วันเสาร์ที่ 9 เมษายน พ.ศ. 2559

Acute exacerbation of COPD

Acute exacerbation of COPD

COPD ประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และ very severe (FEV1 < 30%)

Acute exacerbation ของ COPD คือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น

COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะ expiratory airflow limitation และ V/Q mismatch ซึ่งการให้ O2 จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)  
  • ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
  • ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilation โรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน

DDx โดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia

Ix:
  • CXR ดู pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema
  • ECG ดู AMI, cor pulmonale, dysrhythmias
  • อื่นๆขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ได้แก่ CBC (ดู polycythemia (Hct > 55%), anemia, leukocytosis), electrolyte, BNP, D-dimer, CTA pulmonary

Tx:
  • O2 supplement เพื่อให้ O2 sat > 90% หรือ PaO2 > 60 mmHg อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO2 + VBG ถ้า O2 sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
  • ECG monitoring โดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
  • Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min (การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)  
  • Corticosteroids แนะนำให้  prednisolone < 40-60 mg/d นาน 10-14 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
  • ATB ถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 3-14 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
  • Methylxanthines (theophylline PO หรือ aminophylline IV) เป็นตัวเลือกหลังๆกรณีที่รักษาด้วย short-acting bronchodilators และ steroids ไม่ได้ผล
  • Noninvasive Ventilation ถ้ามี respiratory acidosis (pH < 7.36 หรือ PaCO2 > 50 mmHg) หรือ severe dyspnea + respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น (เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces) : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH2O
***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท  
    • Assisted Ventilation ถ้าให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV


Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ. ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล

ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
  • O2 supplement ในรายที่ O2 sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
  • นิยมให้ long-acting β2-agonist (salmeterol, formoterol) regular use + short-acting β2-agonist (albuterol) as need
  • นิยมให้ long-acting anticholinergic agents (tiotropium) มากกว่า short-acting anticholinergic agents (ipratropium bromide)
  • Inhaled corticosteroid + long-acting β2-agonist ใน severe COPD (FEV1 < 50%) หรือเสี่ยงสูงต่อ exacerbation
  • Theophylline ในรายที่ยังควบคุมอาการได้ไม่ดีหลังให้ Inhaled corticosteroid หรือ long-acting β2-agonist
  • อื่นๆ ได้แก่ pneumococcal vaccine, influenza vaccine, smoking cessation, pulmonary rehabilitation
  • ปัญหาเสมหะ แนะนำให้ดื่มน้ำเยอะๆ และ room humidification; ส่วนการให้ N-acetylcysteine ยังได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น