid, triquetrum และ triangular fibrocartilage complex [ตำแหน่ง distal ต่อ ulnar styloid อาจตรวจ triangular fibrocartilage complex เพิ่มโดยทำ ulnarcarpal stress test โดยทำ loading ที่ wrist ในท่า ulnar deviation จะปวดหรือ “click”]; ด้าน palmar ได้แก่ scaphoid tuberosity, scaphotrapezial joint [ที่ base ของ thenar eminence], hook of hamate (จุดตัดเส้นที่ลากจาก 1st web space ขนานกับ proximal palmar crease (Kaplan’s line) กับ เส้นที่ลากจากขอบ ulnar ของนิ้วนาง), pisiform [ที่ base ของ hypothenar eminence], FCR, PL, FCU
  • ขยับ-วัด: passive ROM, pronation-supination forearm (piano key sign เมื่อทำ forearm pronation แล้วกด ulnar head เด้งขึ้นลงได้ แสดงว่ามี distal radioulnar injury)


Imaging
  • Film wrist PA, lateral, oblique views
  • อื่นๆ ได้แก่ scaphoid view (PA with ulnar deviation), carpal tunnel view (tangential view ของ carpal tunnel ดู pisiform และ hamate fx), grip compression view [fist view ช่วยดัน capitate หา proximal carpal row ดู scapholunate หรือ triquetrolunate instability], CT, MRI

Film wrist PA
  • PA view  film เหมาะสม คือ distal radius และ ulna ไม่ควรซ้อนกัน แนวของ 3rd MT ควรขนานกับ radius
  • ดู Gilula lines เป็นเส้นโค้ง 3 เส้นขนานกัน (proximal และ distal surface ของ scaphoid, lunate, triquetrum; proximal articular surface ของ capitate และ hamate)
  • Carpal bone แต่ละอันห่างกัน 1-2 mm
  • Scaphoid ปกติต้องยาวออก [ถ้าผิดปกติจะหมุน ทำให้ดูสั้น อาจเห็น “cortical ring sign”]; scaphoid fat stripe เป็น triangular radiolucent collection ของ fat ขนานกับ พradial border ของ scaphoid ซึ่งอาจหายไปถ้ามี scaphoid injury
  • Radial styloid จะ distal กว่า distal radioulnar joint 8-18 mm และมี ulnar inclination 13-30o
  • Distal radioulnar joint ส่วนของ ulnar และ radius จะเท่ากัน (คนที่ ulnar สั้นกว่า [negative ulnar variance] จะมีโอกาสเกิด lunate injury ได้ง่าย) ส่วนของ articular surface เรียบ ส่วน distal radius จะ articulate กับ lunate อย่างน้อยครึ่งหนึ่ง

Film wrist lateral
  • Lateral view  film ที่เหมาะสม คือ radius และ ulnar ควรซ้อนกันทั้งหมด; radial styloid ควรอยู่ตรงกลางเหนือ distal radial articular surface; axis ของ radius, lunate และ capitate ต้องเป็นแนวเดียวกัน [collinear] และ articular surface จะเป็นรูปตัว C เรียงกัน
  • Capitolunate angle < 10-20o (ถ้าผิดเฉพาะ CL angle เป็น volar intercalated segment instability), scapholunate angle ~ 30-60o (ถ้าเพิ่มขึ้นทั้ง 2 angle เป็น dorsal intercalated segment instability), normal volar tilt 10-15o [distal radial articular surface]

**scaphoid จะเป็นตัวดึง lunate ให้บิดมาทาง volar ส่วน triquetrum จะดึง lunate บิดมาทาง dorsal ให้สมดุลกัน

Film oblique
  • ทำ partial pronation หรือ supination โดยจุดที่ฉายจะอยู่ที่ scaphotrapezial joint หรือ pisiform

Ligamentous injuries

Scapholunate ligament instability
  • พบบ่อยที่สุด เกิดจากล้มเอา thenar eminence ยันพื้น ปวดตำแหน่ง distal ต่อ Lister’s tubercle
  • Film PA: scaphoid-lunate separation > 3 mm [ถ้าไม่เห็นอาจทำ grip view], scaphoid shorter + "cortical ring sign"; film Lateral: dorsal intercalated segment instability (SL angle > 60o, CL > 20o)
  • Tx: Radial gutter splint, short arm volar posterior mold, F/U orthopedist (ORIF)

Triquetrolunate ligament instability
  • ล้มมเอา hypothenar eminence ยันพื้น ปวดตำแหน่ง distal ต่อ ulna
  • Film PA: triquetrolunate joint space widening, obliteration of capitolunate joint; film Lateral: volar intercalated segment instability (CL > 20o)
  • Tx: Ulnar gutter splint, short arm posterior mold 6-8 wks., F/U orthopedist

