วันเสาร์ที่ 16 มกราคม พ.ศ. 2559

ACLS

Leader task
1.Get information 2. Take over: “เอาละ ผมรับต่อจากคุณเลยครับ” 3. Leader มอบหมายหน้าที่ให้ชัดเจน

ประเด็นสำคัญในการ CPR: 1. Algorithm 2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพและ 3. การหา reversible cause 5H 5T 

1.  Algorithm
  • Start CPR (ดูเรื่อง BLS)
  • Attach monitor/defibrillator ดูว่าเป็น rhythm shockable หรือไม่  

***ในช่วง 2-3 นาทีแรกหลัง cardiac arrest ไม่จำเป็นต้องรีบใส่ advance airway ถ้ารบกวนการทำ chest compression และ defibrillation ใน VF cardiac arrest
AHA 2015

VF/pVT
  • Shock biphasic 120-200J (ตามที่ผู้ผลิตแนะนำ) ทันทีที่ทำได้แล้ว CPR ต่อทันที
  • เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุเช่น blood gas, blood chemistry, glucose POCT
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse
  • เริ่มให้ epinephrine 1 mg diluted to 10 mL IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง 
  • พิจารณาใส่ advanced airway (ETT หรือ supraglottic advanced airway) ทำการ secure ETT และยืนยันตำแหน่งด้วย ETCO2 (หรือวิธีอื่นๆเช่น oesophageal detector device, ultrasound)
  • ให้ Amiodarone 300 mg IV push หรือ Lidocaine 1.5 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) (Amiodarone 150 mg IV bolus ถ้าให้ครั้งที่ 2) **หลังให้ยาควร CPR ต่อเนื่องอย่างน้อย 30-60 วินาที ก่อนที่จะ shock รอบใหม่


Asystole 
  • เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุ
  • ให้ epinephrine 1 mg IV q 3-5 min
  • พิจารณาใส่ advanced airway
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse


2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
  • กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 2 นิ้ว (5 ซม.) และเร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุด
  • รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
  • ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป
  • สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือเร็วกว่านี้ ถ้าเหนื่อย)
  • ถ้าไม่ได้ใส่ advanced airway ให้ CPR 30:2
  • ถ้าใส่ advanced airway ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
  • ใช้ Physiologic parameter มาควบคุมประสิทธิภาพในการ CPR ได้แก่
    • Quantitative waveform capnography พยายามให้ PETCO2 > 20 mmHg (เมื่อมี ROSC แล้ว PETCO2 จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg)
    • Arterial relaxation diastolic pressure พยายามให้ diastolic pressure > 25 mmHg
    • Coronary perfusion pressure (CPP) พยายามให้ > 20 mmHg

Mechanical CPR device: load-distributing band Autopulse
Mechanical CPR device: active compression-decompression LUCUS-2

3. ทบทวนสาเหตุ 5H 5T: Hx, PE, VBG, DTX
Hypoxia
Hypovolemia
Hydrogen ion 
Hypo-/hyperkalemia
Hypothermia
Toxins
Tamponade, cardiac
Tension pneumothorax
Thrombosis, pulmonary
Thrombosis, coronary
ตัวอย่างการหาสาเหตุและการรักษา
  • Hypoxia: ใส่ advance airway ฟังปอด 2 ข้าง ดูว่าให้ O2
  • Hypovolemia: ประวัติ blood loss/fluid loss, ตรวจ PR ดู LGIH, ใส่ NG ดู UGIH, FAST ดู peritoneal fluid
  • Hydrogen ion: ใส่ ETT แก้ respiratory acidosis, ทำ good-quality CPR รักษา metabolic acidosis, ถ้ามี severe metabolic acidosis จาก prolonged หรือ poor CPR ให้ NaHCO3 1-1.5 mEq/kg และให้ซ้ำในขนาดครึ่งหนึ่งอีก 10-15 นาที (ขึ้นกับ pH)
  • Hyperkalemia: สงสัยในรายที่ dialysis (มี AVF, dialysis catheter) ให้รักษาเลยด้วย Ca, NaHCO3, RI, glucose IV; ถ้าสงสัยจาก digitalis toxicity ให้ Mg IV หรือ Digibind®
  • Hypothermia: ให้ warm blanket และ warm IV; ถ้า ROSC และไม่ gain consciousness ให้คง core temp ที่ 33 oC
  • Toxins: ถ้าสงสัย TCA ให้ NaHCO3 IV หรือให้ lipid emulsion IV ถ้าเกิดจาก TCA หรือ local anesthetic toxicity
  • Tamponade, cardiac: ทำ bedside US, รักษาโดยการทำ pericardiocenthesis
  • Tension pneumothorax: ถ้า breath sound ไม่เท่ากันและ ETT อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม; ทำ needle decompression
  • Thrombosis, cardiac: ทำ ECG หลัง ROSC; ทำ PCI
  • Thrombosis, pulmonary: มีอาการที่สงสัยนำมาก่อน; อาจให้ fibrinolysis
  • Narrow complex PEA มักมีสาเหตุจาก mechanical problems เช่น cardiac tamponade, pneumothorax, mechanical hyperinflation, pulmonary embolism, myocardial rupture ซึ่งการทำ ultrasound จะช่วยในการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ยังใช้ประเมิน prognosis ได้ เช่นดู myocardial contractility (ถ้าการทำ US นั้นไม่รบกวนการ CPR)
  • Wide complex PEA สามารถเกิดจาก metabolic (hyperkalemia), drug toxicity (TCA), AMI, LV failure


คำแนะนำอื่นๆ
  • การให้ยาทาง peripheral IV ให้ bolus injection แล้วตามด้วย fluid bolus 20 mL ร่วมกับยกแขนขาที่ฉีดยาขึ้นชั่วครู่
  • ยาที่สามารถให้ทาง ETT ได้แก่ lidocaine, epinephrine, vasopressin ให้ขนาด 2-2.5 เท่า dilute ใน sterile water หรือ NSS 5-10 mL 
  • พิจารณาทำ extracorporeal CPR ใน ร..ที่มีศักยภาพ กรณีที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่แก้ไขได้หรือประคับประคองระหว่างรอทำ cardiac transplant
  • พิจารณาหยุด CPR หลังจาก CPR 20 นาทีและร่วมกับไม่สามารถทำให้ waveform ของ ETCO2 > 10 mmHg ได้
  • ใน VF/pVT arrest อาจพิจารณาให้ lidocaine IV หลังจาก ROSC เพื่อลดการเกิด recurrent VF/pVT
  • สิ่งที่ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ได้แก่ atropine, sodium bicarbonate (ยกเว้น preexisting metabolic acidosis, hyperkalemia, TCA overdose), calcium, fibrinolysis (ยกเว้นสงสัย cardiac arrest จาก pulmonary embolism), pacing, precordial thump (ยกเว้นในการรักษา monitored unstable VT ถ้าไม่สามารถทำ defibrillation/cardioversion ได้ทันที)



Ref: AHA ACLS 2015, Tintinalli ed8th

2 ความคิดเห็น: