วันพุธที่ 28 ตุลาคม พ.ศ. 2558

การดูแลหลังการกู้ชีวิต (Post resuscitation care) และการรักษาด้วยวิธีลดอุณหภูมิกาย (Therapeutic hypothermia)

การดูแลหลังการกู้ชีวิต (Post resuscitation care) และการรักษาด้วยวิธีลดอุณหภูมิกาย (Therapeutic hypothermia)

จากแนวคิดที่ว่าในช่วง post arrest นั้นมีความคล้ายคลึงกับภาวะ severe sepsis เนื่องจากการตรวจพบ serology marker ต่างๆที่แสดงถึง global inflammation, endothelial dysfunction และ microcirculatory hypoperfusion เรียกภาวะนี้ว่า Post resuscitation syndrome ซึ่งควรที่จะทำให้เกิด hemodynamic optimization ให้ได้ภายใน 6 ชั่วโมง

Post cardiac arrest care; AHA 2015

Post cardiac arrest care

Ventilation: CXR, monitor ETCO2, O2 saturation
  • Keep ETCO2 35-40 mmHg (PaCO2 40-45 mmHg)
  • Keep O2 sat > 94% (PaO2 100 mmHg); minimize FiO2
  • Ventilator setting ค่อยๆปรับให้ TV 6-8 ml/kg, plateau pressure < 30 cmH2O
Hemodynamic: A-line
  • MAP > 65 mmHg หรือ SBP > 90 mmHg
  • Correct hypotension: fluid bolus, dopamine 5-10 mcg/kg/min, NE 0.1-0.5 mcg/kg/min, epinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min

Cardiovascular: Echocardiography, ECG, monitor ECG
  • Emergency coronary angiography ในรายที่สงสัย cardiac arrest จาก cardiac cause ที่มี ECG มี ST elevation และพิจารณาทำในรายที่สงสัยแต่ ECG ไม่มี ST elevation
  • ASA/heparin Tx ACS
  • Tx myocardial stunning: fluid to euvolemia, dobutamine 5-10 mcg/kg/min, IABP
  • พิจารณาให้ fibrinolytic ในรายที่เป็น pulmonary embolism

Neurological: EEG monitoring, core temperature monitoring
  • Serial neurological exam
  • ป้องกัน hyperpyrexia > 37.7oC
  • พิจารณาทำ therapeutic hypothermia
  • พิจารณาทำ CT brain NC

Metabolic: lactate, Cr, K, glucose; Urine output
  • Serial lactate
  • Keep K > 3.5 mEq/L
  • Maintain euvolemia; RRT
  • รักษา hypoglycemia (< 80 mg/dL)
  • รักษา hyperglycaemia ให้ insulin keep glucose 144-180 mg/dL
  • หลีกเลี่ยง hypotonic fluid

อื่นๆ: Stress ulcer prophylaxis, DVT prophylaxis, Eye Lubrication Prophylaxis ให้ ophthalmic Lubricant Ointment q 2 h; NPO, OG tube, ยกหัวสูง 30º

อาการแสดงที่บ่งบอกถึง poor neurological outcome (บอกพยากรณ์โรคเร็วสุดที่ 72 ชั่วโมง)
  • ไม่มี pupillary reflex ที่ > 72 ชั่วโมง
  • Status myoclonus ระหว่าง 72 ชั่วโมงแรก
  • ไม่มี N20 somatosensory evoked potential cortical wave ระหว่าง 24-72 ชั่วโมง หรือหลัง rewarming
  • มีการลดลงอย่างมากของ gray-white ratio จาก CT brain ภายใน 2 ชั่วโมงแรก
  • Extensive restriction of diffusion จาก brain MRI ระหว่าง 2-6 วันแรก
  • Persistent absence of EEG reactivity to external stimuli ที่ 72 ชั่วโมง
  • Persistent burst suppression หรือ intractable status epilepticus จาก EEG หลังจาก rewarming

ในรายที่ brain death ให้พิจารณาเรื่องการบริจาคอวัยวะ แม้ในรายที่ไม่ ROSC การให้ kidney หรือ liver donor ยังเป็นไปได้ ถ้ามี rapid organ recovery programs


