Hepatic disorders/cirrhosis complication

Hepatic disorder

Acute hepatitis

• Acute viral hepatitis (A, B, C, D, E,G, CMV, EBV, HSV, VZV) จะมีอาการของ viral syndrome นำมาก่อน แล้วตามด้วยระยะ icteric phase คือมีตัวตาเหลือง อุจจาระสีซีด ปัสสาวะสีเข้ม เจ็บที่ชายโครงขวา ตับโต
• Acute toxic hepatitis มีประวัติได้รับยาหรือสารพิษ ได้แก่ alcoholic (> 100 กรัม), paracetamol overdose,  mushroom, herbal และยาอื่นๆ และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้องบริเวณ RUQ ตามมา

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, PT, glucose, anti HAV-IgM, HBsAg, anti HBc-IgM, anti HCV

Tx: รักษาตามอาการ (pain Mx ได้แก่ paracetamol 2 gm/d, หลีกเลี่ยง opioid (ถ้าจำเป็นจริงๆอาจให้ tramadol หรือ fentanyl โดยลดขนาดยาลง); antiemetic, fluid resuscitation) หยุดพักผ่อนประมาณ 2 สัปดาห์; พิจารณา admit ในคนอายุ > 50 ปี, pregnancy, comorbidity, intractable vomiting, significant fluid/electrolyte abnormality, bilirubin >20 mg/dL, PT 50% > normal, hypoglycemia, low albumin, GIB

Chronic hepatitis/cirrhosis

• สาเหตุ: hepatitis B, C, NASH, alcoholic hepatitis
• มี signs of chronic liver disease (palmar erythema, spider nevi, gynecomastia, caput medusae, ascites, asterixis) มาด้วย ascites, SBP, electrolyte abnormality, hepatic encephalopathy

Infection, toxic หรือ metabolic injury ต่อ hepatocytes ทำให้เกิด inflammation และ cellular death ซึ่งในระยะต่อมา liver parenchyma จะค่อยๆถูกแทนที่ด้วย scar เมื่อเป็นมากขึ้นจะทำให้ตับค่อยๆสูญเสีย metabolic และ synthetic functions ที่สำคัญก็คือ coagulation factor (II, VII, IX, X, protein C, S) และทำให้ blood flow resistance ในตับมากขึ้น เกิดเป็นภาวะ portal hypertension, portal systemic shunt ทำให้เกิดภาวะ ascites (ซึ่งเมื่อ normal flora translocate ผ่าน edematous bowel wall มาสู่ peritoneum จะทำให้เกิดภาวะ SBP), varices, encephalopathy (เพราะภาวะ portal systemic shunt ทำให้ ammonia ที่สร้างจาก colonic bacteria เข้าสู่ general circulation ได้ โดยเฉพาะเมื่อมี protein load เช่นจาก high protein diet, GIB ทำให้ยิ่งมี ammonia มากขึ้น) **สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด portal HT นอกจาก cirrhosis ได้แก่ portal vein thrombosis (hypercoagulable stage, cancer, trauma, sepsis, pancreatitis), Schistosomiasis

Ascites

• Mild-mod ascites: salt restriction, spironolactone 50-200 mg/d, amiloride 5-10 mg/d
• Tense ascites: abdominal paracentesis (ถ้าไม่มี evidence ของ fibrinolysis เช่น 3-dimensional bruising, oozing จาก IV start sites หรือ overt DIC) < 4 L; แนะนำให้ albumin 6-8 mg/L ของ fluid ที่ remove มากกว่า 4 L

Spontaneous Bacterial Peritonitis

• Abdominal paracenthesis ใน 1^st Dx, fever, abdominal pain, GIB, encephalopathy, acidosis, leukocytosis
• Dx: Ascitic fluid 50 mL ส่ง cell count, cell diff., G/S, C/S พบ WBC > 1000/mm³ หรือ PMN > 250/mL หรือ bacteria on G/S; +/- albumin, protein, glucose, LDH, cytology, tumor marker
• Tx: Cefotaxime 2 gm IV q 8 h, Ceftriaxone 2 gm IV OD; ให้ albumin 1.5 gm/kg IV at diagnosis, 1 gm/kg IV on d3 จะช่วยลด renal failure ได้; หรือให้ FU PO ใน very mild case และนัดติดตามอาการ

