วันพฤหัสบดีที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2560

Trauma in adults

Trauma in adults

Prehospital care ประกอบด้วย
  • ABC + pain control:  O2 therapy, BLS (BVM), ALS (ETT, supraglottic tube placement), รักษา immediate life-threatening condition ได้แก่ UAO (cricothyroidotomy), tension pneumothorax (needle decompression), bleeding (direct pressure, tourniquet); monitor O2 saturation, capnography, IVF เพื่อ maintain BP > 90 mmHg (ถ้ามี head injury + GCS < 8 ให้ keep SBP > 110 mmHg)
  • Cardiac arrest ให้ส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด
  • ผู้ป่วยบางรายควรส่งไปที่ trauma center โดยตรง ได้แก่
    • A: airway obstruction
    • B: RR < 8 หรือ > 30; assisted ventilations, intubation
    • C: (BP < 90 mmHg หรือ HR > 120) + S&S ของ shock; uncontrolled bleeding
    • D: altered level of consciousness
    • Limb threatening/spinal cord: amputation, คลำ pulse ไม่ได้, ขยับแขนขาไม่ได้
    • Penetrating injury ที่ head, neck, chest หรือ abdomen
    • +/- special populations ได้แก่ pregnancy GA > 24 wks., geriatric, pediatric, bariatric, special needs (hemodialysis)
  • ควรนำส่งให้เร็วที่สุด โดยไม่เสียเวลาทำ non-lifesaving interventions ในที่เกิดเหตุ

Inhospital care
EMS ให้ข้อมูลก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึงรพ. ได้แก่ mechanism of injury, suspected injury, vital signs, clinical symptoms, examination finding, treatment
ER เตรียมความพร้อม ได้แก่ แบ่งหน้าที่ให้สมาชิกในทีม เตรียม resuscitation และ procedural equipment ปรึกษาแพทย์ศัลยกรรม

Quick access 
  • Standard precaution 
  • Identify yourself
  • Brief history: ชื่อ เพศ โดนอะไรมา (mechanism of injury)


Airway control with cervical spine protection: patent or not 
  • ประเมินว่ามี appropriate verbal response หรือไม่ เป็นการประเมิน airway patency 
  • Look: กระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบากหรือไม่ มี UAO หรือไม่ (FB, maxillofacial fracture)
  • Listen: มี stridor หรือเสียงแหบหรือไม่
  • Feel: คลำ trachea

Mx:
  • ถ้ามี UAO ทำ jaw thrust maneuver + in-line stabilization และใส่ oral หรือ nasal airway (ห้ามใส่ถ้าสงสัย basilar skull fracture); ถ้าอาเจียนให้ log roll และทำ pharyngeal suction
  • ถ้า apnea, respiratory distress, impending UAO (apnea, GCS < 9, severe maxillofacial injury, inhalation injury, neck hematoma, laryngeal/tracheal injury) ให้ Intubation (video laryngoscope) with RSI technique (หรือ cricothyroidotomy)
  • ผู้ป่วยที่ไม่ alert แม้ว่า plain film หรือ CT จะปกติ ให้ทำ spinal immobilization ไว้เสมอ เพราะว่าอาจมี unstable ligamentous injuries ได้


Breathing with adequate oxygenation and ventilation: compromise or not 
  • Look: expose neck & chest, ดู chest rising เท่ากันหรือไม่; RR, rhythm, O2 saturation, neck vein 
  • Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
  • Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด

Adjunct: O2 saturation, capnography, RR monitoring, Portable CXR
Mx:
  • High flow O2 (11L/min keep O2 saturation > 95%, PaO2 > 70 mmHg)
  • Tension pneumothorax: 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2nd ICS + midclavicular line หรือที่ 4th-5th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD 28-32 Fr
  • Open pneumothorax: 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
  • Flail chest: ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO2 < 80 (O2 sat < 95%) with O2 support
  • Massive hemothorax: ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้ blood transfusion


Circulation with hemorrhage control: shock or not 
  • Shock or not: ประเมิน tissue perfusionซึม สับสน มือเท้าเย็น pulse เบาเร็ว
    • CNS: mental status
    • Skin: color, temperature, capillary refill (> 3 sec at head/chest in child)
    • CVS: BP, pulse (Infant > 160, Preschool > 140, school > 100), PP (โดยเฉพาะในคนอายุน้อย)
  • Bleeding:  หา external bleeding, PV, PR

