วันเสาร์ที่ 24 ตุลาคม พ.ศ. 2558

PALS resuscitation

Resuscitation in Paediatric (PALS)

การช่วยชีวิตผู้ป่วยต้องทำงานกันเป็นทีมซึ่งอย่างน้อยประกอบด้วย 6 คน ได้แก่ team leader, คนทำ chest compression, คนดูแล airway/ventilation, คนดูแล IV access และให้ medication, คน monitor EKG และทำ cardioversion/defibrillation, คน record ซึ่งมีหลักการทำงานร่วมกัน 8 ข้อดังนี้
  1. สมาชิกต้องทวนคำสั่งหัวหน้าทีม (Closed-loop communication)
  2. คำสั่งต้องดังและชัดเจน (Clear massage)
  3. รับผิดชอบหน้าที่ของตนเองอย่างเต็มที่ (Clear roles and responsibility)
  4. ทราบข้อจำกัดของตนเอง ไม่รั้วรอที่จะขอความช่วยเหลือ (Knowledge limitation)
  5. หัวหน้าทีมถามนำสมาชิกเพื่อค้นหาข้อบกพร่องระหว่างการช่วยชีวิต (Knowledge sharing)
  6. ในทีมสามารถท้วงติงกันได้อย่างสร้างสรรค์ (Construction intervention)
  7. วิเคราะห์และสรุปการทำงาน รวมถึงสรุปการปฏิบัติงานจาก recorder (Re-evaluation)
  8. ให้เกียรติและให้กำลังใจซึ่งกันและกัน (Mutual respect)

เมื่อผู้ป่วยมาถึงให้เริ่มจากการประเมิน CBC (consciousness-breathing-color) อย่างรวดเร็ว
  • C: ซึม กระสับกระส่าย
  • B: หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจไม่สม่ำเสมอ
  • C: ตัวซีด ตัวลาย ตัวแดง

***ถ้าไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ให้เริ่มทำ CPR ตามลำดับ C-A-B และทำการรักษาตาม Algorithm

ประเมิน 1O Assessment (ABCDE)
  • Airway: ทางเดินหายใจเปิดโล่งดีหรือมีอาการของ UAO หรือไม่ เช่น stridor, retraction, dysphagia
  • Breathing: ดู chest move 2 ข้าง อัตราการหายใจ แรงในการหายใจ (retraction, nasal flaring, grunting) ฟังปอด 2 ข้าง ตรวจ O2 saturation
  • Circulation: ดูสีและอุณหภูมิผิวหนัง, ฟัง heart murmur, คลำ central และ peripheral pulse, คลำ liver, ตรวจ capillary refill, วัด BP และ monitor EKG
  • Disability: ตรวจ GCS, pupil
  • Exposure/environment: เปิดเสื้อตรวจดูเป็นส่วนๆ ดูว่ามีแผล burn, bruise, petechial, deformity bleeding หรือไม่ และวัดอุณหภูมิดูภาวะ hypothermia

***ในขณะที่ประเมินแต่ละส่วนก็ให้การรักษาตามสาเหตุไปพร้อมกันเลยเช่น เปิด airway (head tilt-chin lift), ให้ O2 support, crystalloid bolus 20 mL/kg ใน 5-10 นาที

ประเมิน 2O Assessment คือซักประวัติ SAMPLE hx (signs and symptoms, allergy, medication, past history, last meal, events) และ focused PE เช่นถ้าหายใจลำบากก็เน้นตรวจระบบทางเดินหายใจ

ประเมิน 3O  Assessment คือการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและค้นหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ABG/VBG, Hb, SvO2, electrolytes, Ca, lactate, CXR, EKG, echo, CVP, PEFR เป็นต้น

***ระหว่างที่ทำการประเมินแต่ละขั้นก็ทำการสรุปปัญหาและรักษาตามสาเหตุ

สรุปปัญหาว่าเป็นจาก respiratory หรือ cardiovascular

RS ประเมินความรุนแรง (respiratory distress หรือ failure) และมีความผิดปกติที่ใด (UAO, LAO, lung tissue disease หรือ Disordered control of breathing)
  • UAO ได้แก่ croup, anaphylaxis, FB
  • LAO ได้แก่ bronchiolitis, asthma
  • Lung tissue disease ได้แก่ pneumonia, pulmonary edema, ARDS
  • Disordered control of breathing ได้แก่ IICP, toxin, myopathy

