วันศุกร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2559

Snake bite

Snake bite

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • กัดตำแหน่งไหน ที่ไหน เมือไหร่ เหตุการณ์แวดล้อม
    • งูส่วนใหญ่พบได้ทั่วประเทศ ยกเว้นงูแมวเซาจะพบได้เฉพาะภาคกลางและภาคตะวันออก
    • งูส่วนใหญ่อยู่ตามพื้นดิน ยกเว้นงูเขียวหางไหม้ชอบอยู่ตามต้นไม้ในสวน
    • โดนกัดขณะหลับมักเป็นกลุ่ม Krait ได้แก่ งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา หรืองูทะเล
    • อาจดูจากลักษณะงูและแหล่งที่อยู่ของมัน

Family Elapidae, Genus Naja หรือ กลุ่ม Cobras
งูเห่าหม้อ (Naja kaouthia) **พบบ่อย มักพบในที่ลุ่มค่อนข้างชื้น อาศัยอยู่ในจอมปลวก ทุ่งนา
งูเห่าพ่นพิษสยาม (Naja siamensis) **พบบ่อย
งูเห่าพ่นพิษสีทอง (Naja sumatrana) **พบน้อย
งูจงอาง (King cobra, Ophaiophagus hannah) **พบน้อย มักพบในป่าทึบ ใกล้แหล่งน้ำ
เกร็ดงูจงอาง
Family Elapidae, Genus Bungarus หรือ กลุ่ม Kraits
งูสามเหลี่ยม (Banded krait, Bungarus fasciatus) **พบน้อย มักพบที่ราบ ป่าชายเลน ทุ่งนา
งูทับสมิงคลา (Malayan krait, Bungarus candidas) **พบบ่อย มักพบที่ลุ่มชื้น ใกล้แหล่งน้ำ
งูสามเหลี่ยมหัวแดง (Bungarus flaviceps) **พบน้อย
งูปล่องหวายหัวดำ
Family Viperidae
งูแมวเซา (Russell’s viper, Daboia siamensis) **พบบ่อย มักพบที่ดอนแห้ง ทุ่งนา มักขดตัวตามโพรงดิน ซอกหิน พงหญ้ารก
งูกะปะ (Malayan viper, Calloselasma rhodostoma) **พบบ่อยที่สุด ชอบขดตัวตามซอกหิน ใต้ใบไม้ร่วง ในสวนยางพารา ที่ลุ่มป่าชื้น
งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper, Trimeresurus spp.)
งูเขียวหางไหม้ท้องเหลือง (Cryptelytrops (Trimeresurus) albolabris) **พบบ่อย ชอบอยู่ตามต้นไม้ในสวน
งูเขียวหางไหม้ตาโต (Cryptelytrops macrops) **พบบ่อย
งูเขียวหางไหม้ลายเสือ (Cryptelytrops purpureomaculatus) **พบน้อย
Family Colubridae
งูลายสาบคอแดง (Red-necked keel back, Rhabdphis subminiatus)
งูลายสาบคอแดงจะมีเขี้ยวพิษอยู่ด้านหลัง
**งูไม่มีพิษในประเทศไทยที่พบได้บ่อย ดูที่ www.saovabha.com

