วันเสาร์ที่ 6 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Procedural Sedation

Procedural Sedate มีจุดประสงค์บรรเทาปวดและผ่อนคลายก่อนการทำหัตถการต่างๆ ทั้งยังสามารถลดความวิตกกังวล ความกลัว หรือมีผลให้จำสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างทำหัตถการไม่ได้ การทำ procedural sedation แบ่งเป็น 3 ระดับได้แก่

Minimal Sedation (“Anxiolysis”)
Moderate Sedation (“Conscious Sedation”)
Deep Sedation
Responsiveness
ปกติ แต่อาจตอบสนองต่อคำพูดช้ากว่าเดิม
ตอบสนองต่อคำพูดหรือการสัมผัส
ต้องกระตุ้นซ้ำๆหรือกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดจึงตอบสนอง
Airway
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
อาจจะแย่ลง
Breathing
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
อาจจะแย่ลง
Cardiovascular
ไม่เปลี่ยนแปลง
มักจะปกติ
มักจะปกติ
  •  Minimal sedation มีจุดประสงค์หลักในการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจะจึงใช้ในหัตถการที่ต้องการการร่วมมือของผู้ป่วยและใช้การระงับปวดเฉพาะที่ร่วมด้วย ได้แก่ LP, sexual assault exam, simple fracture reductions, I&D, laceration repair เป็นต้น
  •  Moderate sedation ใช้ในหัตถการที่ไม่ต้องอาศัยการร่วมมือของผู้ป่วย ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ได้แก่ reduction of dislocated joints, ICD, cardioversion, cleaning of extensive abrasion เป็นต้น
  • Deep sedation ใช้ในหัตถการที่ทำให้เกิดการเจ็บปวด ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายและต้องการให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง ได้แก่ reducing fracture dislocation, open fracture reduction, burn wound care เป็นต้น
อย่าลืมประเมิน 3 อย่าง! ได้แก่ ประเมินหัตการ ประเมินผู้ป่วยและประเมิน airway (ถ้ามีเวลาพอ)
  1. ประเมินว่าหัตการที่จะทำนั้นเป็น urgency หรือ non-urgency และต้องการ sedation ระดับใด
  2. ประเมินผู้ป่วย โดยการซักประวัติ และดู medical record ดังนี้ (และให้บันทึกไว้เป็นหลักฐานด้วย)
    • ASA class (American society of Anesthesiology classification of physical status) ผู้ป่วย ASA class I-II มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน < 5% ในการทำ procedural sedation ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเดินขึ้นชั้นสองโดยไม่ต้องพัก หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่รุนแรงเช่น well-controlled DM, HT คุมได้ด้วยยา 1 ชนิดหรือโรคอื่นๆที่คุมได้ดี เช่น epilepsy, thyroid, asthma, angina < 1 ครั้ง/สัปดาห์ และไม่เป็น COPD, CKD, AMI, stroke, CHF < 6 เดือน)
    • AMPLE history ได้แก่ ประวัติแพ้ยา ประวัติการได้รับยาสลบ/ยาชา ประวัติอดีต (ประวัติผ่าตัด หัตถการ โรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคที่มีผลต่อการทำงานของปอดและหัวใจ) NPO time (ในสถานการณ์ห้องฉุกเฉินนั้น เวลา NPO ไม่ใช่ข้อห้ามในการ sedation แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อการสำลักให้รอ NPO time 3 ชั่วโมง ไม่ว่าจะเป็น sedation ระดับใดและประวัติภาวะที่เสี่ยงต่อ hypotension (hypovolemia) และ hypoventilation (URI, bronchitis, intoxication)  
  3. ประเมิน Airway ถ้าสงสัยว่าอาจจะมีปัญหา difficult airway ให้ปรึกษา anesthesiologist
    • Difficult intubation “LEMON”: Look externally (by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati 3-4 (modified), Obesity/obstruction, Neck mobility
    • Difficult ventilation “MOANS” **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง: Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema)
Evaluation 3-3-2

Mallampati classification

Procedural sedation

ให้คำอธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับหัตถการที่ทำ กระบวนการทั้งหมด ความรู้สึกที่จะเกิดขึ้น (ผ่อนคลาย มึนหัว ง่วงนอน) และอย่าลืมขอ informed consent (มีพยานด้วย)
      