CVS ประเมินความรุนแรง (compensated หรือ decompensated shock) และมีความผิดปกติแบบใด (hypovolemic, distributive, cardiogenic, obstructive shock)
  • Hypovolemic ได้แก่ hemorrhagic, nonhemorrhagic
  • Distributive ได้แก่ septic, anaphylactic, neurogenic
  • Cardiogenic ได้แก่ bradycardia/tachycardia, congenital heart, myocarditis
  • Obstructive shock ได้แก่ ductal dependent systemic blood-flow, tension pneumothorax, cardiac tamponade, pulmonary embolism
Pediatric bradycardia algorithm: PALS

bradycardia มักเป็นผลมาจาก hypoxia เพราะฉะนั้นการรักษาให้เน้นไปที่การให้ oxygenation และ ventilation; ในรายที่จำเป็นต้องทำ transcutaneous pacing ถ้าน้ำหนัก > 15 kg ให้ใช้ adult pacing ตั้ง rate ให้เร็วกว่า rate ปกติในอายุนั้นๆเล็กน้อย
Pediatric tachycardia algorithm: PALS

การวินิจฉัย SVT มักจะดูจาก rate เป็นหลัก (เพราะ P wave เห็นได้ยากเมื่อ rate เร็วมากๆ) ส่วนใหญ่จะมาด้วย narrow complex tachycardia rate 250-350/min
วาง paddle ที่ด้านขวาต่อ sternum ระดับ 2nd ICS และที่ Lt midclavicular line ระดับ xiphoid; ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ให้ใช้ paddle เด็ก (4.5 cm) ถ้ามีแต่ paddle 8 cm สามารถวางแบบ AP แทนได้
ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

ภาคผนวก
ประมาณน้ำหนักเด็กไทย P50
  • < 12 เดือน: kg = (อายุเป็นเดือน/2) + 4
  • 1-10 ปี: kg = (อายุเป็นปี x 2) + 8
  • > 10 ปี: kg = อายุเป็นปี x 3
**มีการศึกษาพบว่าน้ำหนักที่ถามจากพ่อแม่มีความแม่นยำมากกว่าการประมาณด้วยวิธีอื่นๆ
ประมาณ V/S
  • < 2 ปี: HR 80-180 RR 20-40 (infant 30-60)
  • 2 ปี: HR 60-160 RR 15-30
  • SBP ที่ 50th percentile: 90 + (อายุ x 2) mmHg
  • SBP ที่ 5th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg; (> 10 ปี เท่ากับ 90 mmHg; < 1 เดือน เท่ากับ < 60 mmHg)
  • MAP ที่  50th percentile: 55 + (อายุ x 1.5) mmHg

วิธีการให้ยาและสารน้ำในเด็ก
  • ถ้า peripheral IV หรือ IO ให้ bolus NSS ตาม 5 mL
  • ในเด็กที่ shock ถ้าเปิด peripheral IV ไม่ได้ใน 90 sec หรือ 2 attempts ให้เปิดทาง IO แทน
  • ให้ทาง ETT ให้ dilute NSS 3-5 mL แล้ว flush NSS ตาม 5 mL แล้วบีบ bag 5 ครั้ง
  • การผสมยา drip ให้ใช้ BW x 6 เท่ากับจำนวน mg ใน NSS 100 mL แล้ว drip จำนวน mL/hr จะเท่ากับ mcg/kg/min ถ้าเป็นยาที่ dose เป็น 0.1 mcg/kg/min ให้ผสมเป็น BW x 0.6 ใน NSS 100 mL แทนจะได้จำนวน x mL/hr เท่ากับ 0.x mcg/kg/min
เช่น เด็ก 10 kg ให้ Dopamine 60 mg in NSS 100 mL drip 2 mL/hr (2 mcg/kg/min) หรือให้ NE 6 mg in 5DW 100 mL drip 1 mL/h (0.1 mcg/kg/min)