วิธีจำ
Neurotoxin: จง เห่า สาม คลา
  • จำชื่ออังกฤษตัวเดียวคือ Malayan krait หรือ ทับสมิงคลา เพราะเป็นตัวที่พบบ่อย สีขาวดำ และนอกจากจะทำให้ paralysis แล้วยังเป็นตัวที่ทำให้เกิด rhabdomyolysis ได้
  • อีกตัวหนึ่งจะจำได้โดยอัตโนมัติ คือ Banded krait หรือ สามเหลี่ยม ซึ่งพบน้อยกว่า สีเหลืองดำ
  • ส่วนงูเห่า (cobra หรือ Naja spp.) กับ งูจงอาง (king cobra) เป็นชื่อทั่วไปอยู่แล้ว
  • กลุ่ม krait (งูสามเหลี่ยม ทับสมิงคลา sea krait) แผลมักไม่บวม เพราะฉะนั้นจึงยังอาจบอกไม่ได้ทันทีว่าจะมี systemic envenomation หรือไม่
Hematotoxin: เขียวหางไหม้ กะปะ แมวเซา
  • จำชื่ออังกฤษคือ Malayan viper หรือ งูกะปะ เพราะชื่อพ้องกับตัว neurotoxin ข้างต้น และยังเป็นตัวที่พบบ่อยที่สุด ลายรูปมุมแหลม ชอบอยู่ตามสวนยาง
  • อีกตัวหนึ่งจะจำได้เอง คือ Russell’s viper หรือ งูแมวเซา ลายกลมเหมือนตาแมว
Myotoxin: sea snake, Malayan krait
  • พวก sea snake และ sea krait ทำให้ paralysis ได้ แต่มันจัดเข้าพิษกลุ่มนี้ มีลักษณะเด่น คือ หางรูปใบพาย ทำให้เกิด generalized rhabdomyolysis, generalized muscle pain, pseudotrismus
**Russell’s viper ในภูมิภาคอื่นพบว่ามีพิษหลากหลาย คือ ที่ SW India และ Sri Lanka มี rhabdomyolysis และ paralysis ได้ ส่วนที่ Myanmar มักทำให้เกิด Sheehan syndrome 


Clinical syndrome ยกตัวอย่างที่พบในไทยเช่น
  • Viperidae (เขียวหางไหม้ กะปะ แมวเซา): บวมเฉพาะที่ และมี bleeding หรือ clotting disturbances:
  • cobra หรือ king cobra (เห่า จงอาง): บวมเฉพาะที่ และมี paralysis
  • Krait (สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา): มีอาการเฉพาะที่น้อย + Paralysis, มักโดนกัดระหว่างหลับพบพื้น; หรือ sea snake ถ้าโดนกัดในทะเลหรือใกล้แม่น้ำ ทะเลสาบ
  • Krait (ทับสมิงคลา): Paralysis + dark brown urine/ARF, ถ้าโดนกัดระหว่างนอนหลับในบ้าน; หรือ sea snake ถ้าโดนกัดในทะเลหรือใกล้แม่น้ำ ทะเลสาบ
**clinical syndrome อาจใช้ในกรณีที่ไม่สามารถระบุชนิดของงูที่กัดได้และมีแต่ antivenoms ชนิด monospecific ให้ใช้ แต่มีข้อพึงระวังคือ พบว่าพิษของงูแต่ละชนิดมีการคาบเกี่ยวกัน เช่น เคยพบ Asian cobra ทำให้เกิด severe local envenomation ได้ ซึ่งปกติจะพบใน viper venoms; หรือ Russell’s viper ในประเทศศรีลังกาทำให้เกิด paralysis และ myotoxin ได้ ซึ่งปกติพบใน elapid venoms และใน sea snakes ตามลำดับ

  • Systemic symptoms: อาการทั่วไป เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย รู้สึกไม่สบาย ปวดศีรษะ ปวดท้อง อ่อนแรง ง่วงซึม
    • Cardiotoxic (Viperidae): hypotension, cardiac arrhythmia, pulmonary edema, conjunctival chemosis
    • Hematotoxic (Viperidae): prolonged bleeding จาก  fang marks, มี systemic bleeding (gums, epistaxis, tears, ICH, hemoptysis, GIB, vaginal bleeding, skin, retina)
    • Neurotoxic (Elapidae): drowsiness, paresthesia, ptosis, ophthalmoplegia, facial palsy
    • Myotoxic (sea snake): generalized pain, tenderness, stiffness ของ muscles, trismus, myoglobinuria, hyperkalemia, ARF 
    • Nephrotoxic (Viperidae, sea snakes): LBP, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oliguria, uremia
  • อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามี severe envenoming
    • บริเวณที่โดนกัดบวมเร็ว
    • ต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณใกล้เคียงโต
    • มีอาการทาง systemic เช่น หน้ามืด หมดสติ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษะมาก ลืมตาไม่ขึ้น ตามัว เห็นภาพซ้อน ง่วง
    • มีเลือดออกเอง เช่น ออกจากแผลที่แห้งแล้ว จากรอยกัด จาก systemic อื่นๆ
    • ปัสสาวะสีน้ำตาลหรือดำ