Perilunate dislocation, lunate dislocation
  • เกิดจาก forceful dorsiflexion มีการเปลี่ยนแปลงเป็น 4 ระยะ ได้แก่ 1) scapholunate dissociation, 2-3) separation ของ capitolunate และ triquetrolunate joint (เกิด perilunate dislocation), 4) ถ้า capitate rebound กลับด้วยแรงเพียงพอจะดันให้เกิด lunate dislocation แทน
  • Film lateral perilunate dislocation: Third C [capitate] displaced dorsal to the lunate; increase SL และ CL angle; PA view: capitolunate joint space หายไป, scapholunate และ triquetrolunate joint space เพิ่มขึ้น [มักเกิดร่วมกับ scaphoid, capitate fracture จะใช้คำว่า transscaphoid perilunate dislocation]
  • Film PA lunate dislocation: triangular shape of the lunate (“piece-of-pie”); Lateral: middle C pushed off the radius into the palm (“spilled teacup” sign); อื่นๆพบได้เหมือน perilunate dislocation
  • Tx: Emergency consultation


Carpal bone fractures

Bone
Examination
Management
Trapezium
Painful thumb movement, weak pinch strength; tender ที่ apex ของ snuffbox; Ix: 20o pronation oblique view
Short arm thumb spica  splint, consult orthopedist ถ้า displaced fx > 1 mm หรือ diastases > 2 mm
Trapezoid
Tenderness ที่ด้าน radial กระตุ้นโดยกดที่ index metacarpal ray
Short arm thumb spica splint
Capitate
Tenderness ที่ proximal ต่อ third metacarpal; [มัก fx รวมกับ scaphoid เรียกว่า scaphocapitate syndrome, ถ้ามี lunate fx จะรวมเป็น arc fracture]
Short arm, volar wrist splint
Hamate
Tenderness ที่ hook of the hamate; Ix: PA, carpal tunnel view; ตรวจหาการบาดเจ็บของ Guyon’s canal
Hook fx: Short arm, volar wrist splint, 4th-5th MC joint flexion splint; Displaced body fx: consult orthopedist

Scaphoid [most common]
Snuffbox tenderness [ulnar deviation]. Pain ขณะทำ axial load ตาม thumb MT หรือ resist supination/pronation; ในรายที่สงสัยแต่ plain film ปกติ พิจารณาทำ MRI หรือใส่ splint
Short arm thumb spica splint [dorsiflexion with radial deviation], F/U orthopedist
Lunate [พบ isolated injury ได้น้อยมาก]
กดเจ็บตรงรอยเว้าที่ mid-dorsum ของ wrist, เจ็บเมื่อทำ axial load ที่ 3rd metacarpal; blood supply เข้าทาง distal end ทำให้ส่วน proximal เสี่ยงต่อ avascular necrosis (Kienbock’s disease)
Short arm thumb spica cast, F/U orthopedist
Triquetrum [second most common]
Dorsal, distal to ulnar styloid tenderness; dorsal avulsion fx จะเห็นจาก film lateral และ oblique view + partial pronation; body fracture เห็นใน film PA

Avulsion fx ใส่ wrist splint 1-2 สัปดาห์, stable body fx ใส่ short arm cast 6 สัปดาห์, consult orthopedist ถ้า unstable fx (> 1 mm displacement) หรือมี perilunate/lunate dislocation ร่วมด้วย   
Pisiform
เป็น sesamoid bone ใน flexor carpi ulnaris tendon เป็น bony prominence ที่ base ของ hypothenar eminence ต้องตรวจหาการบาดเจ็บของ ulnar nerve และ artery (pisiform และ hook ของ hamate เป็น Guyon’s canal ภายในมี ulnar nerve และ artery); Ix: partial supination, carpal tunnel view [pisiform จะไม่ซ้อนกับ triquetrum];  ก่อนอายุ 12 ปีอาจเห็นเป็น multiple ossification center
Short arm volar splint (30° flexion + ulnar deviation), F/U orthopedist

Distal radius, ulnar fractures

Colles’s fx (distal radius fx with dorsal angulation)
  • ถ้า fracture line อาจเป็น comminuted และ extend เข้า radioulnar หรือ radiocarpal joint (“die-punch” fracture); ถ้ามี ulnar styloid fx อาจมี triangular fibrocartilage complex injury ร่วมด้วย
  • มีลักษณะ “dinner-fork” deformity อาจมีอาการชาฝ่ามือ (median nerve compression); มักพบร่วมกับ
  • Tx: consult orthopedist ใน unstable fx (angulation > 20o, intra-articular, comminuted, shortening > 1 cm); ถ้า stable fx อาจทำ compression dressing + splint หรือทำ closed reduction (traction with finger traps, weight 10-20 Ib, hematoma block, ดัน fx fragment ไปทาง distal + palmar) พยายามให้ volar tilt กลับมา normal position (อย่างน้อย zero degree angulation) + sugar tong splint, F/U orthopedist


Smith’s fx (reverse Colles’s fx, distal radius fx with volar angulation)
  • มีลักษณะ “garden-spade” deformity
  • Tx: เหมือน Colles’s fx (reduction pressure ทำในทิศตรงข้าม)


Barton’s fx (dorsal/volar rim fx of distal radius)
  • มักมี carpal subluxation/dislocation ไปทางด้านที่ fx
  • Tx: consult orthopedist ถ้า > 50% ของ radial articular surface หรือมี carpal subluxation; ใน minimally displaced fx ใส่ sugar tong splint, F/U orthopedist