1.   Preparation เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา
  • Personnel ควรที่จะรู้ pharmacology ของยาเป็นอย่างดี ใน minimal และ moderate sedation ต้องใช้แพทย์ฉุกเฉิน 1 คน พยาบาลคอย monitor ผู้ป่วยอีก 1 คน และอาจจะมีเภสัชกรคลินิก (clinical pharmacist) จะช่วยให้ลดโอกาสเกิด medication errors ลง
  • Equipment เตรียม “SOAP ME” ได้แก่ suction, O2, airway equipment, monitoring equipment (pulse, RR, ECG, NIBP, O2 saturation, ETCO2, defibrillator), IV access
  • ประเมิน level of consciousness และประเมิน pain (patient report, vital signs, facial expression)
2.   Patient monitoring ถ้าทำ moderate-deep sedation ต้องมีพยาบาลที่ทำหน้าที่คอยเฝ้าระวังผู้ป่วยโดยเฉพาะ ไม่ว่าจะเป็นการสังเกตผู้ป่วยโดยตรงเช่น การฟังเสียงหายใจ อัตราการหายใจ หรือการใช้อุปกรณ์อื่นๆเช่น O2 monitoring, EKG monitoring, NIBP, capnography โดยเฉพาะหลังให้ยาแต่ละครั้ง เพื่อดูการตอบสนองต่อยา ผลข้างเคียง หรือว่าต้องการยาเพิ่มหรือไม่
Modified nasal cannula ในการ monitor ETCO2: Marino’s The ICU book
Recommendations for Procedural Sedation and Analgesia Monitoring by Target Sedation Level
Sedation
LOC
HR
RR
BP
O2 sat
ETCO2
Minimal
Observe frequently
q 15 min
q 15 min
q 15 min + after bolus
continuously
Moderate
Observe frequently
continuously
Continuous direct observe
q 5 min + after bolus
continuously
Consider continuously
Deep
Observe frequently
continuously
Continuous direct observe
q 5 min + after bolus
continuously
continuously
  • Cardiac monitoring โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมหรือเป็นหัตถการที่เกี่ยวกับหัวใจเช่น cardioversion
  • ถ้า ETCO2 > 50 mm Hg หรือเพิ่ม >10 mm Hg แสดงว่ามีปัญหา hypoventilation
3.   Sedation management

หลักการสำคัญ คือ กระบวนการในการ sedation นั้นเป็น dynamic ผู้ป่วยแต่ละคนตอบสนองต่อยาไม่เหมือนกัน ต้องค่อยๆ titrate ยาและดูอาการตอบสนอง (หรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลด dose และชั่งข้อดี-ข้อเสียของยาแต่ละอย่าง) ภายหลังการทำหัตการแล้ว ผู้ป่วยหายปวด (เช่น joint reduction) อาจจะทำให้จากภาวะ moderate-deep sedation กลายเป็น general anesthesia ได้จึงควรระวังในจุดนี้เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมทั้งขนาดยา และระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ให้พอเหมาะกับระยะเวลาในการทำหัตถการด้วย

Preprocedure pain management: คือการให้ยาแก้ปวด (morphine, fentanyl) ก่อนการทำ procedural sedation โดยรอให้ยาแก้ปวดถึง peak effect ก่อน ยกเว้นว่าการทำหัตการนั้นเพื่อเป็นการระงับปวดให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งการให้ยา sedation พร้อมกับยาแก้ปวดจะเกิดผลข้างเคียงจากยามากกว่าการ titrate ยาให้ทีละอย่าง

O2 supplement จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hypoxemia ลงได้ แต่อาจจะทำให้การวินิจฉัยภาวะ hypoventilation ได้ช้าลง ซึ่งต้องระวังถ้าไม่มีการ monitor capnography และในผู้ป่วย morbid obesity ที่เสี่ยงต่อ hypoventilation อาจใช้ BIPAP ช่วยป้องกันภาวะนี้ได้