ตรวจร่างกาย
  • ตรวจบริเวณที่โดนกัด ดู area ของ edema, bleb, necrosis, lymphagitis; คลำบริเวณที่มี tenderness, lymph node enlargement; ตรวจ distal N/V อาการแสดงของ compartment syndrome
Blistering with early necrosis จาก monocellate cobra bite
  • ดู hemodynamic, orthostatic changed?, Systemic bleeding?  (skin, conjunctiva, gingiva, nose, abdomen), low back pain (ARF?)
  • Neurotoxic: ตรวจ EOM, ptosis (ให้มองขึ้นดูว่าเปลือกตา fully retract หรือไม่), pupil, mouth opening (อาจเกิด trismus จาก sea snake), tongue protrude, CN, neck muscle (“broken neck sign” ผป.จะ flexion ไม่ได้), paradoxical respiration?, ตรวจ spirometry
  • Rhabdomyolysis (จากงูทะเล งูทับสมิงคลา): painful, tender ที่ neck, trunk, proximal limbs 

Ix
  • 20-minute whole blood clotting test (20WBCT) ใส่เลือด 2 ml ในหลอดแก้วแห้ง ทิ้งไว้ 20 นาทีแล้วจึงเอียงดูว่า clot หรือไม่ ถ้าไม่ clot แปลว่ามี hypofibrinogenaemia (venom-induced) **หลอดแก้วที่ล้างด้วย detergent อาจทำให้เกิด false positive ได้
  • UA สามารถใช้เป็น screening ในการดู haemoglobinuria หรือ myoglobinuria (หลังโดนกัด 3 ชั่วโมง); Red cell casts พบใน glomerular bleeding; Massive proteinuria พบใน Russell’s viper หรือเกิดจาก AKI
  • CBC อาจพบ hemoconcentration อาจเกิดจาก capillary permeability เพิ่มขึ้นชั่วคราว (เช่นจาก Russell’s viper bite) หรือพบ Hct ลดลงจาก bleeding, hemolysis; platelet ลดลงจาก vipers
  • Blood smear: fragmented red cells ถ้าเกิด MAHA
  • CPK, BUN, Cr, electrolytes 

Treatment
  • First aid: ปลอบใจให้คลายกังวล ถ้ามีอุปกรณ์ให้ทำ pressure-immobilization หรือ pressure pad (ใช้ ) ถ้าสงสัย elapid bite และนำผป.ส่งรพ.ให้เร็วที่สุด พยายามให้ขยับแขนขาที่โดนกัดให้น้อยที่สุดและอยู่ในท่า recovery position (ถ้าเป็นไปได้)
Pressure pad โดยใช้วัสดุเช่น ยาง มาม้วนให้ได้ขนาดประมาณ ซม.หนา 2-3 ซม.วางกดไว้บริเวณที่โดนกัด แล้วพันทับด้วยผ้าไม่ยืดให้ได้แรงกดอย่างน้อย 70 mmHg

  • ABCD
  • Antivenom รีบให้ในรายที่มีข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้ในการให้ antivenom เมื่อสงสัยถูกงูกัด

