วันอังคารที่ 21 มิถุนายน พ.ศ. 2559

Pelvic inflammatory disease (PID)

Pelvic inflammatory disease (ภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกราน)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • ส่วนใหญ่มาด้วย lower abdominal pain อาจปวดตื้อๆ หรือปวดบีบๆ 2 ข้าง ปวดมากขึ้นเมื่อขยับหรือมีเพศสัมพันธ์
  • ตกขาว (75%) เลือดออกทางช่องคลอด หรือออกหลังมีเพศสัมพันธ์ (> 30%) ปัสสาวะขัด ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ส่วนใหญ่มักเป็นช่วงก่อนหรือหลังมีประจำเดือน
  • PV: adnexal tenderness, cervical motion tenderness, mucopurulent cervicitis; RUQ pain +/- jaundice (Fitz-Hugh-Curtis syndrome)

เกณฑ์การวินิจฉัย PID
  • Minimum criteria: Uterine tenderness,  Adnexal tenderness, Cervical motion tenderness
  • Additional criteria
    • Oral temperature > 38.3° C
    • Abnormal cervical หรือ vaginal mucopurulent discharge
    • Elevated ESR
    • Elevated CRP
    • ตรวจพบ cervical infection จาก N. gonorrhoeae หรือ C. trachomatis (C/S, DNA probe)
    • พบ WBC จำนวนมากใน vaginal fluid
  • Specific criteria: Laparoscopic confirmation; transvaginal US (หรือ MRI) พบ thickened, fluid-filled tubes; endometritis จาก endometrial biopsy

Ix:
  • UA, UPT
  • Vaginal fluid for cell count, trichomonas, clue cell, pH, whiff test, G/S, C/S; หรืออาจตรวจ NAAT test for N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas; ***การตรวจไม่พบ leucorrhea (> 1 PMN/epithelial cell) โอกาสที่จะไม่ได้เป็น PID สูง (NPV 95%)
  • CBC, ESR, CRP, hepatitis profiles, anti-HIV, VDRL/RPR
  • Transvaginal US, หรือ imaging อื่นๆขึ้นกับ DDx


Tx:
  • เนื่องจาก PID เป็นโรคที่วินิจฉัยยากและมีอาการหลากหลาย CDC จึงแนะนำให้ทำการรักษาในรายที่ความเสี่ยงต่อ STDs (sexually active, multiple sexual partners, STI, prior PID, sexual abuse, frequent vaginal douching, IUD ภายใน 1 เดือน, lower socioeconomic status, postabortal) แม้ว่าจะมีเพียงข้อใดข้อหนึ่งใน  minimum criteria
  • IV regimens ได้แก่
    • (cefotetan 2 gm IV q 12 h หรือ cefoxitin 2 gm IV q 6 h) + doxycycline 100 mg PO/IV q 12 h
    • clindamycin 900 mg IV q 8 h + gentamicin 2 mg/kg IV load then 1.5 mg/kg IV q 8 h (หรือ 3-5 mg/kg IV OD) **แนะนำให้ใช้ถ้ามี TOA
    • ampicillin/sulbactam 3 g IV q 6 h + doxycycline 100 mg PO/IV q 12 h
  • OPD regimens ได้แก่
    • (ceftriaxone 500 mg IM หรือ cefoxitin 2 gm IM หรือ 3rd cephalosporin ตัวอื่นๆ) + doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/- metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
    • (ofloxacin 400 mg PO BID หรือ levofloxacin 500 mg PO OD) +/- metronidazole 500 mg PO BID x 14 d ***เฉพาะที่ที่มีอุบัติการณ์ของ fluoroquinolone resistance ต่ำ
***ในกรณีที่ไม่มียา doxycycline หรือทน SE ไม่ได้ ให้ใช้ azithromycin 250 mg PO OD x 7 d หรือ 1 g PO single dose แทน
  • IUD มักไม่ใช้ source of infection ยกเว้นเพิ่งใส่ < 3 สัปดาห์ ให้ consult GYN เพื่อพิจารณา remove ออก
  • สงสัย tubo-ovarian abscess (TOA) ใน asymmetric pelvic findings (adnexal mass, disproportionate unilateral adnexal tenderness) ให้รักษาด้วยยาสูตรที่มี metronidazole + doxycycline หรือ clindamycin และในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 72 ชั่วโมงพิจารณาทำ drainage
  • งดมีเพศสัมพันธ์หลังการรักษาครบอีก 1 สัปดาห์ สอนเรื่องการใช้ barrier contraception
  • แนะนำรักษาคู่นอนของผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์ภายใน 60 วันก่อนที่มีอาการหรือคู่นอนคนล่าสุดถ้าครั้งสุดท้ายที่มีเพศสัมพันธ์ > 60 วัน (เช่น azithromycin 1 g PO single dose + ceftriaxone 500 mg IM single dose)

Dispositions:
  • Admit ในรายที่อาการรุนแรง (severe toxicity, high fever, N/V), มี co-morbidity (immunosuppression, pregnancy), สงสัย anaerobic infection (IUD, TOA, recent uterine instrumentation), หรือโอกาสที่ผู้ป่วยจะกินยาหรือนัดติดตามอาการน้อย
  • Discharge และนัด F/U ภายใน 72 ชั่วโมง


Ref: Tintinalli ed8th; CDC, STD Guideline 2010; UK guideline PID 2011

1 ความคิดเห็น: