วันอาทิตย์ที่ 17 ธันวาคม พ.ศ. 2560

โรคหืด (Asthma)

Asthma
การวินิจฉัย
  1. มีประวัติอาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจมีเสียงหวีด (wheeze) หอบเหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก เปลี่ยนแปลงเป็นๆหายๆ มากบ้างน้อยบ้าง
    • อาการมักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด
    • อาการมักโดนกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ การหัวเราะ การออกกำลังกาย หรือ อากาศเย็น
    • อาการมักเกิดร่วมกับหรือแย่ลงจากการติดเชื้อไวรัส
  2. ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของ expiratory airflow limitation
    • ขณะที่ FEV1 ต่ำ ตรวจพบ FEV1/FVC ratio ลดลง (ปกติ FEV1/FVC ratio > 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่และ > 0.9 ในเด็ก)
    • มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV1 เพิ่ม > 12 % หรือ 200 mL หลังได้รับยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility) หรือหลังการรักษาด้วย anti-inflammatory treatment นาน 4 สัปดาห์
    • มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV1 ในแต่ละวันเฉลี่ย > 10 % (> 13% ในเด็ก)

**ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย asthma ก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย controller เพราะการวินิจฉัยจะทำได้ยากขึ้นหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว


การประเมินผู้ป่วย asthma

1. ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา


2. ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
  •         Asthma ที่ควบคุมอาการไม่ได้
  •         มี severe exacerbation > 1 ครั้ง/12 เดือน
  •         เคยต้อง intubation หรือ intensive care จาก asthma
  •         ไม่ได้ใช้ ICS รวมถึงการใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือการใช้ไม่ถูกวิธี
  •         ใช้ SABA บ่อย (> 1x200-dose canister/mouth)
  •         Low FEV1 โดยเฉพาะ < 60% predicted
  •         มี major psychological หรือ socioeconomic problems
  •         Smoking, allergen exposure
  •         มี comorbidity ได้แก่ obesity, rhinosinusitis, confirmed food allergy
  •         Sputum หรือ blood eosinophilia; elevated FENO ใน allergic adults
  •         Pregnancy

3. ประเมิน lung function ก่อนเริ่มการรักษา ที่ 3-6 เดือน และเป็นระยะๆ (อย่างน้อยทุก 1-2 ปี)
4. ประเมินประเด็นในการรักษาอื่นๆ เช่น ระดับขั้นของการรักษา (ดูด้านล่าง) ผลข้างเคียง วิธีการใช้ถูกต้องหรือไม่ ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ ทบทวน asthma action plan สอบถามทัศนคติและเป้าหมายการรักษา
5. ประเมินโรคร่วมอื่นๆ เช่น rhinitis, rhinosinusitis, GERD, OSA, depression, anxiety


การรักษาเบื้องต้น
  • แนะนำให้หยุดหรือหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
  • ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แนะนำวิธีการจัดการ exercise-induced bronchoconstriction
  • ถามประวัติการทำงาน (occupational asthma) ในรายที่เป็น adult-onset asthma
  • ก่อนให้ NSAIDs หรือ aspirin ให้ถามประวัติ asthma ก่อนเสมอ
  • โรคร่วมอื่นๆ เช่น obesity แนะนำให้ลดน้ำหนัก; รักษา chronic rhinosinusitis หรือ GERD แต่ไม่ช่วยในการควบคุมอาการของ asthma
  • **การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ สปอร์เชื้อรา เกสรหญ้า) พบว่ายังไม่มีวิธีที่ได้ผล และสิ่งกระตุ้นอื่นๆ (การออกกำลังกาย การหัวเราะ) ไม่แนะนำให้หลีกเลี่ยง