Systemic envenoming
  • Hematotoxic: Spontaneous systemic bleeding, coagulopathy (20WBCT หรือ PT) หรือ platelet < 100,000
  • Neurotoxic ได้แก่ ptosis, external ophthalmoplegia, paralysis เป็นต้น 
  • Cardiotoxic: hypotension, shock, cardiac arrhythmia, abnormal ECG
  • Nephrotoxic: oliguria/anuria, rising BUN/Cr
  • Myotoxic: มี evidence ของ generalized rhabdomyolysis หรือ intravascular hemolysis เช่น haemoglobin-/myoglobinuria, urine dipsticks-positive, muscle pains + hyperkalaemia
Local envenoming
  • บวมมากกว่าครึ่งหนึ่งของแขนขาที่ถูกกัดภายใน 48 ชั่วโมง
  • โดนกัดที่นิ้วแล้วบวม
  • บวมเร็ว เช่น โดนกัดที่มือ/เท้าแล้วบวมเลยข้อมือ/ข้อเท้าภายใน 2-3 ชั่วโมง
  • Enlarged tender lymph node หลังโดนกัด
ข้อห้าม: ในผู้ป่วย High risk จะให้ในกรณีที่มี systemic envenoming เท่านั้นและอาจให้ prophylaxis regimen ก่อน 
  • High risk: มีประวัติแพ้ horse (equine) หรือ sheep (ovine) serum (equine anti-tetanus serum, equine anti-rabies serum, equine-/ovine antivenom), ประวัติ atopic diseases โดยเฉพาะ severe asthma
  • Prophylaxis regimen: (low dose) epinephrine SC, CPM IV, ranitidine IV, hydrocortisone IV; Asthmatic patients: ให้ salbutamol NB ป้องกัน bronchospasm.
Antivenom reactions
  • Early anaphylactic reactions เกิดใน 10-180 นาที ถ้าเริ่มมีอาการ เช่น คัน (มักเริ่มที่หัว) หรือมี urticarial ขึ้นให้เห็น ให้หยุดให้ antivenom และให้ adrenaline 0.5 mg IM (0.01 mg/kg ในเด็ก) ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที และยาอื่นๆตามการรักษา anaphylaxis
  • Pyrogenic (endotoxin) reactions เกิดใน 1-2 ชั่วโมง มีไข้ หนาวสั่น รักษาให้ paracetamol, cooling, IV fluid
  • Late (serum sickness) reactions เกิดใน 1-12 วัน (เฉลี่ย 7 วัน) ให้ antihistamine x5 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง ให้ prednisolone 5 mg PO q 6 h (0.7 mg /kg/d ในเด็ก) x 5 วัน

สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ผลิต freeze-dried monovalent antivenoms 7 ชนิด ดังนี้
  • Cobra antivenom (Naja kaouthia) แก้พิษงูเห่า
  • King cobra antivenin (Ophiophagus hannah) แก้พิษงูจงอาง
  • Banded krait antivenin (Bungarus fasciatus) แก้พิษงูสามเหลี่ยม
  • Malayan Krait Antivenin (Bungarus candidus) แก้พิษงูทับสมิงคลา
  • Malayan pit viper antivenin (Calloselasma rhodostoma) แก้พิษงูกะปะ
  • Russell’s viper antivenin (Daboia siamensis) แก้พิษงูแมวเซา
  • Green pit viper antivenin (Cryptelytrops – Trimeresurus-albolabris) แก้พิษงูเขียวหางไหม้ 
และชนิด polyvalent antivenoms 2 ชนิด คือ
  • Neuro polyvalent (งูเห่า จงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา)
  • Hemato polyvalent (งูกะปะ แมวเซา เขียวหางไหม้)