การรักษาด้วยวิธีลดอุณหภูมิกาย (Therapeutic hypothermia)
         
          การทำ Therapeutic hypothermia เป็นการรักษามาตรฐานที่ได้รับการรับรองจากสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (AHA) ซึ่งสามารถลดอัตราตายและเพิ่ม Cerebral Performance Category (CPC) scale ได้ (คือลดสัดส่วนผู้ป่วยที่เกิดสมองตาย (brain death) หรือพิการอย่างรุนแรงได้และเพิ่มสัดส่วนผู้ป่วยที่สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติหรือหลงเหลือความพิการเพียงเล็กน้อย) ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นที่ได้รับการปั๊มหัวใจแล้วหัวใจกลับมาทำงานใหม่อีกครั้ง แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในสภาพที่ไม่รู้สึกตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยกลุ่มที่เป็น VF arrest นอกโรงพยาบาล ให้ทำการลดอุณหภูมิกายลงเหลือ 32-36ºC ในเวลา 4 ชั่วโมง และหลังจากทำให้ร่างกายของผู้ป่วยเย็นลงเป็นเวลา 24 ชั่วโมงแล้วค่อยๆเพิ่มอุณหภูมิกลับไปที่ 37ºC ซึ่งจุดประสงค์หลักในการทำ hypothermia ก็เพื่อที่จะลดการเกิด reperfusion injury ที่เกิดขึ้นทั้งร่างกาย ท่านสามารถอ่าน pathophysiology เพิ่มเติมได้จาก Medscape.com หรือ Penn medicine

ตัวอย่างการลดอุณหภูมิ N Engl J Med 2002
ก่อนการทำ Therapeutic hypothermia ต้องมีความรู้เรื่อง physiologic response ต่อ hypothermia เสียก่อน
อาทิเช่น
  • ร่างกายจะเกิดสั่น (Shivering) เพื่อสร้างความร้อน
  • อัตราการเต้นของหัวใจลดลง (sinus bradycardia, PR+QTc prolong, wide QRS; Osborne wave พบได้ไม่บ่อย) โอกาสเกิด significant arrhythmia น้อยมากถ้าอุณหภูมิสูงกว่า 30ºC
  • ความดันโลหิตสูงขึ้น (SVR มากขึ้น)
  • SvO2 สูงขึ้น (ลดการใช้ O2); CVP สูงขึ้น (เพราะว่า vasoconstriction แม้ว่าจะมี hypovolemia ก็ตาม)
  • PaO2 และ PaCO2 ลดลง (ถ้าไม่ correct temperature ABG ต้องเอา PaCO2 – 10 และ PaO2 – 20 mmHg)
  • Cold diuresis ปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น (จาก ADH ลดลงและ ANP เพิ่มขึ้นจาก vasoconstriction)
  • K, Mg, P ลดลงจาก urine loss, intracellular shift ในช่วง hypothermia และ K จะเพิ่มขึ้นหลังจาก rewarming
  • Hepatic clearance ลดลง ทำให้การขับยาออกจากร่างกายช้าลงทำให้ drug level เพิ่มขึ้น
  • Glucose เพิ่มขึ้น จาก insulin sensitivity/secretion ลดลง
  • Bowel ileus, Gastric stress ulcer, hepatic dysfunction (liver enzyme เพิ่ม), pancreatic dysfunction (amylase เพิ่ม)
  • Impairs immune response (มีแนวโน้ม sepsis และ pneumonia เพิ่มขึ้นในกลุ่ม hypothermia แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ: HACA, 24 hr of cooling, NEJM 2002)
  • CBC: Hb เพิ่มเพราะ hemoconcentration จาก fluid loss; platelet function และ coagulation ลดลง (แต่ความเสี่ยงต่อ spontaneous bleeding น้อยมาก) ; ไม่มีผลต่อจำนวน platelet และ WBC


