วันจันทร์ที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2560

Alteration of consciousness

ดูเรื่อง delirium, dementia ในเรื่อง mental health in elderly; ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment

COMA

การประเมิน clinical score สามารถใช้ GCS หรือ FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score ซึ่งสามารถให้คะแนนได้แม้ว่าในผู้ป่วยที่ intubation


Cause แบ่งสาเหตุออกเป็น
  • Toxic-metabolic coma: ทำให้เกิด diffuse CNS dysfunction จะตรวจไม่พบ focal neurological deficit คือ มี symmetry spontaneous movement หรือ reflex posturing, symmetry muscle stretch reflexes, pupil reactive, symmetry EOM; **การไม่มี EOM จะใช้แยกไม่ได้ว่าเป็น toxic-metabolic หรือ structural coma
    • Lung: hypoxia, hypercapnia
    • Liver: hepatic encephalopathy
    • Heart: hypertensive encephalopathy
    • ไต: uremia, renal failure
    • Toxic/metabolic: toxin, drug (neuroleptic malignant syndrome), hypo-/hyperglycemia, hypo-/hypernatremia, hypercalcemia, Wernicke’s  encephalopathy
    • Environment: hypo-/hyperthermia
    • Sepsis
  • Structural coma: stroke, seizure, infection; แยกตามตำแหน่งของ brain lesions ได้ดังนี้
Supretentorium
Infratentorium
Diffuse cerebral
  • Rostrocaudal progression
  • Lateralization (movement, tone, reflex)
  • +/- dilated, nonreactive pupil
  • Abrupt coma, abnormal extensor posturing
  • loss of pupillary reflexes (pinpoint-pons; normal size-midbrain), loss of EOM
  • Underlying disease
  • Fever, dyspnea, tremor
  • No lateralization, normal pupil, +/- normal EOM

  • Pseudocoma หรือ psychogenic coma: สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย ดู pupil response, EOM, muscle tone, reflex; อาจมี avoidance gaze, หรือตรวจ caloric vestibular testing; ดูเรื่อง conversion disorder


Diagnosis: ดูจาก
  • Vital signs: temperature, BP, O2 saturation, POCT glucose
  • Signs ของ trauma, toxidrome
  • Neurological examination: asymmetry finding ของ CN เช่น pupil, corneal reflexes, oculovestibular reflexes; asymmetric muscle tone หรือ reflexes
  • Metabolic profiles
  • CT brain ในรายที่มี focal neurological deficit หรือ GCS < 8
  • LP ในรายที่ CT ปกติ แต่สงสัย SAH หรือ CNS infection
  • MRI หรือ cerebral angiography หา basilar artery thrombosis จะสงสัยใน comatose patient ที่ head CT ปกติ (อาจเห็นแค่ hyperdense basilar artery)
  • EEG ในรายที่มี seizure แต่ผู้ป่วยไม่ตื่นภายใน 30 นาที ให้ consult neurologist


Treatment
  • Antidote (coma cocktail): POCT glucose (IV glucose), thiamine (ก่อนให้ glucose ใน alcoholic abuse หรือ malnutrition), naloxone
  • IICP: head elevated 30o at midline, mannitol 0.5-1.0 gm/kg IV, dexamethasone 10 mg IV (ถ้า edema จาก brain tumor), hyperventilation (แต่หลีกเลี่ยงให้ PaCO2 < 35 mmHg) ใน 24 ชั่วโมงแรก, ในรายที่ต้าน ventilator ให้ sedative และ paralytic agents



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น