Radial styloid fx (Chauffeur's fx)
  • มักพบร่วมกับ lunate dislocation; เป็นที่ insertion ของ major capal ligament
  • Tx: consult orthopedist ถ้า displace > 3 mm (เกิด carpal instability สัมพันธ์กับ scapholunate dissociation); Non-displace fx ใส่ short arm splint (+ wrist mild flexion + ulnar deviation), F/U orthopedist


Ulnar styloid fx
  • consult orthopedist ถ้าเป็น ulnar base fx (อาจจะเป็น intraarticular fx) หรือมี triangular fibrocartilage complex tear (ตรวจ ulnocarpal stress test: compression load to the wrist in ulnar deviation will pain/clicking; pain with pronation/supination); ถ้า stable distal radioulnar joint ให้ใส่ ulnar gutter splint (+ slight ulnar deviation + wrist neutral position), F/U orthopedist


Distal radioulnar joint disruption
  • พบร่วมกับ Galeazzi fx-dislocation (distal radius fx) หรือ Fx both bones; isolated injury ส่วนใหญ่เป็น dorsal dislocation ของ ulna เกิดจาก hyperpronation
  • ปวด distal radioulnar joint กำมือไม่แน่น limited ROM โดยเฉพาะ pronation และ supination
  • Ix: film wrist lateral เห็น ulnar displacement (ต้องดูว่าเป็น true lateral โดย proximal pole ของ scaphoid, lunate, triquetrum และ radial styloid อยู่ตรงกลางเหนือ distal articular surface), AP view เห็น bone overlap กัน
  • Tx: refer orthopedist, immobilization ในท่า supination (dorsal dislocation) หรือ pronation (volar dislocation)



Ref: Tintinalli ed8th 

วันจันทร์ที่ 14 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Approach to Back pain

Approach to Back pain

Back pain สามารถแบ่งตามระยะเวลาออกเป็น acute (< 6 สัปดาห์), subacute (6-12 สัปดาห์), chronic (> 12 สัปดาห์)
สามารถแบ่งออกเป็น
  • Mechanical low back pain (congenital/degenerative, trauma) เช่น lumbar strain, spondylosis, facet joint pain, spondylolisthesis, herniated disc, spinal stenosis, fracture, scoliosis, kyphosis, lumbosacral transitional vertebra
  • Non-mechanical spine disease (tumor, infection, inflammatory arthritis) เช่น multiple myeloma, metastatic cancer, lymphoma, leukemia, spinal cord tumor, retroperitoneal tumor, osteomyelitis, septic discitis, paraspinal abscess, epidural abscess, ankylosing spondylitis, psoriatic spondylitis, Reiter’s syndrome, inflammatory bowel disease
  • Visceral disease (GI, GU, GYN, + Vascular) เช่น pancreatitis, cholecystitis, penetrating ulcer, nephrolithiasis, pyelonephritis, prostatitis, endometriosis, PID, aortic aneurysm


ซักประวัติ
  • Onset, location, duration, characteristic, refer pain (radicular pain), aggravating factors (cough, Valsava, sitting สงสัย herniation), relieving factor, previous treatment, associated symptoms (ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด)
    • ประวัติที่สำคัญ (tumor, infection) คือ night pain, unrelenting pain (ทำอย่างไรก็ไม่ดีขึ้น)
    • แยกสาเหตุจาก mechanical และ non-mechanical back pain (ดูเรื่อง inflammatory back pain)
  • ประวัติ causes ได้แก่ trauma (major หรือ minor + osteoporosis), cancer (Hx cancer, weight loss), infection (lumbar spine surgery, IVDU, immunosuppression), inflammatory back pain
  • ประวัติ complications (neurologic deficit) ได้แก่ อาการชา อ่อนแรง เดินลำบาก กลั้นปัสสาวะ-อุจจาระไม่ได้ (แต่ถ้าประวัติและตรวจร่างกายอย่างอื่นปกติ อาจทำ US หรือ post-void catheterization ถ้าปริมาณ urine > 100 mL แสดงว่ามี overflow incontinence)


ตรวจร่างกาย
  • ดู: signs ของ skin/soft tissue infection, trauma
  • คลำ: pain on palpation หรือ percussion ที่ vertebral bodies ให้สงสัย fracture หรือ infection; กดตรง interspinous ligament แล้วขยับนิ้ว ถ้าปวดสงสัย disc; ถ้าขยับมากดด้านข้างออกมา 2.5 ซม. แล้วปวดสงสัย facet joint
  • Straight leg raising test (หรือตรวจ seated straight leg test แต่ sensitivity ต่ำกว่า) ตรวจหา disk herniation ที่ L4-5 หรือ L5-S1 ให้นอนยกขาสูง 70o แล้วมี radicular pain และจะปวดมากขึ้นเมื่อทำ ankle dorsiflexion และอาจตรวจ crossed SRLT (specific 90%)
  • Neurological exam
    • Sensation ตรวจ light touch ตามด้วย pinprick, temperature, proprioception และ vibration ตาม dermatome (L5 numbness ที่ medial foot, web space 1st-2nd toe; S1 numbness ที่ posterior calf, lateral foot)
    • Motor: L4 ทำ ankle dorsiflexion; L5 ทำ extensor halluces longus dorsiflexion; S1/S2 ทำ ankle plantar flexion
    • Reflex: L3/L4 ตรวจ patellar reflex, S1 ตรวจ Achilles reflex; Babinski’s reflex
  • PR ดู rectal tone, perianal anesthesia เฉพาะในรายที่สงสัย