Hepatorenal syndrome

• มักเกิดร่วมกับ SBP มี 2 ประเภทคือ Type 1 (progressive oliguria + Cr rising x2 ภายใน 2 สัปดาห์), Type 2 (ดำเนินโรคช้ากว่า และไม่รุนแรงกว่า moderate dysfunction)

Hepatic encephalopathy

• Dx by exclusion: subdural hematoma, hypoglycemia, hypo-/hypernatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, drugs (BZD, opioid), renal failure, sepsis

Grading (West Haven criteria)

0: Normal; abnormal neurophysiologic & neuropsychological test 1: หลับกลางวัน ตื่นกลางคืน เคลื่อนไหวช้า หงุดหงิดง่าย ขาดสมาธิ ไม่เรียบร้อย 2: หลับเยอะ พฤติกรรมเปลี่ยนมาก ซึม ช้า tremor 3: ซึมมาก สับสน disorientation, nystagmus, hyperreflexia, Babinski positive 4: Dilated pupil, stupor, coma

• Precipitating factor: BIGSCALP (Blood transfusion, Infection, GIB, Sedation, Alkalosis, Low K, high Protein diet), TIPS
• W/U: NG lavage; CBC, BUN, Cr, electrolyte, BS, LFTs, UA, stool occult blood, +/- NH₃level; abdominal paracentesis; H/C, UC; +/- LP, CT, EEG, CXR if clinical suspicious
• Tx: lactulose 30 mL PO q 6 h until diarrhea 3 times/d หรือ 300 mL + water/saline 700 mL rectal suppository retained for 30 min; Tx precipitating cause

Fulminant hepatic failure

• Cause: hepatitis A, B, C (controversy), E, hepatotoxic (paracetamol, INH, halothane, valpoic, mushroom), autoimmune hepatitis
• Symptoms: Hepatic encephalopathy + Hepatorenal syndrome + coagulopathy (PT > 16, INR > 1.5); others: hypoglycemia, IICP, hypotension, relative adrenal insufficiency
• W/U: HBsAg, HBcIgM, HAVIgM, LFTs, PT, aPTT, CBC, BUN, Cr, blood chemistry, Ca, Mg, PO₄
• Tx: best supportive, keep euvolumia MAP 50-60, corrected Na, corrected coagulopathy in bleeding, mannitol 1 gm/kg IV 5 min in IICP; ส่งตัวไป transplant center

King collage criteria for liver transplantation Paracetamol: arterial pH < 7.3 หรือ aPTT > 100 (INR > 6.5) + Cr > 3.4 + HE grade 3-4 Non-paracetamol: aPTT > 100 (INR > 6.5) หรือ 3/5 (seronegative hepatitis, drug induced/halothane, อายุ < 10 หรือ > 40 ปี, onset > 7 วัน, TB > 17.4, aPTT > 50 (INR > 3.5))

Spontaneous rupture of HCC

• Most ชาย 35-50 ปี; Hx cirrhosis, alcohol, hepatitis B/C
• S&S: sudden onset epigastrium, RUQ pain, distension, fainting
• W/U: Hct จาก blood stained ascites 25-40%; US, CT abdomen
• Tx: resuscitation, blood transfusion, corrected coagulopathy
• Beyond ER
• (1) One stage hepatectomy: ก้อน < 5 cm ชิดขอบ, liver ยังดี
• (2) Two stage method: หยุดเลือดก่อน (hepatic a. ligation, TACE, TAE (contraindication if include portal vein, Child C, metastasis)), Sx ที่หลัง      
• (3) Conservative Tx: blood replacement, correct coagulopathy

    Ref: Tintinalli ed8th