วันอาทิตย์ที่ 25 ตุลาคม พ.ศ. 2558

Tachycardia with pulse

Tachycardia with pulse (> 150/min in adult)
  • ประเมิน ABC: O2 (ถ้า hypoxemic), Cardiac monitor, NIBP, O2 saturation
  • ค้นหาและรักษาสาเหตุ **ดูว่า tachycardia เป็น primary หรือ secondary (ที่พบบ่อยคือ hypoxemia)

Unstable หรือไม่?: “BP drop ซึม Shock, AMI, Heart failure
  • Try adenosine 6 mg IV ได้ ถ้าไม่มี hypotension และเป็น regular narrow-complex SVT ระหว่างเตรียมทำ cardioversion 
  • Synchronized cardioversion (ถ้ามีเวลาควรให้ยา sedation)
    • Narrow regular (SVT): 50-100 J
    • Wide regular (VT): 100 J
    • Narrow irregular (AF): 120-200 J (150 J)
    • Wide irregular (VF): defibrillation dose

**ในกรณีที่จำเป็นต้องทำ cardioversion แต่ synchronize ไม่ได้ ให้ทำ unsynchronized shock (defibrillation dose) เช่นใน polymorphic VT

ถ้า stable ให้ทำ 12-lead EKG แล้วดูว่าเป็นตัวแคบ (QRS < 0.12s in adult, < 0.09s in pediatric) หรือตัวกว้าง (QRS > 0.12s)
 
Adult tachycardia AHA 2015
Adult: DDx SVT, VT, AF
1.  Narrow complex ได้แก่
  • Sinus tachycardia (ไม่เกิน 220-อายุ) รักษาตามสาเหตุ
  • SVT ได้แก่ atrial myocardium (atrial fibrillation), reentry circuit (PSVT: AVRT, AVnRT), autonomic tachycardia (ectopic atrial tachycardia, junctional tachycardia, MAT)
    • Vagal manoeuvre, carotid sinus massage รักษาในกลุ่ม PSVT มีอัตราความสำเร็จ 25% ส่วนใน SVT กลุ่มอื่นๆอาจทำให้ ventricular rate ช้าลง ช่วยทำให้วินิจฉัยได้ง่ายขึ้น
    • Adenosine 6 mg IV rapid push (antecubital vein) ตามด้วย NSS 20 mL flush ให้ซ้ำถ้าไม่ convert ใน 1-2 นาที ให้ adenosine 12 mg IV **ห้ามให้ใน asthma; ลด dose เหลือ 3 mg ในคนที่ใช้ dipyridamole, carbamazepine, heart transplant, หรือให้ทาง central line
    • CCB/β-blocker สามารถ terminate PSVT และ slow ventricular response ของ SVT กลุ่มอื่นๆได้ ให้ diltiazem 15-20 mg (0.25 mg/kg) IV > 2 min ให้ซ้ำได้ในอีก 15 นาที 20-25 mg (0.35 mg/kg) แล้ว drip rate MT 5-15 mg/h
    • Antiarrhythmic (amiodarone, procainamide, sotalol) สามารถใช้รักษาได้ แต่มี toxicity สูงจึงไม่แนะนำให้ใช้ ยกเว้นเป็น pre-excited atrial arrhythmia
**ให้เตรียม defibrillator พร้อมใช้ก่อนที่จะให้ยาที่กด AV node (adenosine, CCB, β-blocker) เพราะอาจเจอกับ pre-excited atrial fibrillation หรือ flutter (WFW) โดยบังเอิญได้

