วันพฤหัสบดีที่ 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2561

Basic airway management: Noninvasive airway


Basic airway management: Noninvasive airway

Oropharyngeal, Nasopharyngeal artificial airways

ข้อบ่งชี้
  • Oropharyngeal airway (OPA) ใช้เพื่อ maintained airway หลังการทำ manual maneuvers ในคนที่ไม่รู้สึกตัว มักใช้ร่วมกับ BVM
  • Nasopharyngeal airway (NPA) ใช้เพื่อ maintained airway เช่นเดียวกับ OPA แต่ใช้ในคนที่ยังพอรู้สึกตัว หรือ ใช้ในกรณี trismus ที่อ้าปากไม่ได้
  • อื่นๆ เช่น OPA ใช้เพื่อป้องกันการกัดฟัน; NPA ใช้เพื่อขยายช่องจมูก 20-30 นาที ก่อนใส่ nasotracheal intubation
ข้อห้าม
  • ไม่ใช้ OPA ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้นให้อาเจียนและเกิด laryngospasm ได้
  • ไม่ใส่ NPA ในรายที่มี bleeding precaution, หรือมี significant facial หรือ basilar skull fractures

วิธีการ
  • Oropharyngeal airway เลือกขนาดของ OPA โดยวางเทียบความยาวตั้งแต่มุมปากถึง angle of mandible ปกติในผู้ชายขนาด 9, 10 cm และในผู้หญิงขนาด 8 cm ในผู้ใหญ่จะใส่โดยหันด้านปลายขึ้นไปทางศีรษะ เมื่อใส่เลยครึ่งหนึ่งของส่วนโค้งให้บิดกลับ 180o แล้วดันเข้าไปจนสุด แต่ในเด็กซึ่งมีเนื้อเยื่อบอบบาง ควรใช้ไม้กดลิ้นกดลิ้นแล้วค่อยใส่ OPA ไปตามแนวโค้งของปาก
  • Nasopharyngeal airways เลือกขนาดของ NPA โดยวัดจากจมูกถึง tragus หรือในผู้ชายเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 mmและในผู้หญิงประมาณ 6 mm เลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่ใส่ได้ การประมาณขนาดโดยเทียบกับขนาดนิ้วก้อยพบว่าไม่ค่อยน่าเชื่อถือเท่าไหร่ ให้เลือกใส่ในจมูกข้างที่โล่งกว่า และ lubricate ด้วย xylocaine jelly โดยใส่ขนานกับ floor of nose และหันด้านเอียงเข้าหา nasal septum ใส่จนสุด


ภาวะแทรกซ้อน
  • OPA: vomiting (ในคนที่ยังมี gag reflex), airway obstruction (ดันลิ้นไปชนกับหลังคอ)
  • NPA: epistaxis, deterioration (ต้อง closed monitoring)




Oxygen therapy

ข้อบ่งชี้
  • Cardiac หรือ respiratory arrest
  • Arterial hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg)
  • Shock (tissue hypoxia)
  • CO poisoning
  • Preoxygenation ใน RSI

ข้อห้าม
  • ไม่มีข้อห้าม แต่ให้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วย hypoxia ที่มี PaCO2 > 40 mmHg

อุปกรณ์
  • High-flow delivery systems ซึ่งจะให้ FiO2 ได้ค่อนข้างคงที่ ได้แก่ Venturi mask ซึ่งปริมาณ FiO2 ขึ้นกับขนาดของ O2 inflow ซึ่งจะแยกตามสี ซึ่งจะมีระบุ O2 flow speed และ FiO2 ที่ได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมี inspiratory flow ที่มากกว่า total gas flow ก็จะมีการดึงเอาอากาศจากรอบ mask เข้ามาทำให้ FiO2 ได้น้อยกว่าที่ระบุไว้

Venturi mask
  • Low-flow delivery systems จะมี gas flow น้อยกว่า inspiratory flow ปริมาณ FiO2 จะเปลี่ยนแปลงไปตาม RR และ TV  ได้แก่ nasal cannula, simple mask, partial rebreathing mask, non-rebreathing mask
    • Nasal cannula oxygen ผ่านมาตามสาย ใช้โพรงจมูกเป็น reservoir ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการ O2 ไม่มาก ถ้ายิ่งเปิด flow O2 มากจะทำให้โพรงจมูกแห้งและผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ปกติจะเปิด O2 2-5 L/min
    • Non-rebreathing face mask O2 100% จะผ่านมาตามสายไปเก็บอยู่ใน reservoir bag โดยมี one way valve ให้ O2 เข้ามาสู่ mask และมี valve ที่ mask ป้องกันอากาศภายนอกเข้ามาผสม ถ้าเปิด flow O2 มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (> 10-25 LPM) และใส่แน่นติดกับใบหน้าป้องกันอากาศภายนอก จะสามารถให้ O2 ได้ถึง 80%

