วันศุกร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2559

Thermal burn

Thermal burn

การประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
  • Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
  • Rule of thumb ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือเท่ากับ 1% ของ burn area
Lund-Browder burn diagram

การประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
  1. Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
  2. Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
  3. Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
  4. Full-thickness โดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
  5. Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone


Resuscitation (จำกัดเฉพาะใน full-thickness หรือ partial-thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก)

Prehospital care: Stop burning process (เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน), PTLS ดูแล ABCD, คลุมผ้าสะอาด, cooling บาดแผลในระยะแรกเพื่อลด burn depth และลดอาการปวด

ED management
  • ATLS protocols: Primary surveys; ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx
  • ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
    • Early intubation ในรายที่มีลักษณะ airway compromise หรือมีลักษณะดังนี้ (ลึก) full-thickness burns of the face/perioral (รอบ) circumferential neck burn (หอบ) acute respiratory distress (แหบ) progressive hoarseness/air hunger (บวม) supraglottic edema จาก bronchoscopy
  • Secondary surveys: ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns; ใส่ NG tube ถ้า partial-thickness burn > 20% เพราะจะเกิด bowel ileus; ใส่ Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns; tetanus booster, pain control
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, BS; ใน moderate-severe burn หรือสงสัย Inhalation injury: ABG, carboxyhemoglobin level, CXR, ECG, CPK; fiberoptic bronchoscope
  • Fluid resuscitation สามารถใช้ Parkland formula มาช่วยเป็นแนวทางในการให้ IVF ในช่วงแรก โดยคำนวณจาก % ของ partial- และ full-thickness burn และปรับ IV rate ตาม cardiopulmonary status และ urine output (0.5 mL/kg/h; 1mL/kg/h ถ้า BW < 25 kg)
    • ผู้ใหญ่: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = LRS 4 mL x kg x % BSA โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา
    • เด็ก: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = (LRS 3 mL x kg x % BSA) +  Maintenance โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา; **ในเด็ก < 20 kg ให้ 5%dextose เป็น maintenance fluid
  • รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย


Wound care
  •  แผลที่รุนแรงน้อย ให้ล้างแผลด้วยสบู่อ่อนและน้ำ (หรือเจือจาง antiseptic solution) debride ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่ออก แล้วทาด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment และปิดด้วย synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm, DuoDERM) นัด F/U 24-48 ชั่วโมง (ถ้าไม่ได้ติด synthetic occlusive dressing ควรทำแผลวันละ 2 ครั้งจนกว่าแผลจะชุ่มชื้นแล้วจึงทำวันละครั้ง) ให้ยาแก้ปวดให้เพียงพอ
  • ในรายที่ admit หรือรอ transfer ถ้าแผลเล็กให้คลุมด้วย gauze ชุบ saline; ถ้าแผลขนาดใหญ่ให้ทำ sterile drapes เพื่อป้องกัน hypothermia
  • Escharotomy ในรายที่เป็น circumferential burns เพื่อช่วยเรื่อง ventilation โดยกรีดที่ anterior axillary line ตั้งแต่ 2nd rib จนถึง 12th rib; หรือในแขนขาที่พบ vascular compromise จากการตรวจ Doppler flow
escharotomy: Lifeinthefastlane
  • Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม


Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย (ผสมระหว่าง American Burn Association (ABA) และราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แหงประเทศไทย RCST) ได้แก่
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงน้อย สามารถรักษาแบบ OPD case ได้แก่ partial thickness < 15% หรือ < 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness < 2%
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงมาก ให้รับไว้ในรพ.ได้แก่ partial thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 2%; (ABA จัดให้เกณฑ์ต่อไปนี้ให้ส่งต่อ burn center) burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint แผล circumferential รอบแขนขา; electrical burns; chemical burn; มี inhalation injury หรือ fracture ร่วมด้วย; เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น มีโรคหัวใจ เบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงระดับอันตราย ให้ส่งต่อไป burn center ได้แก่ partial thickness > 25% (> 30% RCST) หรือ > 20% (> 15% RCST) ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 10%



Ref: Tintinalli ed8th

1 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ11 มีนาคม 2557 21:36

    ขออนุญาตถามนะคะ ว่าถ้าผู้ป่วย burn มาหาเราตอน 15hr หลังเกิดเหตุ (ก่อนหน้านี้ไปอนามัย รับการรักษาแบบ supportive) จะให้ fluid resuscitation อย่างไรคะ

    ตอบลบ