การทำ Therapeutic hypothermia
ขั้นที่ 1: Decision phase พิจารณาว่าควรทำ therapeutic hypothermia หรือไม่
  • GCS  < 6 (ไม่มี withdrawal to pain) + ก่อน arrest ช่วยเหลือตนเองได้ดี (ADL independently)
  • ไม่ได้ coma จากสาเหตุอื่นเช่น intracranial pathology (เช่น ICH, ischemic stroke), SAH, sedation
  • ROSC < 12 ชั่วโมง (ควรเริ่มทำเร็วที่สุด)
  • ต้องไม่มีข้อห้ามในการทำ hypothermia ได้แก่ sepsis, uncontrollable bleeding, significant trauma (esp. intra-abdominal เช่น splenic/liver laceration); pregnancy เป็น relative contraindication

ขั้นที่ 2-3: Induction phase/MT phase
  • Blood tests: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, Mg, PO4, glucose, LFTs, amylase, lipase, CPK, CK-MB, Troponin, PT, aPTT, fibrinogen, lactate, ABG, cortisol level (if indicated), Beta HCG (if indicated);
  • Pan-culture: H/C, U/C, UA, Sputum C/S (if appropriate)
  • CT brain (exclude intracranial pathology), ECG, Echocardiogram, CXR
  • Arterial line, CVC ก่อนทำ cooling
  • Cooling methods มีให้เลือกหลายวิธีเช่น cool saline, surface cooling เช่น cool blanket ประกบหน้าหลัง หรือ cooling device’s heat-exchange pads; + Ice packs หรือ endovascular heat-exchange catheters เป็นต้น
    • Cool saline เช่น 0.9% NSS 4°C 30 mL/kg IV over 30 min (ถ้าไม่มี Pulmonary Edema, EF ดี)
    • Temperature probe (bladder probe, esophageal probe)
    • Goal temperature of 32-36º C ให้เร็วที่สุด (ภายใน 4-6 ชั่วโมง)

**ไม่แนะนำ prehospital cooling ด้วย cold IV fluid
  • Sedation/paralysis ให้ก่อนเริ่มทำ cooling เช่น BZD, Fentanyl 50 mcg IV q 1 hr, propofol IV titrate BIS index 40-60
  • Paralytic agents: Pancuronium, Cisatracurium  
  • Consultation: cardiologist ถ้า hemodynamic instability/arrhythmia หรือสงสัย ACS; neurologist ทุกราย
  • เฝ้าระวังปัญหาและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่
    • Continuous ECG, BP โดยระวังเรื่อง bradycardia อัตราการเต้นของหัวใจจะอยู่ประมาณ 40-60/นาที ซึ่งเมื่อตรวจ ECG แล้วเป็น physiologic response ก็ไม่จำเป็นต้องทำการรักษาอะไร
    • Continuous EEG ระวัง seizure ซึ่งพบได้บ่อยใน post arrest ไม่สัมพันธ์กับการทำ hypothermia
    • Continuous core temperature ระวังการลดอุณหภูมิมากเกินไป ขึ้นกับเทคนิคในการ cooling
    • CVP q 1 h ระหว่าง active/re-warming และ q 4 h ระหว่าง maintenance
    • Patient skin q 4 h ระวังการบาดเจ็บของผิวหนังจากความเย็น
    • CBC, PT, aPTT/INR, fibrinogen, K, glucose, lactate, CK-MB, troponin,  ABG q 6 h
    • SvO2 q 1-2 h ใน 6 ชั่วโมงแรกและ q 6 h
    • ECG q 8 h x 2; CXR
    • ภาวะ cold diuresis ระวังไม่ให้มีการสูญเสียน้ำมากจนเกิดความดันโลหิตต่ำ
    • Infection โดยเฉพาะ pneumonia โดยการทำ surveillance C/S, CXR สังเกตจาก WBC มี band form, inflammatory marker เพิ่มขึ้น เครื่องทำความเย็นมีการทำงานมากขึ้นเป็นต้น
    • Train of four, Bispectral index monitoring ภาวะ sedation และ paralyze
    • แก้ coagulopathy เฉพาะกรณีที่มี bleeding; อาจจะมีเลือดออกเล็กน้อยหลังการทำหัตถการณ์ต่างๆได้
  • Correct electrolytes
    • KCL 40 mEq in NSS 100 ml IV in 2 h q 6 h ถ้า K < 3.4 (ระวังใน renal insufficiency)
    • MgSO4 1 gm in D5W 100 ml q 6 h ถ้า Mg < 1.8 mg/dL
    • CaCl2 1 gm in D5W 100 ml q 4 h ถ้า iCa < 0.9 ตรวจ iCa ซ้ำทุก 4 ชั่วโมง
    • NaPO4 10 mmol in NSS 500 ml q 6 h ถ้า P < 2.5 mg/dL
  • Re-warming
    • ภายหลังเริ่มทำ cooling 24 ชั่วโมง ให้หยุดให้ความเย็นแก่ผู้ป่วยและปล่อยให้อุณหภูมิมาอยู่ที่ 37° C (0.25oC/hr)
    • หยุดให้ K+ containing fluids ถ้า K+ > 3.5
    • ระวัง hyperkalemia และ acute kidney injury ก่อน re-warming ต้องแก้ K ให้ปกติเสียก่อนหรือทำ HD 
    • เปลี่ยน IV เป็น NSS titrate ให้ CVP > 8 mmHg และ MAP > 80 mmHg
    • หยุด NMB เมื่ออุณหภูมิมาอยู่ที่ 36° C
    • ถ้ามี shivering ให้ meperidine 12.5-25 mg IV q 4-6 hrs (< 100 mg)
    • กรณีที่มี rebound pyrexia รักษาให้อยู่ในภาวะ normothermia โดยใช้ paracetamol และ cooling blanket ร่วมกับทำ septic w/u
      Ref Hypothermia protocol, Penn medicineTherapeutic hypothermia lecture from Benjamin MD, April 2013; AHA 2015