Sedation agents เลือกใช้ตามระดับ sedation ได้แก่
  • Minimal sedation เลือกใช้ nitrous oxide, midazolam, fentanyl, low dose ketamine
  • Moderate sedation เลือกใช้ propofol, etomodate, ketamine, fentanyl + midazolam
  • Dissociative sedation เลือกใช้ ketamine
  • Deep sedation เลือกใช้ยาเดียวกับ moderate sedation แต่ให้ dose ที่มากขึ้นและบ่อยขึ้น
      Adequate moderate sedationหรือไม่ ดูได้จากร่างกายผู้ป่วยดูผ่อนคลาย พูดไม่ชัด ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกผ่อนคลายเมื่อถาม หรือหลับแต่ปลุกตื่นได้ง่าย

Sedation agents
Peak
Duration
Nitrous oxide (50:50 mixture with O2) inhalational
ข้อห้าม: pulmonary HT, pregnancy, pneumothorax, pneumocephalus, air embolism
1-2 นาที
3-5 นาที
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV titrate ทีละ 0.05 mg/kg q 2 นาที
; 0.1 mg/kg IM
ภาวะแทรกซ้อน: paradoxical agitation แก้โดยให้ Flumazenil
2-3 นาที IV
15-30 นาที IM
20-30 นาที IV
1-2 ชั่วโมง IM
Fentanyl 1-3 µg/kg IV (slow push > 5 นาที) titrate ได้ถึง 5 ug/kg
ภาวะแทรกซ้อน: rigid chest wall ถ้าให้ high dose ( > 5 µg/kg) rapid IV bolus หรือ flushing IV line แก้โดย ETT with RSI
2-3 นาที
30-60 นาที
Fentanyl 1-2 µg/kg + Midazolam 0.1 mg/kg IV
2-3 นาที
1 ชั่วโมง
Ketamine 1 mg/kg IV; 2-5 mg/kg IM
ผลข้างเคียง: hypersalivation (แก้โดย atropine 0.01 mg/kg), laryngospasm (พบในเด็ก 1-2.5% ให้ PPV), emergence reaction (ให้ midazolam), IIOP
ข้อห้าม: เด็กเป็น URI, หัตถการกระตุ้น oropharynx (endoscopy) เพราะเสี่ยงต่อ laryngospasm; schizophrenia, psychosis เพราะเสี่ยงต่อ emergence reaction; eye injury, glaucoma เพราะเสี่ยงต่อ IIOP
1-3 นาที IV
5-20 นาที IM
15-30 นาที IV
30-60 นาที IM
Ketamine + Midazolam 0.03-0.05 mg/kg IV
1-3 นาที
30-60 นาที
Etomidate 0.15 mg/kg IV titrate 0.1 mg/kg q 2 นาที
ผลข้างเคียง: Myoclonic jerk, adrenal suppression
15-30 วินาที
3-8 นาที
Propofol 0.5-1 mg/kg IV titrate 0.5 mg/kg q 3 นาที
ผลข้างเคียง: ปวด (แก้โดยรัด tourniquet แล้วฉีด lidocaine 0.05 mg/kg ทิ้งไว้ 60 วินาทีก่อนให้ propofol), hypotension (ต้องแก้ hypovolumia ก่อน), respiratory depression, ห้ามใช้ถ้าแพ้ไข่ ถั่วเหลือง
30-60 วินาที
5-6 นาที
Ketamine 0.25-1 mg/kg + Propofol 1 mg/kg IV (Ketofol)
30-60 วินาที
15 นาที
***Antidote for BZD: Flumazenil 0.2 mg IV over 15 sec รอ 45 sec แล้วให้เพิ่มทีละ 0.2 mg ทุก 60 sec up to 1 mg; เพิ่ม dose ถ้า re-sedation (max 3 mg/hr); observe re-sedation > 1 hr
***Antidote for opioid: Naloxone 0.4-4 mg repeat q 2-3 min

ผู้สูงอายุให้ titrate ยาช้าๆ เลือกให้ etomidate (หลีกเลี่ยงถ้าที clonus) +/- opioid; ถ้าให้ propofol ให้ลดขนาดยาลง 50%

4.  Discharge เมื่อผู้ป่วยกลับสู่ baseline เดิมเพราะผลข้างเคียงต่างๆจากการให้ยามักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการทำ sedation ผลข้างเคียงที่เกิดหลัง 5 นาทีพบได้น้อยมาก (< 1%)


 Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), Adult procedural sedation 2010, Swedish CME

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น