Adjunct: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ข้อห้ามได้แก่ blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis, high-riding prostate), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M
Mx:

Stop bleeding ได้แก่
  • External hemorrhage: direct compression, compression bandage, hemostatic dressing (QuikClot Combat Gauze), windlass tourniquet (C-A-T®, SOF TT®, EMT®) ใช้รัดเหนือแผล 2-3 นิ้ว จนคลำ distal pulse ไม่ได้
  • Internal hemorrhage
    • Chest: ICD
    • Abdomen: consult Sx
    • Pelvis: pelvic binder
    • Long bone fracture: reduce, splint
    • Posterior scalp laceration: whipstitch closure
    • Maxillofacial trauma with swallowed blood: anterior/posterior nasal packing
    • Blood left at the scene

แยกว่าเป็น Hemorrhagic หรือ Non-hemorrhagic shock โดยคิดถึง Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ
Estimate blood loss (PR แต่ละราย compensate ได้แตกต่างกัน อาจมีผลจากยา เช่น β-blocker )
  • Class I (< 750 mL หรือ < 15%): PR < 100, BP ปกติ, PP กว้าง/ปกติ
  • Class II (750-1,500 mL หรือ 15-30%): PR 100-120, BP ปกติ, PP แคบ
  • Class III (1,500-2,000 mL หรือ 30-40%): PR 120-140, BP ลดลง
  • Class IV (> 2,000 mL หรือ > 40%): PR > 140, BP ลดลง
  • Vascular access: IV # no.16-18 x 2 เส้น, blood samples, IV NSS/RLS (39oC); central venous catheter ถ้าเปิด upper extremities peripheral vein ไม่ได้ หรือทำเป็น IO
  • Administer initial volume: crystalloid 2 L (20 ml/kg) IV ถ้าไม่ตอบสนองดีให้ type O blood
  • Blood replacement: แนะนำให้ blood component ตั้งแต่ช่วงต้น (ตาม protocol massive transfusion ให้ PRC + FFP + platelet ในสัดส่วน 1:1:1); รักษาภาวะ hypothermia และ acidosis ร่วมด้วย (เพราะทำให้เกิด coagulopathy)
  • Tranexamic acid ให้ภายใน 3 ชั่วโมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
  • Assess for response
    • Responder: bleeding < 20%
    • Transient responder: bleeding 20-40%
    • Non-responder: >40%, DDx: Persistent blood loss, Unrecognized fluid loss, Non-hemorrhagic shock
  • Non-hemorrhagic shock: Tension pneumothorax, Cardiac tamponade, Neurogenic shock
    • Cardiac tamponade: monitor ECG, pericardiocentesis
    • Massive hemothorax
    • Pregnancy: left lateral decubitus

Specific injury
  • Severe head injury ในรายที่สงสัย intracranial injuries ที่น่าจะต้องทำ surgery ให้รีบไปทำ CT brain โดยทำเฉพาะหัตถการที่จำเป็นขณะนั้นก่อน เช่น ใส่ ETT, CXR หรือ US เพื่อ confirm ตำแหน่ง ETT
  • Penetrating abdominal trauma ที่มี hypotension ต้องรีบไปทำ exploratory laparotomy ให้ส่งไป OR ทันที จะใส่ NG, Foley’s catheter หรือ IV access ที่ ER ก็ต่อเมื่อไม่ทำให้การผ่าตัดล่าช้าลง
  • Traumatic cardiac arrest ที่เกิดจาก penetrating chest trauma ที่มี signs of life (breathing, pulse, cardiac electrical activity) ระหว่าง transport หรือที่ ER ให้ทำ ED thoracotomy

Disability 
  • GCS/AVPU, pupil size/reactivity, lateralizing sign
  • GCS < 8 in adult หรือ unresponsive in child ให้ on ETT

Mx: POCT-glucose, ป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ดูเรื่อง head trauma