วิธีการ
  • เลือกอุปกรณ์ที่เหมาะสม ได้แก่ high-flow systems ในรายที่ต้องการ FiO2 คงที่ (เช่น COPD with chronic respiratory acidosis) หรือ low-flow systems ในรายที่ต้องการ O2 supplement แต่ไม่ต้องการความแม่นยำของ FiO2 มาก
  • หลังให้ O2 ต้องมี SpO2 monitoring ปรับ FiO2 ให้ได้ SaO2 ตามเป้าหมาย (90-95%, 90% ใน COPD) และติดตาม ventilation (capnography หรือตรวจ blood gas เป็นระยะ) ในรายที่เสี่ยงต่อ respiratory acidosis
  • Preoxygenation ใน RSI: ให้ยกศีรษะสูง 20-30o และให้ FiO2 ที่มากที่สุด x 3-5 นาที (O2 mask with bag 15 L/min) หรือให้ BVM with tight seal (active bagging หรือหายใจเองถ้ามี inspiring pressure มากพอที่เปิด one-way valve ได้) 8 vital capacity ถ้า O2 sat ยัง < 95% พิจารณาให้ NIPPV ก่อน (มักได้ผลในคนอ้วน)
  • Heated and humidified high-flow nasal cannula (HHFNC) ใช้ใน severe acute respiratory failure (PaO2:FiO2 ratio < 300 mmHg), ก่อนและระหว่างการ intubation, เพื่อรักษาหรือป้องกัน postoperative respiratory failure, ใช้ระหว่าง weaning trials และ bronchoscopy โดยตั้ง flow rate 20-35 L/min [5-60 L/min] แล้วเพิ่มทีละ 5-10 L/min ปรับตาม RR, labored breathing, และ oxygenation โดยพิจารณาเพิ่ม flow ก่อน พยายามให้ FiO2 < 60% และพิจารณาเปลี่ยนกลับมาเป็น conventional low-flow nasal cannula ถ้า setting ของ HFNC flow rate <  20 L/min และ FiO2 < 50%

ภาวะแทรกซ้อน
  • Progressive respiratory acidosis ใน COPD เกิดจาก loss of hypoxic drive, V/Q mismatch, decreased Hb affinity ต่อ CO2 (Haldane effect) ป้องกันโดยให้ O2 เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ ให้ในขนาดน้อยที่สุด และคอยติดตาม ventilation
  • O2 toxicity จะมีผลต่อ brain, lung (ARDS), retinopathy (premature neonates) มีสูตรจำระยะเวลาการเกิด คือ FiO2 1.0 = 2-3 ชั่วโมง, FiO2 0.8 = 2-3 วัน, FiO2 0.6 = 2-3 สัปดาห์
  • Absorptive atelectasis พบได้ใน airway obstruction เกิดจากการให้ high FiO2 ทำให้ N2 ใน alveoli ถูกแทนที่ด้วย O2 และ O2 ถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดเร็วกว่า O2 ที่ flow ลงมาที่ alveoli




Bag-mask ventilation

ข้อบ่งชี้
  • Apnea
  • Rescue ventilation หลังจาก failed intubation

ข้อห้าม
  • ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถใช้ face mask ได้ เช่น deformed facial trauma, thick beards (ควรใช้ LMA แทน)

อุปกรณ์
  • Bag-Valve mask มี reservoir และมี valve เพื่อให้ได้ 100% O2 ต้องเปิด flow O2 มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (15 L/min) และ mask ต้องแน่นติดกับใบหน้า
  • Bag-Valve มี 3 ขนาดได้แก่ adult-sized ขนาด bag 1600 mL; child 500 mL; infant 240 mL โดยของเด็กจะมี pop-off valve 40 cmH2O; แนะนำ reservoir ขนาด 2500 mL
  • Mask ที่ใช้บ่อยที่สุดจะเป็น transparent disposable plastic mask with high-volume, low-pressure cuff

วิธีการ
  • Hold mask โดยเริ่มจากวางขอบล่างของ mask ให้อยู่ในร่องระหว่างริมผีปากล่างและคาง แล้วจึงค่อยวาง mask มาที่สันจมูก กดนิ้วโป้งและนิ้วชี้ลงบน mask ตรงๆให้แรงพอเพื่อไม่ให้ลมรั่ว ระวังไม่ดัน mandible ลงด้านล่าง และอาจต้องขยับซ้ายขวาเล็กน้อยเพื่อให้ mask แนบกับใบหน้าได้สนิท
  • Open airway ใช้นิ้วกลางและนิ้วนางจับที่ของกระดูก mandible ต้านแรงกับ mask ที่กดลงบนในหน้า ให้ยก mandible ขึ้นเล็กน้อยมาแนบกับ mask และนิ้วก้อยจับที่ angle of mandible ยก mandible เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ต้องระวังไม่กดนิ้วลงบนเนื้อใต้คาง
  • บีบ bag ถ้าไม่หายใจให้บีบ rate 10-15/min และ tidal volume 5-6 mL/kg หรือ 500 mL ในผู้ใหญ่ ให้ inspiratory time 1-1.5 วินาที ถ้าผู้ป่วยยังหายใจต้องบีบในจังหวะเดียวกับที่ผู้ป่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วก็ปรับอัตราการบีบอาจจะเป็น 1 ครั้งต่อการหายใจ 3-4 ครั้งของผู้ป่วย และกลุ่มที่มี autoPEEP เช่น COPD, asthma ต้องให้เวลาหายใจออกให้เพียงพอ