Investigation
  • Plain spinal radiographs (AP, lateral) ในรายที่สงสัย fracture, tumor, infection หรือมี neurological deficit
  • CT scanning ใช้ดู vertebral fracture, facet joints, posterior elements of the spine
  • MRI ใช้ดู vertebral bodies, spinal canal, spinal cord, disk disease หรือในรายที่มี chronic back pain (6-8 สัปดาห์)
  • ในรายที่สงสัย infection, tumor หรือ rheumatologic disease ให้ตรวจ CBC, ESR, UA (refer pain จาก UTI, renal disease)


Specific disease
  • Acute nonspecific back pain มีอาการปวดแบบ mechanical back pain ขยับแล้วปวดมากขึ้น พักแล้วอาการดีขึ้น และไม่พบ risk factor; Tx: พยายามให้กลับมา normal activity หลีกเลี่ยงการออกกำลัง ให้ยา paracetamol +/- NSAIDs, ยาอื่นๆ เช่น opioid (< 1 สัปดาห์), muscle relaxant (diazepam 5-10 mg PO q 6-8 h, methocarbamol 1000-1500 mg QID); warm compression, physical therapy (เช่น McKenzie method); ติดตามอาการช่วง 4-6 สัปดาห์ 
    • Chronic nonspecific back pain: รักษายาก อาจให้ opioid ช่วงสั้นๆ (แต่ได้ประโยชน์ไม่มาก) ให้ review ประวัติว่าได้ R/O serious cause แล้วหรือไม่
  • LBP with sciatica เรียกรวมโรคที่เกิดจาก spinal nerve, cauda equine หรือ spinal cord compression; สาเหตุ เช่น disk herniation (most common), intraspinal tumor/infection, foraminal stenosis, extraspinal plexus compression, piriformis syndrome, lumbar canal stenosis (spinal stenosis)
  • Disk herniation อาการจะเด่นที่ radicular pain (ปวดร้าวเลยเข่า) > back pain ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ L4-5 (L5 root), L5-S1 (S1 root) ตรวจพบ SRLT positive; Ix: plain film ในรายที่มี neurological deficit เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ (เช่น tumor, infection, fracture, spondylolisthesis), MRI ในรายที่มี severe progressive neurological deficits และสงสัย serious cause; Tx: ให้กลับมา normal activity ให้ยาแก้ปวดตามอาการ ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นภายใน 6 สัปดาห์
  • Spinal stenosis พบในคนอายุ > 60 ปี มีอาการปวดเรื้อรัง +/- sciatica pain อาการเป็นมากเมื่อยืนนานๆ หรือ spinal extension อาการดีขึ้นเมื่อพักหรือเอนตัวมาด้านหน้า มีอาการปวดหลังและขาขณะเดิน (neurological claudication) ต้องแยกจาก vascular claudication; Ix: CT หรือ MRI; Tx: รักษาตามอาการ
  • Ankylosing spondylitis: เป็น inflammatory back pain ลักษณะเด่นคือ ส่วนใหญ่พบในผู้ชาย (3:1) อายุน้อย (< 40 ปี) ปวดเรื้อรัง (> 3 เดือน) มีอาการฝืดตึงตอนเช้า (> 30 นาที) อาการดีขึ้นเมื่อขยับบริหารร่างกาย; Ix: Film พบ bamboo spine (sacroilitis, square vertebral bodies)
  • Epidural compression syndrome (spinal cord compression, cauda equina syndrome, conus medullaris syndrome): สิ่งสำคัญคือต้อง detect ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรก ประวัติที่สำคัญได้แก่ อาการชารอบรูก้น การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาวะไม่ได้ (ถ้ามี urinary retention > 500 mL + (bilateral sciatica หรือ subjective urinary retention หรือ rectal incontinence) จะมีความจำเพาะต่อ cauda compression) การตรวจร่างกายที่สำคัญ ได้แก่ urinary retention, lower extremities weakness/paresthesia, gait difficulty, abnormal SLRT, saddle anesthesia (buttock, posterosuperior thighs, perineal), decrease anal tone; Tx เมื่อสงสัยให้ dexamethasone 10 mg IV ก่อนทำ emergent MRI whole spine (ยกเว้นสงสัย cauda equine syndrome จาก herniated disk อาจทำ MRI เฉพาะ lumbosacral spine)
  • Transverse myelitis มาด้วยอาการเดียวกับ epidural compression syndrome อาการขึ้นกับระดับที่เกิด inflammation ตัวโรคจะพัฒนาขึ้นในเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์; Ix: MRI อาจปกติได้ในช่วงแรก ตรวจ CSF จะพบ lymphocytosis, elevated protein; Tx: consult neurologist, ให้ corticosteroids, plasma exchange
  • Spinal infection
    • Vertebral osteomyelitis มีอาการปวดเรื้อรัง > 3 เดือน มีไข้ กดเจ็บ; Ix ESR, CRP เพิ่ม, film (ผิดปกติหลัง 2-8 สัปดาห์) อาจพบ bony destruction, vertebral end plate irregularity, disk space narrowing; เมื่อสงสัยภาวะนี้ให้ทำ H/C
    • Discitis มีอาการปวดตลอดเวลา ปวดจนต้องตื่นกลางดึก ไม่ดีขึ้นเมื่อพักหรือกินยาแก้ปวด อาจมีไข้; Ix ESR เพิ่ม
    • Spinal epidural abscess มี triad คือ severe back pain, fever, neurological deficit มักเป็นร่วมกับ vertebral osteomyelitis หรือ discitis
    • Ix: MRI; Tx: consult spine surgeon, IV ATB (หลัง consult) ได้แก่ piperacillin-tazobactam 3.375 mg IV + vancomycin 1 gm IV