ขนาดของ antivenum ที่แนะนำ (ผสม sterile water 10 mL ในแต่ละ amp) ได้แก่
  • Hemototoxin snake (งูกะปะ แมวเซา เขียวหางไหม้) ให้ขนาดเริ่มต้น 30 mL slow IV 2 mL/min และสามารถให้ต่อเนื่องทุก 6 ชั่วโมง ตามอาการ (ผู้ป่วยที่ถูก viper bite สามารถมีอาการซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง) หรือให้ซ้ำใน 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังมี active bleeding หรืออาการทาง cardiotoxicity แย่ลง
  • Neurotoxin snake ถ้าเป็นงูเห่า ให้ขนาดเริ่มต้น 100 mL ถ้าเป็นงูจงอาง งูสามเหลี่ยม หรืองูทับสมิงคลา ให้ขนาดเริ่มต้น 50 mL slow IV 2 mL/min และสามารถให้ต่อเนื่องทุก 12 ชั่วโมง ตามอาการ หรือให้ซ้ำใน 1-2 ชั่วโมง ถ้าอาการทาง neurotoxicity แย่ลง
**ก่อนเริ่มให้ antivenom ให้ดูด adrenaline เตรียมไว้เลย เพื่อที่จะสามารถให้ได้ทันที หลังให้ antivenum ต้องสังเกตอาการใกล้ชิดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

อาการตอบสนองภายหลังให้ antivenom ได้แก่ 
  • General: ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้น อาการคลื่นไส้ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อจะหายอย่างรวดเร็ว 
  • Spontaneous systemic bleeding: เลือดมักจะหยุดภายใน 15-30 นาที
  • Blood coagulability: 20WBCT มักจะกลับมาเป็นปกติภายใน 3-9 ชั่วโมง 
  • Shocked patients: BP อาจเพิ่มขึ้นใน 30-60 นาที และ arrhythmias อาจหาย
  • Neurotoxic envenoming จาก cobra อาจจะดีขึ้นใน 30 นาที แต่ส่วนใหญ่จะใช้เวลาหลายชั่วโมง 
  • Active hemolysis และ rhabdomyolysis อาจลดลงภายใน 2-3 ชั่วโมง ปัสสาวะจะกลับมาเป็นสีปกติ

การรักษา cobra split ophthalmia ได้แก่
  • Decontamination: Copious irrigation
  • Analgesia: 0.5% adrenaline drops +/- tetracaine drop once
  • Slit lamp examination with fluorescein stain : R/O corneal abrasions
  • Topical ATB ED ป้องกัน endophthalmitis และ corneal opacities
  • +/- Topical cycloplegic ED (atropine, scopolamine) ช่วยป้องกัน posterior synechiae และลด ciliary spasm
  • +/- Antihistamines ED ในกรณีที่มี allergic keratoconjunctivitis
  • ไม่แนะนำให้ topical หรือ IV antivenom และ topical corticosteroids

การดูแลแขนขาที่โดนกัด
  • ไม่ยกแขนสูงมากเกินไป เพราะถ้าบวมมาก จะยิ่งไปทำให้เกิด intra-compartment ischemia และพยายามให้อยู่ใน functional position และเริ่มทำการบริหารตั้งแต่อยู่ในรพ.
  • ใน bullae ที่มีขนาดใหญ่และตึง ให้ aspirate
  • ให้ ATB เฉพาะในรายที่เสี่ยงต่อ secondary bacterial infection เช่น กรีดเปิดบาดแผลเอง ต้องให้ board spectrum ATB เช่น (amoxycillin หรือ cephalosporin) + single dose ของ (gentamicin + metronidazole) และให้ tetanus prophylaxis
  • ในรายที่สงสัย compartment syndrome (“Ps”) ต้องให้ antivenom +/- clotting factor ก่อนเพื่อแก้ไขภาวะ coagulopathy และตรวจหาหลักฐานของ intracompartmental syndrome (> 40 mmHg ในผู้ใหญ่)

Disposition
  • Pit viper: ในรายที่ตรวจร่างกายและ lab ปกติ ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง ถ้าไม่บวมแสดงว่าน่าจะเป็น dry bite แนะนำให้สังเกตอาการปวด บวมและเลือดออก
  • Elapid: ที่ไม่มีอาการทาง systemic envenomation และตรวจ lab ปกติ ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ถ้าได้รับ first aid มาและตรวจเลือดครั้งแรกปกติ ให้ตรวจซ้ำในอีก 1 ชั่วโมงหลัง remove first aid และอีก 6 และ 12 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th, WHO: guidelines for management of snake bites 2010

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น