EC technique
การบีบ BVM  2 คนทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีไม่มีความแตกต่างกัน ซึ่งดีกว่าการบีบ BVM คนเดียว
2 person technique: EC technique
2 person technique: alternative method
Aggressive jaw thrust
  • ประเมินการบีบ BVM:
    • Look: หน้าอกขยายตัว สีผิวแดงขึ้น O2 sat ดีขึ้น
    • Listen: ไม่มีเสียงลมรั่ว
    • Feel: บีบไม่ยาก แสดงว่าไม่มี obstruction
  • วิธีแก้ไขถ้า BVM แล้ว O2 sat < 90%
    • จัดท่าศีรษะใหม่ head tilt/chin lift
    • Jaw thrust มากขึ้น
    • ใส่ OPA หรือ NPA
    • ใช้ two person technique
    • หยุดกด cricoid (ถ้ากดอยู่)
    • เปลี่ยนขนาดของ mask ถ้ายัง hold ได้ไม่ดี
    • คิดถึง foreign body ในทางเดินหายใจ
    • ใส่ ETT หรือ extraglottic device แทน

 ภาวะแทรกซ้อน
  • Failed ventilation พบใน difficult mask ventilation ตัวย่อ "MOANS" (แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง) ได้แก่ Mask seal, Obesity/obstruction, Age > 55, No teeth, Stiff lung (asthma, COPD, pulmonary edema); ในคนไม่หายใจเอง แต่ยังพอตื่นอยู่ การให้ paralytic agents จะทำให้ ventilate ง่ายขึ้น
  • Gastric insufflation เกิดจากการ ventilate ยาก ทำให้ต้องใช้ peak airway pressure เพิ่มขึ้น หรือจากการเปิด airway ได้ไม่ดีทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะ ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนและสำลักได้ และกระเพาะที่โป่งพองยังไปเบียดกระบังลม




Cricoid pressure: Sellick’s maneuver
  • ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำเพราะแม้ว่าอาจจะช่วยป้องกันความเสี่ยงของ gastric insufflation แต่ทำให้เสี่ยงต่อ difficult ventilation, difficult extraglottic device และ difficult intubation ซึ่งผู้เชี่ยวชาญบางท่านเชื่อว่าเกิดจากเทคนิคที่ไม่ถูกต้อง
  • วิธีการ: ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางจับที่ด้านข้างของ cricoid cartilage แต่ละด้าน นิ้วชี้วางตรงกลาง กดไปด้านหลังด้วยแรง 30 N (3 kg) หรือประมาณแรงที่กดสันจมูกแล้วจะรู้สึกเจ็บ

Sellick's maneuver





Extraglottic airway device
  • แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ LMAs และ retroglottic device

LMAs
  • มีผลิตมาหลายรุ่น เช่น  LMA® ClassicTM, LMA® FastrachTM, LMA® SupremeTM, LMA® ProtectorTM, Cookgas air-Q, Ambu Aura-I, i-gel 

ข้อบ่งชี้
  • ใช้แทน BVM ใน difficult ventilation หรือใช้แทน intubation ใน difficult airways
  • เป็น rescue device ในสถานการณ์ cannot-intubation/cannot-ventilation
  • ป้องกัน blood aspiration ในกรณีทีเลือดออกเหนือ glottis และช่วย blind หรือ fiberoptic intubation ได้ง่ายขึ้น
  • ช่วย ventilation และ stabilize cervical spine (counteract กับ anterior neck pressure) ในระหว่างทำ urgent cricothyrotomy หรือ percutaneous needle insertion

ข้อห้าม
  • ใส่ในคนที่ยังรู้สึกตัว เพราะจะทำให้ไอ สำลักและอาเจียนได้
  • ระวังใน unstable cervical spine injury ให้ทำ in-line immobilization ร่วมด้วย

วิธีการ




ภาวะแทรกซ้อน
  • Aspiration


Retroglottic airway devices
  • ได้แก่ King LT, Combitube, EasyTube; แต่ไม่พบในรายการ product ของบริษัทที่ผลิตแล้ว


Ref: Robert Clinical Procedure