Ref: Tintinalli ed8th

Hip, knee pain

Hip pain

ดู: ตำแหน่ง hip (external/internal rotate, adduction/abduction), shortening, skin, muscle, greater trochanter (Bryant’s line > 5 cm (เส้นที่ลากจากแนวดิ่งของ ASIS ไปยัง greater tuberosity))
คลำ: ASIS, anterior hip capsule (2 cm distal ต่อ midinguinal point), greater toberosity, deep buttock (sciatica notch), SI joint
ขยับ-วัด: leg length or SMD (spino-malleolar distance; ASIS ไปยัง medial malleolus), thigh/caif circumference
Special test
  • Anvil’s test: ทุบส้นเท้าเพื่อดูว่ารับน้ำหนักได้หรือไม่
  • Patric’s sign (sign of 4): flexion-abduction-external rotation ตรวจ SI joint
  • Pelvic compression test: กด iliac crest สองข้างขณะนอนหงาย และกดขณะนอนตะแคง; SI strain or fx
  • SLRT: นอนหงายกดเข่าและยกส้นเท้าขึ้น ปกติได้ 90° ถ้า disc herniated ได้ < 70°(pain >70° มักจะเป็น lumber/SI joint pain)
    • Stress เพิ่มเช่น ลดขาลง 10-15° แล้ว dorsiflexion ข้อเท้า; internal rotate ข้อสะโพก; foreward flexion คอ; กด popliteal fossa; หรืองอเข่าแล้วปวดน้อยลง; Alternative โดย sitting root test ทำ SLRT ท่านั่ง ผู้ป่วยอาจเอนตัวไปด้านหลังเพราะปวด


Specific disease
Psoas abscess
  • เป็นกล้ามเนื้อที่มีเลือดมาเลี้ยงเยอะและอยู่ใกล้กับ retroperitoneal lymphatic channels จึงเกิด hematogenous spread infection ได้ง่าย
  • มาด้วยอาการปวดท้องร้าวไปสะโพก ปวดสีข้าง ไข้ เดินกะเพลก อาการมักค่อยเป็นค่อยไป อาจมีคลื่นไส้ น้ำหนักลด ไม่สบายตัว ตรวจให้ผู้ป่วยยกต้นขาขึ้นต้านกับแรงกดที่เหนือเข่า จะทำให้ปวด
  • Ix: CT; Tx: ATB, surgical consultation


Regional nerve entrapment syndrome
  • Lateral femoral cutaneous nerve entrapment (Meralgia paresthesia, anterolateral thigh pain): nerve นี้จะวิ่งมาใต้ต่อ inguinal ligament ใกล้ๆกับ ASIS สามารถเกิดการอักเสบจากกิจกรรมหลายอย่าง เช่น สวมเข็มขัดรัดแน่น เข็มขัดหนักๆ ตั้งครรภ์ อ้วน นั่งในท่างอสะโพกเยอะๆ เชียร์ลีดเดอร์ วิ่ง หลังผ่าตัด appendectomy หรือ hysterectomy; จะปวดบริเวณ proximal anterior lateral aspect ของขา (nerve distribution) ปวดแสบร้อน ปวดซ่า เมื่อเคาะบริเวณ ASIS จะทำให้ปวดมากขึ้น; Tx ให้หยุดกิจกรรมที่กระตุ้น, NSAIDs, local injection
  • Obturator nerve entrapment (medial thigh, groin pain): มักเกิดตามหลัง pelvic fracture หรือ abdominal/pelvic surgery อาจเกิดในนักกีฬาจาก fascial band ที่ distal obturator canal มีอาการ exercise-induced medial thigh pain; Ix: needle electromyography; Tx: lidocaine local injection, surgery
  • Ilioinguinal nerve entrapment (groin pain): nerve มาจาก lumbar plexus ผ่านมาตาม psoas muscle, transverse abdominal muscle, abdominal oblique เข้าสู่ inguinal canal เกิดอาการจาก abdominal wall muscle hypertrophy หรือ pregnancy ไปรัดไว้ ทำ hyperextension ของ hip จะทำให้ปวดและ hypoesthesia บริเวณ groin, scrotum, labrum
  • Piriformis syndrome (buttock/posterior thigh pain): เกิดจาก piriformis muscle ไป irritate sciatic nerve ทำให้เกิดอาการปวดก้น และต้นขาด้านหลัง (hamstring) มีอาการมากขึ้นเมื่อนั่ง ปีนบันได หรือนั่งยองๆ อาจคลำได้ tender mass เหนือต่อ piriformis muscle และปวดบริเวณ SI joint หรือ gluteal muscle; ทำ hip flexion + passive internal rotation ทำให้เป็นมากขึ้น