Dose ยาในเด็ก **ใน obese children ให้ใช้ actual weight ในการคำนวณขนาดยา
  • Adenosine 0.1 mg/kg (max 6 mg) และ 0.2 mg/kg (max 12 mg) ใน 2nd dose ให้ 2 syringes technique 5-10 mL
  • Amiodarone 5 mg/kg IV bolus (VF/pulseless VT) หรือ 20-60 min (perfusing SVT/ VT) ให้ซ้ำได้ 2 ครั้ง (รวม 15 mg/kg) max 300 mg/dose
  • Atropine 0.02 mg/kg IV หรือ 0.04-0.06 mg/kg ETT (max 0.5 mg) ใช้ high dose ใน organophosphate poisoning
  • 10%CaGluconate 0.6 mL/kg IV slow push
  • Crystalloid (NSS, RLS) 20 mL/kg IV in 5-10 min (hypovolemic, distributive shock) หรือ 5-10 mL/kg in 10-20 min (cardiogenic shock)  
  • Dexamethasone 0.6 mg/kg PO/IM/IV (asthma, croup); Hydrocortisone 2 mg/kg IV (adrenal insuff.) 4 mg/kg IV (anaphylaxis)
  • Dopamine drip 2-20 mcg/kg/min
  • Dobutamine drip 2-20 mcg/kg/min
  • Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg 1:10,000) IV/IO (max 1 mg); 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg 1:1,000) ETT (max 2.5 mg); drip 0.1-1 mcg/kg/min (cold shock)
  • Glucose 0.5-1 g/kg = 10DW 5-10 mL/kg ใน newborn หรือ 25DW 2-4 mL/kg ใน child (หรือใช้ 50%glucose มา dilute เป็น 12.5% และ 25% ให้ใน newborn และ child ตามลำดับ)
  • Inodilator: Inamrinone 0.75-1 mg/kg IV/IO > 5 min ให้ซ้ำได้ x 2 then 5-10 mcg/kg/min หรือ Milrinone 50 mcg/kr IV/IO > 10-60 min then 0.25-0.75 mcg/kg/min
  • Lidocaine 1 mg/kg IV bolus; infusion 20-50 mcg/kg/min
  • 50%MgSO4  (500mg/mL) 25-50 mg/kg IV/IO slow push หรือ in 10-20 min (Torsade with pulses, severe asthma) max 2 gm
  • Naloxone < 5 yr หรือ < 20 kg ให้ 0.1 mg/kg IV/IO/ET q 2 min PRN (max 2 mg)
  • Nitroglycerine drip 1-5 mcg/kg/min titrate q 15-20 min
  • Norepinephrine drip 0.1-2 mcg/kg/min (ผสมใน 5DW)
  • NaHCO3 1 mEq/kg dilute sterile water เท่าตัว (infant) IV slow bolus
  • PGE1 drip 0.05-0.1 mcg/kg/min
  • Procainamide 15 mg/kg IV/IO 30-60 min (20 mg/min) (max total 17 mg/kg)
  • Salbutamol < 20 kg ให้ 2.5 mg NB; > 20 kg ให้ 5 mg NB


ขนาด equipment ในเด็ก
  • ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff
  • ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter 
  • ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth 
  • ETT size x 4 = ICD size  
  • Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
  • OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึง angle of mandible
   Ref: PALS 2015, Tintinalli ed8th

2 ความคิดเห็น:

  1. •การผสมยา drip ให้ใช้ BW x 6 เท่ากับจำนวน mg ใน NSS 100 mL แล้ว drip จำนวน mL/hr จะเท่ากับ mcg/kg/min ถ้าเป็นยาที่ dose เป็น 0.1 mcg/kg/min ให้ผสมเป็น BW x 0.6 ใน NSS 100 mL แทนจะได้จำนวน x mL/hr เท่ากับ 0.x mcg/kg/min
    เช่น เด็ก 10 kg ให้ Dopamine 6 mg in NSS 100 mL drip 2 mL/hr (2 mcg/kg/min) หรือให้ NE 0.6 mg in NSS 100 mL drip 1 mL/h (0.1 mcg/kg/min)

    รบกวนถาม
    เด็ก 10 kg ให้ Dopamine 10x6 = ***60 mg *** in NSS 100 mL drip 2 mL/hr (2 mcg/kg/min)
    หรือให้ NE 10x0.6 = ***6 mg*** mg in ***5%D/W**** 100 mL drip 1 mL/h (0.1 mcg/kg/min)

    1. คูณน้ำหนักไม่ถูกต้องหรือเปล่าครับ
    2. NE ควรผสมใน สารละลายที่มีน้ำตาล เพื่อป้องกันการสูญเสียความแรงของยาจาก ปฏิกิริยา oxidation

    ตอบลบ
    คำตอบ
    1. ขอบคุณครับที่ช่วยแก้ไข
      1. ในตัวอย่างคูณน้ำหนักไม่ถูกครับ แต่ได้แก้แล้วครับ
      2. NE ควรผสมใน 5DW ใช่แล้วครับ

      ลบ