7 ความคิดเห็น:

  1. อ่านเพิ่มเติมที่ http://emedicine.medscape.com/article/812407-overview
    หรือ http://www.med.upenn.edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml

    ตอบลบ
  2. ไม่ระบุชื่อ15 เมษายน 2556 07:36

    ขอบคุณค่ะ

    ตอบลบ
  3. ไม่ระบุชื่อ24 พฤษภาคม 2556 14:03

    ขอบคุณค่ะ....เข้าใจขึ้นมากเลย

    ตอบลบ
  4. ขอชื่นชมบล็อกนี้คะ :) ขอถามตรง
    Consultation: cardiologist ถ้า hemodynamic instability/arrhythmia หรือสงสัย ACS; neurologist ทุกราย
    ...

    กรณีไหนควรปรึกษา neurologist นะคะ

    ตอบลบ
    คำตอบ
    1. ตาม guideline ให้ปรึกษา neurologist ร่วมดูแลทุกรายครับ เพราะ post arrest มีโอกาสชักสูงและการทำ hypothermia มีการให้ paralytic agent ซึ่งจะบดบังอาการชักได้ครับ (บางท่านว่าอาจจะสับสนกับอาการ shivering ด้วย) ซึ่งต้อง monitor EEG ไปด้วยจนกระทั้งหยุดทำ hypothermia แล้วอุณหภูมิเข้าสู่ normothermia 24 ชั่วโมง

      ลบ
  5. ลูกสาวผมตอนี้อายุ 5 เดือน เข้ารักษาตัวอยู่ในห้อง ICU ที่รพ.ศิริราชตั้งแต่ได้ 2 เดือนด้วยภาวะสมองขาดอ๊อกซิเจน ปั้มหัวใจตอนแรกเข้าหนึ่งครั้ง หลังจากนั้นก็ต้องปั้มหัวใจอีกครั้งนึง มีโอกาสและพอจะมีแนวทางการรักษาด้วยวิธีนี้บ้างมั้ยครับ เพราะทางรพ.แจ้งทางญาติว่าไม่มีแนวทางที่จะรักษาแล้ว รบกวนปรึกษาด้วยนะครับ ตอบกลับทางเมลล์ก็ได้ครับ kong.ning@hotmail.com หรือทาง line id =tasomsome ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงครับ

    ตอบลบ