Specific bursal syndrome
  • Trochanteric bursitis (posterolateral hip syndrome): อยู่ระหว่าง gluteus maximus และ posterolateral greater trochanter จะมี superficial และ deep bursa; การอักเสบพบได้ในนักวิ่งผู้หญิงที่มี board pelvis และในผู้หญิงสูงอายุที่เป็น rheumatoid arthritis จะมีอาการปวดเมื่อนอนทับด้านที่มีอาการ หรือ กิจกรรมที่ทำ hip abduction (deep bursa) หรือ hip adduction (superficial bursa) แม้แต่การเดินธรรมดาหรือขึ้นบันไดก็อาจทำให้เจ็บได้ ตรวจพบกดเจ็บบริเวณ greater trochanter และเจ็บเมื่อต้านแรงทำ hip adduction หรือ abduction; Ix film อาจพบ calcification
  • Ischial หรือ ischiogluteal bursitis (posterior/gluteal pain): เจ็บที่ ischial prominence เกิดจากการนั่งบนที่แข็งนานๆ (“Weaver’s bottom” ได้ชื่อนี้เพราะนั่งนาน) อาจเกิดจาก direct trauma ก็ได้ ตำแหน่งของ bursa นี้ อยู่ใกล้ sciatic nerve และ posterior femoral cutaneous nerve อาจทำอักเสบไปด้วยและเกิด radicular pain ได้
  • Iliopectineal bursitis (anterior hip, pelvis/groin pain): จะปวดบริเวณ anterior pelvis และ groin ผู้ป่วยจะอยู่ในท่า hip flexion + external rotation เมื่อทำ hip extension หรือกดที่ joint capsule จะเจ็บ
  • Iliopsoas bursitis (anterior hip, pelvis/groin pain): จะปวดที่ middle third ของ inguinal ligament ตรงตำแหน่ง femoral pulse อาจทำให้สับสนกับ iliopsoas tendinitis, hernias, femoral aneurysm, adenopathy, psoas abscess

Tx: NSAIDs, rest, heat; steroid injection ถ้าแน่ใจว่าไม่มี infection; ถ้าไม่แน่ใจเรื่อง infection ให้รักษาทั้ง 2 อย่างโดยให้ NSAIDs + ATB ระหว่างรอผล C/S; ใน chronic case ที่กลายเป็น painful nodule อาจต้องทำ surgical excision

Hip myofascial syndromes/overuse syndromes
  • External snapping hip syndrome (coxa saltans): พบในผู้หญิงอายุน้อย กิจกรรม เช่น เต้นรำ ปีนบันได เกิดจากการอักเสบของ iliotibial band จะเกิดเสียง snap และ popping sensation เมื่อทำ hip flexion/extension (iliotibial band ไถลไปบน greater trochanter); Ix: MRI จะช่วยแยกโรคอื่นๆ (intra-articular loose body, bursitis, gluteus muscle), dynamic US
  • Fascia lata syndrome (lateral thigh pain): ปวดที่ lateral thigh คลำพบ trigger point; ในนักกีฬาจะปวดที่ anterior groin และมีจุดกดเจ็บที่ anterior iliac crest; Ix: US





Knee pain 

ดู: swelling นอก joint (prepatellar bursa, tibial tubercle, Pes anserinus (ด้าน medial ต่ำกว่า joint line)/semitendinous (ด้าน posteriomedial ต่ำ joint line เล็กน้อย)/iliotibial tract (lateral condyle ของ femur) bursa) swelling ใน joint (ballotment, fluid wave; meniscal cyst, baker’s cyst) muscle atropy/tightness
คลำ: skin, tone, suprapatellar pouch, landmark ต่างๆได้แก่ patellar tenderness & mobility (กดและดัน patellar ไป medial/lateral ท่าเหยียดเข่า), medial/lateral retinaculum/condyle, MCL/LCL, joint line, popliteus tendon, bicep femoris, tibia & fibular ตลอดความยาว
ขยับ-วัด
Special test
  • Meniscal tear: McMurray งอเข่าสุด ทำ internal/external rotate แล้วเหยียดเข่า 90°; Steinmann’s test งอเข่า 90° ทำ internal/external rotate แล้วปวด; Apley’s test นอนคว่ำ กดส้นเท้า (grind test)และดึงส้นเท้า เข่ายันต้นขา (distraction test) ร่วมด้วย ถ้าเจ็บตอนดึงแสดงว่าฉีกขาดของเอ็น เยื่อหุ้มข้อ
  • Ligament testing: ถ้ามี gross effusion ต้องเจาะออกก่อน; Grade I: swelling, Grade II: stress test พบ laxity < 1 cm, Grade III: laxity ไม่มี end point หรือ > 1 cm
    • Abduction (valgus)/ Adduction (Varus) stress test: งอเข่า 30° test MCL, POL; LCL, arcuate complex ถ้าเหยียดเข่าแล้ว laxity แสดงว่า ACL, PCL, capsule, muscle ขาดด้วย
    • Anterior/posterior drawer test: นอนหงาย งอเข่า 90°(30° ใน Lachmann test) งอสะโพก 45° ดูว่ามี drop back (tibial plateau อยู่หลัง femoral condyle) หรือไม่ (PCL tear) ถ้าดึงมาข้างหน้า > 3 mm (ACL tear) หรือดันไปข้างหลังแล้ว soft end point (PCL tear)


