วันพฤหัสบดีที่ 21 เมษายน พ.ศ. 2559

Upper GI hemorrhage (UGIH)

ซักประวัติ
  • อาเจียนเป็นเลือดแดงสด (hematemesis) หรือเป็นสีคล้ำ (coffee-ground emesis) หรือถ่ายเป็น melena ในคนอายุ < 50 ปี
  • ซักประวัติหาสาเหตุเช่น อาเจียนนำมาก่อน (Mallory-Weiss tear), ประวัติ aortic graft (aortoenteric fistula), ประวัติยา ASA, glucocorticoids, NSAIDs, anticoagulants, alcohol; ประวัติ GIB ในอดีต

ตรวจร่างกาย
  • Vital signs, signs of shock
  • Signs of chronic liver disease (spider angiomas, palmar erythema, jaundice, gynecomastia), bleeding disorder, ดู skin signs ของ Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, หรือ Gardner syndromes
  • HEENT, abdominal examination, rectal exam (อาจพบ melena แต่ถ้าเป็น blood clot จะไม่ใช่ UGIH NLR 0.05)

Ix:
  • G/M, CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, PT, aPTT, lactate level
  • ECG ในคนที่มี CAD
  • NG lavage ช่วยยืนยันการวินิจฉัย หลังจานั้นให้ต่อ mild, intermittent suction
***NG lavage ปัจจุบันมีบทบาทลดลงทั้งในการวินิจฉัย (scoring system มี sensitivity สูงกว่า) และการรักษา (เคยใช้เพื่อลด fundal blood ก่อน endoscopy แต่สามารถทำ endoscopic lavage หรือใช้ promotility agents แทนได้เช่น metoclopramide หรือ erythromycin) แต่อาจจะยังมีประโยชน์ในการประเมิน high risk lesion ได้ถ้า NG aspirate ได้ grossly positive (แต่ใช้ r/o ไม่ได้) ร่วมกับการประเมิน Glasgow-Blatchford score
  • UGI endoscopy
  • Tagged red-cell scintigraphy หรือ visceral angiography ถ้าทำ endoscopy ไม่ได้

Tx:
  • ประเมิน Risk โดยจะถือว่าเป็นกลุ่ม very low risk เมื่ออายุ < 60 ปี, ไม่มี major comorbidities (ไม่มีประวัติ variceal banding, clamping, cauterization, TIP shunt), ไม่มีประวัติอาเจียนเป็นเลือดแดง, NG aspirate ปกติ, hemodynamic stable, ผลเลือดปกติ
  • หรือใช้ Glasgow-Blatchford Bleeding Score (ถ้า score = 0 สามารถ discharge ได้โดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้อง)

  • Resuscitation (protect airway, oxygen, ECG monitoring, IV access): ถ้ามี hemorrhagic shock ให้ดูเรื่อง massive transfusion protocols
  • Blood transfusion ในรายที่อาการไม่รุนแรงให้ PRC เมื่อ Hb < 7 g/dL หรือ < 9 g/dL ในคนสูงอายุที่มีโรคประจำตัว
  • แก้ไข coagulopathy ดังนี้ (ดูเรื่อง anticoagulant/antifibrinolytic complication)
    • ให้ FFP 10-15 mL/kg ถ้า fibrinogen < 100 mg/dL หรือ INR > 1.5 เท่าของค่าปกติ
    • ให้ platelet ถ้า active bleeding และ platelet < 50,000/mm3
    • ให้ prothrombin complex concentration (25-35-50 units/kg ถ้า INR < 4, 4-6, > 6 ตามลำดับ) ในผู้ป่วยที่กิน warfarin และมี active bleeding
  • Proton pump inhibitors ให้ high dose ได้แก่ omeprazole, esomeprazole (nexium), pantoprazole (controloc) 80 mg IV bolus then drip 8 mg/h; lansoprazole (prevacid) 60 mg IV bolus then drip 6 mg/h
  • Somatostatin analogs ในรายที่สงสัย variceal bleeding ให้ teripressin 2 mg IV q 6 h (แนะนำ 1 mg IV ในคนไทย ไม่แนะนำในผู้ป่วยโรคหัวใจ), octreotide 50 mcg IV bolus then drip 25-50 mcg/hr
  • Endoscopy แนะนำให้ทำภายใน 24 ชั่วโมง หรือในรายที่ unstable ให้ทำทันทีหลัง resuscitation; ก่อนทำ endoscopy ให้ pretreatment ด้วย ondansetron แล้วให้ยา analgesic (fentanyl) + ยา sedation (propofol, dormicum; ถ้า unstable ให้ etomidate, ketamine) 
  • Prokinetic drug ช่วยในกรณีสงสัยจะมี fresh blood หรือ clot blood ตอนที่จะไป endocscopy
  • Antibiotic prophylaxis ในผู้ป่วย cirrhosis ให้ ciprofloxacin 400 mg IV BID หรือ ceftriaxone 1 gm IV OD
  • Balloon tamponade (Sengstaken-Blakemore tube หรือ Minnesota taube) กรณีสงสัย variceal bleeding และยังมีเลือดออกมากหลังให้ somatostatin หรือ terlipressin 1-2 ชั่วโมงและไม่สามารถส่องกล้องได้ ใช้ S-B tube ใส่ลมใน gastric balloon 200-250 mL แล้วถ่วงด้วยน้ำหนัก 0.5 kg ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใส่ลมใน esophageal balloon 20-40 mmHg โดยต่อ three way เข้ากับสายวัดความดัน ผู้ป่วยต้องใส่ NG tube ในจมูกอีกข้างเพื่อดูดน้ำลายที่อยู่เหนือ balloon และควรใส่ ETT ด้วย ทำการ x-ray เพื่อดูตำแหน่ง
  • Surgery ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ endoscopy อาจทำ TIP shunt, esophageal transection, GE junction devascularization ใน variceal bleeding และทำ percutaneous embolization, gastrectomy ใน non-variceal bleeding

     Ref: Tintinalli ed8th, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, First hour in Emergency Room 2013

6 ความคิดเห็น:

  1. ขอบคุณสำหรับบทความดีๆคนับ

    ตอบลบ
  2. Blog นี้มีประโยชน์มาก ขอบคุณค่ะ

    ตอบลบ
  3. เขียนดีอ่านรู้เรื่องมากค่ะ กระชับและนำไปใช้ได้จริง มาหาความรู้ในบล็อกบ่อยๆ ถ้ามีรวมเล่มจะรอซื้อเลยค่ะ:)

    ตอบลบ