การรักษาด้วยยามี 5 ขั้นดังนี้
ขั้นที่ 1:
  • As-needed SABA ในคนที่มีอาการ < 2 ครั้ง/เดือน มีอาการหอบเวลากลางคืน < 1 ครั้ง/เดือน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
  • แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน ให้ใช้ regular low-dose ICS
ขั้นที่ 2:
  • Regular low-dose ICS + as-needed SABA
  • หรือ LTRA + as-needed SABA (ประสิทธิภาพด้อยกว่า อาจใช้ในคนที่มี allergic rhinitis ร่วมด้วย)
  • หรือ ICS/LABA + as-needed SABA (แพงกว่า เพิ่ม lung function แต่ไม่ลด exacerbation)
ขั้นที่ 3:
  • Low-dose ICS/LABA + as-needed SABA
  • หรือ Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy (โดยเฉพาะ ถ้าในปีที่ผ่านมามี exacerbation > 1 ครั้ง)
  • หรือ (medium dose ICS หรือ [low-dose ICS + LTRA] หรือ [low-dose ICS + slow-release theophylline]) + as-needed SABA
  • ในรายที่มี rhinitis และ allergic ต่อ hose dust mite และยังมี exacerbation หลังใช้ ICS พิจารณาให้ sublingual immunotherapy (SLIT)
ขั้นที่ 4:
  • Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy
  • หรือ medium dose ICS/LABA + as-needed SABA
  • หรือ high dose ICS/LABA; หรือ เพิ่ม tiotropium (> 12 ปี+exacerbation), LTRA, slow-release theophylline
ขั้นที่ 5:
  • ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง เพิ่มยา เช่น tiotropium, anti-IgE (omlizumab), anti-IL5 (SC mepolizumab, IV reslizumab)
  • อาจให้ low dose OCS


***Low dose ICS ได้แก่ Beclomethasone (CFC) 200-500 mcg/d, Beclometasone (HFA) 100-200 mcg/d Budesonide 200-400 mcg/d, Fluticasone 100-250 mcg/d; Medium dose ICS ขนาดยาประมาณ low dose x 2

ตัวอย่างยา ICS (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)
  • Beclomethasone (Clenil MDI) 50,250 mcg/dose
  • Budesonide (Pulmicort turbuhaler) 100,200 mcg/dose
  • Fluticasone (Flixotide evohaler MDI) 125 mcg/dose
ตัวอย่างยา ICS + LABA (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)
  • Budesonide + Formoterol (Symbricort turbuhaler) 160/4.5, 320/9 พ่น เช้า-เย็น
  • Fluticasone + Salmeterol (Seretide evohaler MDI) 25/125, 25/250 (Seretide Accuhaler) 50/100, 50/500


การติดตามอาการและการปรับยา
  • ติดตามอาการ 1-3 เดือนหลังเริ่มการรักษา หลังจากนั้นทุก 3-12 เดือน ยกเว้นช่วงตั้งครรภ์ควรติดตามอาการทุก 4-6 สัปดาห์ และภายใน 1 สัปดาห์หลังมี exacerbation
  • การปรับยาขึ้น
    • ปรับเพิ่มยาขึ้น (หลังใช้ controller 2-3 เดือน) ถ้ายังมีอาการหรือมีการจับหืดเฉียบพลัน โดยพิจารณาปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น การใช้ยาไม่ถูกต้องหรือใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่แก้ไขได้ เช่น ควันบุหรี่ หรือมีอาการจากโรคร่วม เช่น allergic rhinitis
    • ปรับเพิ่มยาชั่วคราว (1-2 สัปดาห์) เช่น ช่วงที่มี viral infection หรือ allergen exposure
  • การปรับยาลงที่ 3 เดือนเมื่อควบคุมอาการได้โดยปรับขนาด steroid ลงทีละ 25-50% ทุก 2-3 เดือนจนถึงขนาดต่ำแล้วจึงลองหยุดยาอื่นๆทีละตัว จนกระทั่งเหลือ low-dose ICS อย่างเดียว
  • ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการแบบ persistent ให้เริ่มที่ขั้นที่ 2



Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 .. 2555, GINA 2017

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น