Specific bursal syndrome
  • Pes anserine bursitis (anterior medial knee pain): พบในผู้หญิงอ้วนที่มี OA knee, นักวิ่ง, หรือ overuse syndrome อื่นๆ จะปวดที่ anterior medial ต่ำกว่า joint line และมี focal swelling ที่ตำแหน่ง bursa กดเจ็บ
  • Prepatellar bursitis (housemaid’s knee, nun’s knee, carpet-layer’s knee) เกิดการอักเสบจากการคุกเข่าบนพื้นแข็ง มักปวดไม่มาก มี effusion ที่ lower pole ของ patella มักจะคลำได้ขอบเขตของ bursa เป็นตำแหน่งที่พบ septic bursitis ได้บ่อยโดยเฉพาะในเด็ก
  • Superficial infrapatellar bursa (อยู่หน้าต่อ tibial tubercle), deep infrapatellar bursa (อยู่ระหว่าง patellar tendon และ tibia): ให้สงสัย infection ถ้าบวมและเหยียดขาได้ไม่เต็มที่
  • Tibial collateral ligament bursa: สงสัยในรายที่มี medial joint line pain โดนเฉพาะถ้าไม่มีประวัติ knee instability
  • Pellegrini-Stieda disease: เกิดจากการบาดเจ็บ แล้วมี ossification ของ proximal portion ของ medial collateral ligament จะคลำได้ tender mass
  • Fibular collateral ligament: มีอาการ lateral knee pain ปวดมากขึ้นเมื่อทำ varus strain

Tx: NSAIDs, rest, heat; steroid injection ถ้าแน่ใจว่าไม่มี infection; ถ้าไม่แน่ใจเรื่อง infection ให้รักษาทั้ง 2 อย่างโดยให้ NSAIDs + ATB ระหว่างรอผล C/S; ใน chronic case ที่กลายเป็น painful nodule อาจต้องทำ surgical excision

Knee myofascial syndromes/overuse syndromes
  • Patellofemoral syndrome/Runner’s knee (anterior knee pain) พบบ่อยในผู้หญิง เพราะมี Q angle > 20o (board pelvis) เกิดจาก overuse หรือ abnormal patellar tracking (glide + rotate ใน patellar groove เพราะมี quadriceps weakness ร่วมด้วย) จะมีอาการ anterior knee pain ปกติเป็นข้างเดียว อาการค่อยเป็นค่อยไป ปวดเมื่อต้องงอเข่านานๆ (moviegoer syndrome) มักปวดในกิจวัตรประจำวัน เช่น เดิน ขึ้นบันได; อาจตรวจพบ crepitus ที่ patella-femoral joint, ทำ patellar grind test เมื่อกด patellar จาก femoral condyle ขณะที่ทำ quadriceps contraction จะมี patellar pain และมี muscle relaxation, The opposite test ให้ยก patella ขึ้นจาก knee joint ขณะที่ทำ passive knee flexion และ extension จะทำให้ปวดลดลง; Tx: PT, exercise, knee support; อาจปวดได้หลายเดือนถึง 2-3 ปี ตามหลัง trauma หรือ surgery (arthrofibrosis); การทำ arthroscopy อาจกระตุ้นให้หลั่ง calcium pyrophosphate ทำให้เกิด severe synovitis
  • Chondromalacia patellae (anterior knee pain): มักเกิดร่วมกับ patellofemoral syndrome คลำที่ undersurface ของ patella จะเจ็บ ปกติ Dx จากการทำ arthroscope
  • Medial plica syndrome (anterior medial knee pain): พบได้น้อย เกิดจาก embryologic septa ไม่หายไปในช่วง development จะคลำได้ band-like structure ขนานกับ medial border ของ patella มีอาการปวดบริเวณ medial femoral condyle ร้าวไปด้านหน้า อาจรู้สึก snapping sensation เมื่อทำ flexion/extension (plica เลื่อนไปบน femoral condyle)
  • Iliotibial band syndrome (lateral knee pain): พบในนักวิ่งระยะไกล หรือ ปั่นจักรยาน จะเจ็บเมื่อวิ่งถึงระยะทางหนึ่งๆ กดเจ็บที่ lateral epicondyles; Tx rest, ลดระยะทางการวิ่ง, stretching exercise, เปลี่ยนรองเท้า, steroid injection
  • Popliteus tendinitis (posterior lateral knee pain): พบในนักกีฬาเป็น overuse syndrome จากการใช้ quadriceps muscle เจ็บบริเวณ posterior-lateral aspect ของ knee โดยเฉพาะเมื่อวิ่ง downhill กดเจ็บตรง proximal posterior tibia หรือ lateral joint line; Webb test ทำ internal rotate leg ในท่า supine + knee flex 90o ให้ผู้ป่วยพยายามทำ external rotation จะเจ็บ; Tx: rest, quadriceps rehabilitation, ice, NSAIDs
  • Patellar tendinitis/Jumper’s knee (anterior superior knee pain): เจ็บที่ inferior pole ของ patella หรือ proximal portion ของ tendon เมื่อกระโดด, วิ่ง uphill, squatting, cutting maneuvers, ลุกจากท่านั่ง; Tx rest, NSAIDs, cryotherapy  
  • Infrapatellar fat pad syndrome (anterior inferior knee pain): เป็นร่วมกับ patellar tendinitis
  • Quadriceps tendinitis (anterior superior knee pain): พบในนักกีฬา เล่นบนพื้นแข็งและเพิ่มความถี่ในการซ้อม อักเสบตรง insertion ตำแหน่ง proximal pole ของ patella
  • Semimembranosus tendinitis (posteromedial knee pain): ปวดตำแหน่ง distal ต่อ joint line ในคนอายุน้อยเกิดจาก overuse ในคนอายุมากเกิดจาก degenerative change ของ knee
  • Snapping knee syndrome (knee pain): เกิดจาก iliotibial band ผ่านบน lateral femoral condyle หรือเกิดจาก semitendinous muscle ผ่านบน medial condyle ในช่วงเริ่ม knee flexion และช่วงสิ้นสุดของ knee extension จะมี snapping sensation/sound อาจมีอาการปวดร่วมด้วย; สาเหตุอื่นๆ เช่น popliteal tendon ขัดกับ incisura poplitea extensoria บน lateral femoral condyle; intra-articular ganglion cyst, intra-articular loose bodies, degenerative joint disease


