Liver function tests

Approach to LFTs

ความรู้พื้นฐาน การตรวจ LFTs แบ่งออกเป็น 3 หมวดได้แก่ ดู hepatocyte injury ได้แก่ AST, ALT, ALP, GGT ดู hepatocyte synthetic function ได้แก่ PT, albumin ดู hepatocyte catabolic activity ได้แก่ DB, IB, ammonia AST, ALT AST, ALT เป็น liver enzyme ค่าที่สูงขึ้นแสดงถึง hepatocyte หรือ bile duct injury AST, ALT สามารถพบในอวัยวะอื่นๆ คือ AST พบได้ใน liver, muscle, heart, kidney, red cell, brain และ ALT พบได้ใน liver, muscle, kidney AST พบอยู่ที่ cytoplasm และ mitochondrial แต่ ALT พบเฉพาะใน cytoplasm Half-life ของ AST ประมาณ 17 +/- 5 ชั่วโมงและของ ALT ประมาณ 47 +/- 10 ชั่วโมง AST/ALT ratio ขึ้นกับอายุ และเพศ โดยเพศชายจะสูงกว่าเพศหญิง (muscle mass มากกว่า) การแปลผลจะดูระดับความสูงของ liver enzyme, สัดส่วนของ AST : ALT และความเร็วในการลดลงของใน liver enzyme ALP, GGT ALP พบใน liver, bone, placenta, small bowel, kidneys (พบสูงขึ้นเป็นปกติใน children < 18 ปี และ pregnancy) การตรวจ GGT จะช่วยแยกระหว่าง hepatic และ non-hepatic source ได้ GGT เพิ่มในหลายภาวะได้แก่ pancreatitis, AMI, uremia, COPD, RA, DM แต่ถ้าร่วมกับ hepatitis จะบ่งถึงสาเหตุจาก alcoholic Albumin, globulin Albumin มี half-life 20 วัน; ภาวะ hypoalbuminemia พบได้ในหลายภาวะ เช่น malnutrition, proteinuria, chronic inflammation (เช่น sepsis, burn, trauma), cirrhosis Globulin จะสูงขึ้นใน cirrhosis (จาก transient bacteremia) ทำให้เกิดภาวะ reverse A/G ratio PT, aPTT Coagulation factor ที่สร้างที่ตับ ได้แก่ fibrinogen, vitamin K dependent factor (II, VII, IX, X), factor V ซึ่ง factor VII จะมี half-life สั้นที่สุด (3-6 ชั่วโมง) จึงตรวจ PT เพื่อบ่งบอกถึง synthetic function ของตับ Bilirubin Unconjugated hyperbilirubinemia (IB เพิ่มขึ้น) เกิดจาก overproduction เช่น hemolysis, hematoma หรือจากการความผิดปกติในการ uptake ของ bilirubin เช่น Gilbert’s disease, Crigler-Najjar syndrome Conjugated hyperbilirubinemia (DB > IB) พบใน hepatocellular disease, cholestasis และใน inherited condition เช่น Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome

แนวทาง approach LFTs

ลักษณะ pattern ของ LFTs ว่าเป็น hepatocellular, cholestatic และ mixed

1.  Hepatocellular jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT > 5x; ALP < 3x

• ALT > 1,000 (20x): acute viral hepatitis (< 2,000), drug/toxin, ischemia, autoimmune, Budd-Chiari syndrome, CBD stones
• ALT สูงปานกลาง (2-20x): acute viral hepatitis, chronic hepatitis (virus, alcohol, NAFLD)
• Alcoholic hepatitis จะมี ALT < 300, AST/ALT ratio > 2
• Ischemia, toxin เมื่อ F/U AST, ALT จะลดลงอย่างรวดเร็ว

ให้แยกสาเหตุของ viral และ drug/toxin ก่อน ส่วนสาเหตุอื่นๆให้ดูตามอาการและผลเลือดอื่นๆ เช่น cardiac arrest (ischemia) จะมี LDH ที่สูงมาก; Wilson’s disease ในคนอายุ < 40 ปี และ ALP/bilirubin < 2; autoimmune มักพบในผู้หญิง มี IgG สูง ตรวจ ANA, anti-smooth muscle Ab ให้ผลบวก; hemochromatosis มี DCM เหนื่อยง่าย ผิวคล้ำ ปวดข้อ เบาหวาน; acute Budd-Chiari syndrome มี new onset ascites

• อื่นๆที่พบน้อย ได้แก่ systemic infection (DHF, typhoid, typhus), HSV, CMV, EBV, acute fatty liver of pregnancy, Reye’s syndrome

2.  Cholestatic jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT < 5x; ALP > 3x

• Extrahepatic cholestasis: CBD stones (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น), periampullary cancers, sphincter dysfunction, choledochal cysts, trauma, primary sclerosing cholangitis
• Intrahepatic cholestasis: drugs, sepsis, TPN, primary biliary cirrhosis, benign post-operative cholestasis, ICU jaundice, CHF, thyrotoxicosis, Infiltrative lesions (ALP > 1,000 ได้แก่ granulomatous disease, amyloidosis, sarcoidosis, infiltrative tumors, fungal infection, malignant infiltration)

W/U: ultrasound ถ้า TB > 12 แต่ไม่เห็น duct dilate สามารถ exclude extrahepatic cholestasis ได้; แต่ถ้า TB < 12 ต้อง repeat U/S อีก 2 สัปดาห์

3.  Mixed hepatocellular jaundice: SGOT, SGPT > 5x; ALP > 3x

• Systemic infection เช่น typhus, leptospirosis, salmonellosis
• Drug, herbs (most common)
• Acute CBD obstruction (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น)