Exposure/Environmental 
  • Assess temperature, keep normothermia (ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ hypo/hyperthermia สามารถตั้งอุณหภูมิห้องประมาณ 26-27oC)
  • Undress, log roll ถ้ามี spinal board ให้เอาออกและถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน พร้อมกับมีคนคอยประคองให้อยู่ใน neutral alignment; คลำ spinous process ดูว่ามีจุด tender หรือ deformity หรือไม่
  • ***การ log roll นั้นอาจจะไม่มีประโยชน์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถ้าต้องไปทำ CT อยู่แล้ว) และยังอาจเกิดอันตรายในคนที่อาจจะมี spine หรือ pelvic injuries 
  • Rectal exam ขณะ log roll นั้นไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์มากกว่าการตรวจร่างกายปกติ (GI bleeding, urethral disruption, spinal cord injury)
  • ตรวจ perineum


Continue post-resuscitation monitoring & re-evaluation
  • Assess for adequate analgesia and comfort
  • Tetanus prophylaxis


Secondary survey: complete, head-to-toe physical examination + AMPLE history สามารถทำพร้อมกับ primary survey ได้เลย ถ้าไม่รบกวนการทำ primary survey

ซักประวัติ:
  1. AMPLE (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event & Environment), Preinjury status
  2. Mechanism/detail of injury:
    • Blunt: รถชน: ก่อนชนอยู่ที่ใด (คนขับ ผู้โดยสาร), หลังชนอยู่ที่ใด (กระเด็นไกล?), รถบุบด้านไหน ภายในบุบหรือไม่ ใส่เข็มขัดนิรภัย 3 จุด? Airbag ทำงาน? ; ตกจากที่สูง: สูงเท่าใด? เอาส่วนใดลงพื้น; โดนชน: โดนอะไรชน ที่ใด; โดนระเบิด: แรงแค่ไหน อยู่ไกลแค่ไหน (primary blast -> blast wave; secondary blast -> วัตถุลอยมาโดน กระเด็นโดนวัตถุอื่น)
    • Penetration: โดนส่วนใด โดยอะไร (velocity) ไกลแค่ไหน
    • Burn: มี inhalation ด้วย? Open หรือ close space
    • Hazard environment: chemical, toxin, radiation
    • Environment: อุณหภูมิแวดล้อม toxic agent เศษแก้ว bacteria contamination
    • Prehospital: position ของผู้ป่วย เลือดออกมาก? กระดูกหักผิดรูป แผลเปิด กระดูกโผล่ ข้อหลุด ชา-แขน-ขาอ่อนแรง ใช้เวลานำส่งเท่าใด
  • Head, face, eye, ear, nose, teeth, jaw, neck, chest, abdomen, flank, back, pelvis, perineum, urethra, scrotum, rectal exam (ถ้ามี pelvic, spinal injury), PV (ถ้ามี vaginal bleeding), peripheral pulse, extremities, neurological exam
  • Ix: Hb level, G/M, urine dipstick for blood, ethanol level; UPT; POCT-glucose (altered mental status, DM); ECG + troponin I (อายุ > 55 ปี)
  • Imaging: CXR, pelvis, c-spine; EFAST; entire spine imaging (ใน multisystem trauma หรือไม่รู้สึกตัวดี) โดยทำ CT c-spine ร่วมกับ head CT และทำ reconstructed imaging (thoracic + lumbar) ถ้าต้องทำ chest + abdominal CT
  • Admit เพื่อสังเกตอาการ (blunt abdominal injuries, closed head trauma, chest injury (delayed pneumothorax, pulmonary contusion)


Tertiary survey ทำภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วย multisystem trauma เพื่อลดโอกาส missed injury (มักจะ missed ใน orthopedic extremity injury)

Ref: Tintinalli ed8th

1 ความคิดเห็น:

  1. Damage control resuscitation ใน case trauma ที่สงสัย massive hemorrhage (> 150 ml/min หรือ unstable) (ถ้าใช้ permissive strategy จะมีเป้าหมายให้ SBP อยู่ระหว่าง 80-100 mmHg)
    แนะนำให้ transnexamic acid 1 g IV > 10 min
    เมื่อพิจารณาให้ blood transfusion ให้ PRC: FFP: platelet ในอัตราส่วน 4:4:1 หลังจากให้ PRC ทุก 4 unit ให้ตรวจเลือดซ้ำ
    keep
    Hb > 8
    Platelet 75,000/L
    PT ratio < 1.5
    aPTT ratio < 1.5
    fibrinogen > 1.5 g/L
    ionized Ca 1 mmol/L
    pH > 7.35

    ตอบลบ