Popliteal (baker) cyst (posteroinferior knee pain)
  • ในผู้ใหญ่ cyst มักติดต่อกับ joint และมักจะมี intra-articular pathology; giant synovial cyst พบในผู้ป่วย RA
  • Ix: US วินิจฉัยแยกจาก popliteal venous thrombosis, aneurysm, tumors, fibrosacroma, lipoma


Pigmented villonodular synovitis (giant cell tumor of the tendon sheath)
  • เจาะ synovial fluid จะมีสีแดงหรือน้ำตาล
  • Ix: พบ cyst และ erosions ใน articular surface ทั้ง 2 ข้าง โดยที่ joint space และ bone density ปกติ


Generalized arthropathy หรือ tendinopathy related to medications
  • ได้แก่ fluoroquinolone, corticosteroids, OCP, recreational drugs (marijuana, cocaine)


Bone/articular derangement (diffuse/varies joint pain) **ดูเรื่อง arthritis
  • Osteonecrosis (avascular necrosis, aseptic necrosis, ischemic necrosis): อาจไม่ทราบสาเหตุ หรือ สัมพันธ์กับ systemic conditions หรือ trauma (major, repetitive injury) ใน femoral head อาจมีอาการปวดบริเวณใดก็ได้ใน joint region (hip, buttock, thigh, knee); Ix: plain film (mottled densities, lucencies), CT/MRI; Tx: joint replacement
  • Osteomyelitis: มีอาการปวด บวม แดง ร้อน; Ix plain film ระยะแรกจะปกติ ต่อมาจะเห็น bone demineralization, periosteal elevation, lytic lesions; MRI, H/C; Tx: piperacillin-tazobactam + vancomycin
  • Osteochondritis dissecens (knee pain): มักพบในวัยรุ่น มีส่วนของ cartilage ของ joint surface แยกออกมาจาก bone มักเป็นที่ lateral portion ของ medial femoral condyle; Ix plain film, MRI
  • Synovial osteochondromatosis (Hip, knee pain): มี nodular synovial membrane proliferation + calcified ในที่สุดจะหลุดออกมาใน joint space, bursa, tendon sheath ทำให้เกิด secondary OA มักพบในผู้ชายอายุ 20-50 ปี ปวดข้อ ข้อบวมเรื้อรัง ขยับข้อได้ไม่สุด ข้อติด มักพบในข้อใหญ่ๆ; Ix plain film; Tx surgical excision
  • Transient osteoporosis of the hip (hip pain): พบในผู้ชายวัยกลางคน หญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่สาม มีอาการปวดข้อสะโพกเฉียบพลัน plain film พบ osteoporosis ตัวโรคจะหายเองภายใน 6-12 เดือน
  • Peget’s disease (osteitis deformans): เป็น familial มี deformed bone overactive breakdown และ reformation; Ix: ALP เพิ่ม, plain film มี joint space narrowing; Tx bisphosphonate
  • Osteitis pubis (midline pelvis, groin pain with radiation to hip): สงสัยในนักกีฬาที่ปวด pubis (overuse adductors, gracilis muscle) อาจเกิดตามหลัง pregnancy, bladder/prostate surgery จะมีอาการค่อยๆปวดจนกระทั่งปวดรุนแรงเมื่อขยับขา จะเดินแบบ “duck waddling gait” อาการจะหายสนิทใช้เวลาหลายเดือน; Ix: plain film พบ symmetric bone reabsorption medially, widening ของ pubic symphysis + sclerosis ตาม pubic rami; Tx rest, NSAIDs
  • Myositis ossificans หรือ heterotrophic calcification คือการที่มี calcium deposit ภายใน hematoma ตามหลัง muscle injury จะเกิด palpable painful mass ภายใน 2 สัปดาห์ อาจอยู่ได้นานถึง 1 ปี



Ref: Tintinalli ed8th