2.   Wide complex (regular) ได้แก่ VT, SVT with aberrancy, SVT with preexist block, pacemaker rhythm
    • Try Adenosine สามารถรักษา PSVT ได้ แต่ไม่มีผลกับ VT
    • Procainamide IV 20-50 mg/min จนกว่าจะ terminate, hypotension, QRS duration increase > 50%, max dose 17 mg/kg หลีกเลี่ยงใน prolonged QT, CHF
    • Sotalol 1.5 mg/kg IV > 5 min หลีกเลี่ยงใน prolonged QT
    • Amiodarone 150 mg IV > 10 min then drip 1 mg/min x 6h then 0.5 mg/min (max 2.2 gm/24h)
    • Lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bolus then drip 1-4 mg/min มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด 
3.   Irregular tachycardia ไม่ว่าจะเป็น narrow หรือ wide complex ส่วนใหญ่คือ atrial fibrillation +/- aberrant conduction (อื่นๆเช่น MAT, sinus rhythm with PAC)
    • β-blocker/nondihydropyridine CCB (diltiazem) rate control
    • Digoxin 4-6 mcg/kg IV > 5 min then 2-3 mcg/kg IV q 4-8 h หรือ amiodarone ในรายที่มี CHF
    • ถ้าสงสัย pre-excited atrial fibrillation ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ (ปกติ rate จะเร็วมากจนต้อง cardioversion ตั้งแต่แรกอยู่แล้ว)
    • ถ้าเป็น polymorphic VT ให้ทำ defibrillation เมื่อกลับมาเป็น sinus rhythm ถ้ามี prolong QT ให้หยุดยาที่เป็นสาเหตุและแก้ไข electrolyte imbalance (Mg); ถ้าไม่มี prolong QT สาเหตุที่พบบ่อยสุดคือ AMI ให้ amiodarone หรือ β-blocker สามารถลดการเกิดซ้ำได้

Pediatric tachycardia AHA 2015

Pediatric: DDx SVT, VT
1.  Narrow complex (QRS < 0.09s)
  • Sinus tachycardia (Hx มีสาเหตุกระตุ้น, P wave, ทารก < 220/min, เด็ก < 180/min)
  • SVT (Hx เกิดขึ้นทันทีทันใด, abnormal P wave, HR ไม่เปลี่ยนแปลง, ทารก > 220/min, เด็ก > 180/min)
    • พิจารณาทำ vagal manoeuvres (ทารก/เด็กเล็กให้วางน้ำแข็งที่หน้า; เด็กโตทำ carotid sinus massage/Valsalva manoeuvre-เป่าหลอดแคบๆ-)
    • Adenosine 0.1 mg/kg IV (max 6 mg) 2 syringes technique โดย flush NSS 5 mL ตาม repeat 0.2 mg/kg IV (max 12 mg)
    • Synchronized cardioversion 0.5-1 J/kg then 2 J/kg (sedation ถ้ามีเวลา)
    • ถ้าไม่สำเร็จหรือเป็นซ้ำหลังจาก shock 2 ครั้ง พิจารณาให้ amiodarone 5 mg/kg IV > 20-60 min หรือ procainamide 15 mg/kg IV > 30-60 min
2.  Wide complex (QRS > 0.09s)
  • VT ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการรักษาในเด็กที่อาการคงที่
    • Synchronized cardioversion 0.5-1 J/kg then 2 J/kg (sedation ถ้ามีเวลา)
    • Amiodarone 5 mg/kg IV > 20-60 min หรือ procainamide 15 mg/kg IV > 30-60 min (หยุดให้ถ้า BP ลดลงหรือ QRS widen)

 VT แยกจาก SVT with aberrancy ดังนี้
  • AV Disso : AV dissociation, fusion beat, capture beat
  • เริ่ม R-ไป ตาก : Initial R in aVR; Northwest axis (positive in aVR, negative in I, aVF)
  • ชี้ Same : Concordant in precordial lead
  • กว้าง 4-S 100-มี knot : QRS in precordial > 160 ms (nonspecific); R to S > 100 ms in precordial (Brugada’s sign); R to S มี notching ( Josephson’s sign)
  • หูซ้าย : if RBBB morphology = RSR’ complexes with a taller left rabbit ear(most specific)

Ref: PALS, ACLS 2015

2 ความคิดเห็น: