วันจันทร์ที่ 15 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Wound management

การจัดการกับแผลเบื้องต้น
  • ถ้ามี external bleeding ให้กดหยุดเลือด (ถ้ามี skin flaps ให้นำแผ่นผิวหนังกลับสู่ตำแหน่งปกติก่อนกดหยุดเลือด) หรือถ้าเลือดออกมากอาจใช้ tourniquet ช่วยในระยะเวลาสั้นๆ
  • ถ้ามี amputated fingers/extremities ให้ปิดด้วยผ้า gauze เปียกและนำใส่ถุงกันน้ำ แล้วแช่ในน้ำแข็ง
  • ถอดแหวงหรือเครื่องประดับที่รัดบริเวณที่บาดเจ็บออก
  • ถอดเสื้อผ้าที่คลุมบริเวณแผลออก เพื่อลดการปนเปื้อน
  • ให้ยาแก้ปวดและ procedural sedation ที่เหมาะสม

ประเมินแผล โดยการซักประวัติ (AMPLE history, what, when, where) และตรวจร่างกาย
  • อาการปวด บวม ชา อ่อนแรง รู้สึกถึง FB ภายในแผล
  • AMPLE: ประวัติ Allergy (ยาชา ยาแก้ปวด ATB, latex), Medication (tetanus immunization), Past history (โรคประจำตัวที่ส่งผลให้แผลหายช้า เช่น CNT disease, DM, CKD, obesity, malnutrition, on immunosuppression และประวัติการเป็น keloid), Last meal, Events (กลไกการบาดเจ็บ)
  • อะไร: กลไกการบาดเจ็บ เป็นบาดแผลชนิดไหน เช่น แผล crush (เสี่ยงเนื้อเยื่อตาย) แผล bite (เสี่ยงติดเชื้อ) แผล puncture (เสี่ยงต่อ FB และเป็น FB แบบ organic หรือ inorganic)
  • เมื่อไหร่: เกิดเหตุเมื่อไหร่ ล้างแผลเมื่อไหร่ ไม่มีเวลากำหนดแน่นอนว่าถ้าแผลทิ้งไว้นานเท่าใดควรจะ delayed primary suture ที่ d4 แต่ต้องดูปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย (บางการศึกษาให้ที่ 19 ชั่วโมง; facial และ scalp มักทำ primary closure โดยไม่คำนึงถึงเวลา)  
  • ที่ไหน: ความเสี่ยงในการติดเชื้อต้องดูระหว่าง baseline bacterial colonization (มีเชื้อมากบริเวณรักแร้ ขาหนีบ ง่ามนิ้ว หรือเปื้อนอุจจาระ โอกาสติดเชื้อมาก) และ vascular blood supply (มีเลือดมาเลี้ยงมาก เช่น ใบหน้า หนังศีรษะ โอกาสติดเชื้อน้อย)

การตรวจแผล (ดูเรื่อง Orthopedic: Shoulder to Hand; Pelvic to Foot)
  • เริ่มตรวจแผลเมื่อผู้ป่วยสงบและให้ความร่วมมือเสียก่อน
  • จัดตำแหน่งท่าที่เหมาะสม (ตรวจในท่า neutral และท่าขณะที่เกิดอุบัติเหตุ) แสงสว่างเพียงพอ และไม่มีเลือดออกมาบดบังแผล (อาจใช้ lidocaine with epinephrine หรือใช้ tourniquet ช่วยไม่เกิน 30 นาที)
  • ตรวจ sensory, motor และ vascular ก่อนทำ local anesthesia ได้แก่  ตรวจ pain, touch และตรวจ two-point discrimination (มือ/นิ้ว < 6 mm; ฝ่าเท้า < 1.5 cm; นิ้วหัวแม่เท้า < 1 cm) ตรวจ movement และ strength ของ tendon และ muscle รอบแผล (ตรวจ motor หลังทำ local anesthesia จะตรวจได้ดีกว่า) ดู perfusion จากสีผิว อุณหภูมิ capillary refill time (> 3 วินาที), pulse และ arterial pressure index (= SBP ของแขนขาข้างที่บาดเจ็บในตำแหน่ง distal ต่อบริเวณที่บาดเจ็บ / brachial SBP ของแขนที่ไม่บาดเจ็บ วัดด้วย Doppler probe ถ้า < 0.9 สงสัย vascular injury), Allen’s test (ผิดปกติถ้า refill > 3s)
  • ถ้าสงสัยแผลจะมีช่องทางติดต่อกับ joint space อาจใช้ saline load test (+/- sterile fluorescein; ไม่ใช้ methylene blue) เข้าไปในข้อ (knee > 60 mL, wrist 5 mL, finger joint 1-2 mL)

Imaging
  • Plain films with soft tissue technique: FB ส่วนใหญ่สามารถเห็นได้จาก plain film (หลายๆ view) ได้แก่ โลหะ กระดูก ก้างปลาบางชนิด ฟัน ไส้ดินสอ พลาสติกบางชนิด แก้ว หิน ทราย อลูมิเนียม
  • CT สามารถแยก density ได้ดีกว่า plain film 100 เท่า สามารถเห็น เศษไม้ หนามพืช ก้างปลา พลาสติกได้
  • Ultrasound สามารถดู FB > 4 mm ได้ดี โดยใช้หลายๆ frequency ในการหา FB ได้แก่ 3.5-MHz (ความลึก < 10 cm), 5-MHz (< 7 cm), 7.5-MHz (< 5 cm) และ 12.5-MHz (0.2-2cm) และในพื้นที่ที่ probe เข้าไม่ถึงเช่น ง่ามนิ้ว สามารถใช้ water-bath interface ช่วย
  • MRI ดุ nonmetallic FB ได้ดี (ไม่ควรใช้ MRI ในการหาเศษหิน หรือโลหะ เพราะมี ferromagnetic streaks)

Patient education
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการหายของแผลที่ถูกต้อง ว่าทุกแผลจะมีแผลเป็นเกิดขึ้น อาจเกิด keloid ได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผล (บริเวณข้อ หรือแผลที่ไม่ตรงกับ skin tension line)  และความตึงของแผล

ขั้นตอนการทำแผล ขั้นที่สำคัญในการป้องกันการติดเชื้อก็คือ การ “irrigation และ debridement”
  • Anesthesia: ดูเรื่อง local and regionalanesthesia
  • Wound irrigation ส่วนใหญ่ใช้ warm sterile NSS ฉีดล้างแผล (หรือน้ำประปาก็ได้) หรือใช้ chlorhexidine ฉีดล้างในแผลที่สกปรกจะช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อลงได้ (แนะนำใช้ dilute povidone-iodine 1:9 ล้างแผล bite wound) ให้ฉีดล้างด้วยแรงดัน > 7 psi โดยใช้ syringe 50 mL กับ catheter no.19 (ยกเว้นแผลสะอาดในบริเวณ high vascular area ไม่ต้องฉีดล้างด้วยแรงดันสูง) ปริมาณ 25-100 mL/แผลที่ดูสะอาดยาว 1 cm โดยแพทย์ต้องสวมเครื่องป้องกันเสมอ และการขัดถูแผลไม่ได้ช่วยให้การติดเชื้อลดลง
  • Skin disinfection (controversy) เช็ดผิวหนังวนออกจากขอบแผลโดยใช้ povidone-iodine หรือ chlorhexidine
  • Sterile technique (controversy) การใช้ aseptic methods ต่างๆไม่ช่วยให้อุบัติการณ์การติดเชื้อแตกต่างจากการใช้ clean methods ปกติ
  • Hemostasis ใช้การกดแผลจะช่วยหยุดเลือดที่ออกจาก subdermal plexus และ superficial vein ได้ ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดไปรอบแผล หรือใช้อุปกรณ์ทำแผลช่วยเช่น gelatin (Gelfoam®), cellulose (Oxycel®) หรือ collagen (Actifoam®)
    • ถ้าเลือดออกจาก small lacerated vessel ให้ใช้นิ้วกด แล้ว clamp และผูกด้วย absorbable synthetic suture (5-0)
    • ถ้าเลือดออกจากขอบแผล อาจเย็บ figure-of-8 หรือ horizontal mattress เพื่อหยุดเลือด
    • Bipolar electrocautery สามารถใช้กับ blood vessel < 2 mm (capillary) โดยเลือกชนิด Low-temperature unit (690oC) จะไม่เห็นแสงไฟฟ้าเวลาร้อน
    • Scalp lacerations ที่ไม่สามารถหยุดเลือดโดยวิธีอื่น อาจใช้ Raney clips หนีบขอบแผลหยุดเลือดได้  
    • ถ้าไม่สามารถหยุดเลือดออกจากแผลที่แขนขาได้ อาจยกแขนสูง พันด้วย EB จาก distal to proximal แล้วใช้ tourniquet รัดด้วยแรงดัน 20-30 mmHg ที่มากกว่า SBP (max 250 mmHg) ไม่เกิน 20-30 นาที (Esmarch technique) แล้วทำการรักษาต่อในห้องผ่าตัด (ถ้าใช้ Penrose drain รัด ให้ดึงไม่เกิน 50% ของความยาวเดิม)
  • FB removal ตรวจดูตลอดความลึกและความยาวของแผล หรือใช้ imaging ช่วย (ดู imaging ด้านบน) ถ้าสงสัย (FB sensation, มีจุดกดเจ็บ ขยับแล้วปวดมากขึ้น ปวด > 48 ชั่วโมง หรือมี infection) แล้ว remove FB ด้วย forceps; FB ที่ฝังอยู่ในเนื้อเยื่อ ให้พิจารณาว่าต้องเอาออกหรือไม่ (โอกาส infection, toxicity, functional problems) และ FB ที่อาจต้องใช้เวลานานหรือในบริเวณที่มี vital structure เช่น No Man’s Land ของมือ, ข้อต่อให้ splint แล้วส่งปรึกษาต่อไป
  • Hair removal เฉพาะกรณีที่เส้นผม/ขน รบกวนการดูแลแผล ให้ใช้กรรไกรตัดเหลือยาว 1-2 mm หรือใช้ ointment หรือ NSS หวีให้เส้นผมออกจากขอบแผล
  • Debridement ตัดขอบแผลสกปรกมีเนื้อตายให้เป็นขอบแผลที่สะอาด โดยให้ขีดขอบที่จะตัดเป็นรูปวงรีไว้ก่อนแล้วตัดเฉพาะชั้น epidermis โดยการตัดให้คำนึงถึง RSTL (Relaxed skin tension lines) เสมอ แผลบางอย่างอาจไม่ต้องทำ debridement เช่น low-velocity civilian gunshot wound ที่แขนขา และแผลที่สกปรกมากหรือมีเนื้อตายมากให้ปรึกษาศัลยแพทย์
  • ATB prophylaxis (controversy) โดยหลักการแล้วควรกินยาก่อนที่จะทำแผล

การปิดปากแผล
  • แยกเป็น 3 ชนิดคือ Primary closure สำหรับแผลทั่วไป, secondary closure สำหรับแผลที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ, และ delay primary closure (ล้างและ pack ด้วย dry sterile gauze ปิดแผลทิ้งไว้ 4-5 วัน แล้วเย็บแผลถ้าไม่มี infection) มักใช้สำหรับ bite หรือ contaminated wound
  • วิธีการปิดปากแผลมี 5 วิธีได้แก่ sutures, staples, adhesive tapes, tissue adhesives และ hair apposition โดยถ้าแผล high tension ให้ลด wound tension ก่อน (undermining, deep dermal sutures, wound immobilization) และดูขอบแผล ถ้าเป็น linear laceration สามารถเลือกปิดแผลด้วยวิธีใดก็ได้, ถ้าขอบแผลไม่เรียบการเย็บแผลจะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการ approximate ปากแผล หรือถ้าผิวหนังบางการใช้ adhesive skin tape ก็จะดีกว่า หรือคนที่เสี่ยงต่อการเกิด keloid การใช้ tape หรือ tissue adhesive ก็ช่วยลดความเสี่ยงลงได้
  • แผลบางอย่างพบว่าการเย็บแผลไม่ช่วยให้หายเร็วกว่าการทำแผลด้วย ATB ointment เช่น simple < 2 cm uncomplicated hand/finger laceration

Primary closure

วิธีการปิดปากแผล
  • Suture เป็นวิธีที่แข็งแรงที่สุดและ approximate ขอบแผลได้ดีที่สุด แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ
  1. Nonabsorbable suture มี tensile strength > 60 วัน ใช้เย็บ skin และ tendon ที่นิยมคือ Nylon (Ethilon®, Dermalon®), prolypropylene (Prolene®) และมีชนิดที่ยืดหยุ่นได้สำหรับแผลที่บวมเช่น Polybutester (Novafil®)
  2. Absorbable suture มี tensile strength < 60 วัน ใช้เย็บ dermis, fascia เช่น ถ้าแผล low-tension ใช้ Poliglecaprone 25 (Monocryl®); ถ้าใน oral cavity ใช้ chromic gut แผล; ถ้าแผล high-tension ให้ใช้ชนิดที่มี tensile strength มากขึ้นเช่น Coated glycolide and lactide (Polysorb®), Polyglycolic acid (Dexon®) หรือ Polyglactin 910 (Vicryl®); ถ้าแผลที่ต้องการ tensile strength นานๆ (up to 6 wks) ใช้ Polydioxanone (PDS II®); ในแผลที่สกปรกจะมีชนิดที่เคลือบ triclosan เช่น Monocryl PLUS ®, Vicryl PLUS® หรือเย็บ skin ในเด็กอาจใช้ fast-absorbing gut

การเลือกขนาดของ suture ดังนี้ scalp 3-0/4-0; trunk, extremities 4-0; digits 5-0; face 6-0; facial muscle 4-0/5-0

Suture technique
  • ใช้ regional anesthesia ถ้าทำ local แล้วทำให้ approximate ขอบแผลได้ไม่ดี
  • ใช้ surgical loupes (2.5x with the Keplerian lens system) ให้เห็นขอบแผลเวลาเย็บชัดเจนมากขึ้น
  • ลดการเกิด tissue trauma โดยใช้ skin hooks หรือ open limb ของ fine forceps ในการยกเนื้อเยื่อแทนการจับด้วย forceps
  • เย็บ layer by layer
  • Evert ขอบแผล (ระยะห่างของเข็มที่ขอบแผลมากกว่าระยะห่างภายในแผล)
  • ลด wound tension (undermining, deep dermal sutures, wound immobilization)
  • การผูกด้าย ให้เหลือปลายด้ายไว้ 2-3 cm เอา needle ออกจาก needle holder แล้วม้วนด้ายด้านยาวกับ needle holder 1-2 รอบ แล้วเอา needle holder จับปลายด้ายด้านสั้นดึงมาผูกกับด้านยาวเป็นปม ปลายด้ายด้านสั้นจะย้ายมาอยู่ฝั่งตรงข้าม แล้วปล่อยปลายด้ายออกจาก needle holder แล้วทำซ้ำโดยให้ needle holder อยู่เหนือด้ายด้านยาวเสมอก่อนม้วนด้ายกับ needle holder
  • Simple interrupted percutaneous suture: เย็บเข็มแรกตรงกลางก่อน ปักเข็มตั้งฉากกับ skin ผ่านชั้น dermis ระยะห่างจากขอบแผลแต่ละข้างเท่ากัน จำนวนครั้งที่มัดปมเท่ากับ suture no. มัดให้ปมอยู่ข้างใดข้างหนึ่ง
    • แผลใบหน้าให้ปักเข็มห่างจากขอบแผล 1-2 mm เย็บห่างกัน 3-4 mm
    • แผลที่อื่นๆของร่างกายให้ปักเข็มห่างจากขอบแผล 3-5 mm เย็บห่างกัน 5-10 mm
    • แผล mucosa เย็บ 2-3 mm ห่างจากขอบแผล เย็บห่างกัน 5-7 mm
  • Continuous percutaneous sutures: การติดกันของขอบแผลจะไม่แม่นยำพอดี อาจใช้สำหรับ linear laceration เย็บห่างจากขอบแผล 3-5 mm เย็บต่อเนื่องทำมุม 65o แต่ละเข็มห่างกัน 3-5 mm
  • Buried dermal sutures: ช่วยลด skin tension และช่วยปิด closed dead space (แต่เชื่อว่าอาจไม่ได้ประโยชน์); เย็บเริ่มจาก mid dermis ผ่าน dermal-epidermal junction แล้วเย็บไปอีกฝั่งหนึ่ง โดยฝังปมไว้ด้านล่างของแผล
  • Continuous subcuticular sutures: มี wound approximation ค่อนข้างดี เย็บยึดปลายข้างหนึ่งไว้ในชั้น dermis ก่อน แล้วเย็บ horizontal ใต้ต่อ dermal-epidermal junction พอดี จนถึงปลายอีกข้าง มัดแล้วตัดชิดปม ฝังใต้ผิวหนัง
  • Vertical mattress: ทำให้ขอบแผล eversion ดี เหมาะสำหรับบริเวณที่ subcutaneous tissue น้อย เช่นหน้าแข้ง ปกติจะเย็บด้านนอกก่อน (“far-to-far” 1-1.5 cm จากขอบแผล) แต่ก็สามารถเย็บด้านในก่อน (2-3 mm จากขอบแผล) แล้วดึงขึ้นขณะเย็บด้านนอก จะทำให้ขอบ eversion ขึ้น (shorthand version)
  • Horizontal mattress: เป็นวิธีที่เกิด tension ที่ขอบแผลน้อย เหมาะกับ volar surface ของมือและนิ้วมือ แทงเข็มห่างจากขอบแผล 0.5-1 cm
  • Horizontal half-buries mattress: ใช้เย็บ skin flaps โดยการเย็บต้องเย็บผ่านชั้น dermis ของ flap


  • Staples เหมาะสำหรับ Linear, nonfacial laceration (เช่น scalp laceration) เวลาใช้ให้แตะกับผิวหนังเบาๆ เพราะถ้ากดแรงจะทำให้ขอบแผลยุบลงไป
  • Adhesive tapes เหมาะสำหรับ very low-tension simple wound, superficial skin tears หรือใช้ติดหลังจาก remove suture การติดสามารถใช้ tincture of benzoin ทาขอบแผลแต่ละข้างเพื่อให้ adhesive tapes ติดผิวหนังดีขึ้น ติด adhesive tapes ตั้งฉากกับขอบแผล ห่างกัน 2-3 mm เริ่มติดที่กลางแผลก่อน สุดท้ายอาจติดเสริมขนานกับแผลเพื่อยึด tapes ไม่ให้หลุด
  • Octyl-cyanoacrylate เหมาะกับแผล low-tension ที่สามารถจับขอบแผลให้ approximate กันได้ง่าย ทา adhesive ตามยาวให้เลยขอบแผลมา 5-10 mm ในแต่ละข้าง ทาทิ้งไว้ 30-45 วินาทีแล้วทาซ้ำอีกครั้ง หรือใช้เสริมกับ adhesive tape เพื่อเพิ่มความแข็งแรง และกาวจะลอกหลุดไปเองในเวลา 5-10 วัน
  • Hair apposition สำหรับแผลที่ scalp ขนาดเล็กที่ไม่มี contaminate หรือ active bleeding และต้องมีเส้นผมที่ขอบแผลยาวอย่างน้อย 3 cm โดยจับเส้นผม 3-7 เส้นมาบิดรวมกัน นำมาบิดรวมกับเส้นผมอีกข้าง แล้วใช้ tissue adhesive หยดใส่ 2-3 หยดเพื่อให้เส้นผมติดกัน

Secondary closure
ในแผลที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แผลที่นาน > 6 ชั่วโมง (ยกเว้นใบหน้า) แผลที่สกปรกมาก แผลที่มี dead space แผลที่บวมมากหรือ skin loss; แผลอื่นๆ เช่น 2o degree burn wound, แผลขนาดเล็ก (< 1.5 cm)
  • ใน infected wound หรือมี exudate คลุมแผล ให้ปิดแผลด้วยเทคนิค wet-to-dry โดยการใช้ gauze จุ่ม NSS แล้วบิดน้ำออก คลี่ gauze วางไว้บนแผล แล้วปิดด้วย gauze แห้งอีกชั้นหนึ่ง เมื่อต้องเปลี่ยน gauze ถ้า gauze แห้งติดแผลให้เท NSS 2-3 cc ก่อนเปลี่ยนเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อที่ดีหลุดออกมาด้วย สามารถเปลี่ยนแผลได้วันละ 3-4 ครั้ง
  • ใน uninfected wound ให้ป้ายด้วย ATB ointment (Bacitracin) หรือปิดแผลด้วยเทคนิค wet-to-wet โดยทำเช่นเดียวกับ wet-to-dry แต่ gauze จะเปียกมากกว่าและควรที่จะยังคงเปียกอยู่ตอนที่เปลี่ยนแผล
  • ในปัจจุบันมีอุปกรณ์ปิดแผลหลายชนิดในการดูแลแผล (แต่มีราคาแพง) ได้แก่
    • Film dressing (เช่น Opsite, Tegadrem) ในแผล abrasion ตื้นๆ ที่ไม่ค่อยมี exudate
    • Hydrocolloid dressing (เช่น Duoderm, Comfeel) สามารถใช้ได้กับแผลเกือบทุกประเภท ทำให้เกิดความชุ่มชื้นเหมาะในแผลที่มี necrotic หรือ sloughed  
    • Foam (เช่น Allevyn) เหมาะกับแผลที่มี exudate มากๆ
    • Low-adherent dressing (เช่น Bactigras, Sofra-tulle) ใน granulating หรือ epithelizing wound แค่เพื่อไม่ให้ gauze ติดแผลเท่านั้น
  • มีการใช้ solution อื่นๆนอกจาก NSS เช่น betadine dilute (1:3-4) ใน infected wound


การดูแลแผลหลังเย็บแผล
  • Wound dressing หลังเย็บแผลให้ทาด้วย ATB ointment หรือปิดด้วย nonadherent dressing 24-48 ชั่วโมง (เช่น Bactigras, Sofra-tulle) และปิดทับด้วย film dressing (เช่น Opsite, Tegaderm) ช่วยให้เกิด re-epithelialization จาก moist environment
  • แผลที่บวมให้ยกสูงเหนือระดับหัวใจ 24-48 ชั่วโมง; แผลที่เสี่ยงต่อการเกิด hematoma ให้ทำ pressure dressing เช่น หนังศีรษะ หรือใบหู (ห่อแนบกับใบหูด้วย Vaseline gauze หรือ Xeroform®)
  • ATB prophylaxis แนะนำใน bite wound (คน แมว หรือสุนัขที่แผลลึก หรือแผลที่มือ), open fracture, แผล expose joint/tendons หรือพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยง (crush wound, > 12 hrs., bacterial colonization/contamination, host factor) โดยให้ 3-5 วันสำหรับ non-bite wound และ 5-7 วันสำหรับ bite wound
  • คนที่เสี่ยงต่อ bacteremia (structural heart disease, AVM, prosthetic joints, CSF shunts, vascular graft หรือมี hardware ในร่างกาย) ที่แผลสกปรกมาก อาจให้ single dose IV ATB ก่อนทำแผล

แผลทั่วไป
1st gen. cephalosporin (cephalexin 250-500 mg PO q 6 h), dicloxacillin, macrolide, clindamycin
Grossly contamination, retained FB หรือ Immunodeficiency หรือ Impaired local defenses (PAD, lymphedema)
Amoxicillin-clavulanate หรือ 2nd gen. cephalosporin (cefuroxime 250-500 mg PO q 12h, cefaclor 250-500 mg  PO q 8 h) หรือ clindamycin + FQ
Saltwater exposure (Vibrio)
3rd gen. cephalosporin (cefdinir 300 mg PO bid, cefixime 400 mg PO OD, cefpodoxime 400 mg PO q 12h, ceftibuten 400 mg PO OD) + doxycycline
Freshwater exposure (Aeromonas)
Ciprofloxacin + doxycycline
Bite wounds
Amoxicillin-clavulanate; Cat: azithromycin, doxycycline, cefuroxime; Dog: clindamycin + FQ
Plantar puncture wound
Ciprofloxacin หรือ 1st gen. cephalosporin หรือ dicloxacillin
  • Tetanus prophylaxis ถ้าเป็น tetanus prone wound (ได้แก่ delayed > 6 h, แผลลึก > 1 cm, แผลสกปรก, เปื้อน saliva/feces, stellate, ischemic หรือ infected, avulsions, punctures, crush injuries) และเคยได้วัคซีนครบ 3 เข็มนาน > 5 ปี ให้กระตุ้น 1 เข็ม แต่ถ้าไม่เคยได้หรือเคยได้แต่ไม่ครบ 3 เข็ม ให้ TIG 250-500 IU ร่วมด้วย โดยให้ Td ถ้าอายุ > 7 ปี, ให้ DT ถ้าอายุ < 7 ปี, หรือให้ Tdap ถ้าอายุ > 11 ปี และไม่เคยได้รับวัคซีนนี้มาก่อน
  • Rabies prophylaxis ใน CAT II (แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก) ให้ rabies vaccine (full course หรือฉีดกระตุ้น d0, 3) และใน CAT III (แผลกัด ข่วนลึกผ่านผิวหนัง เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์) ให้ rabies vaccine และ HRIG 20 IU/kg actual body weight (ให้ภายใน 7 วันหลังได้ vaccine); สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น (สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ กลุ่มพวกสัตว์กินเนื้ออื่นๆ)
  • Wound cleansing ใน primary closure wound ทั่วไปให้ผู้ป่วยเปิดแผลเองหลังจาก 24 ชั่วโมง (เร็วสุด 8 ชั่วโมง) ล้างแผลด้วยน้ำประปาและสบู่ ซับให้แห้ง แล้วทาด้วย topical ATB ointment 3-5 วัน และสังเกตการติดเชื้อ (บวม แดง ร้อน น้ำหนองไหล); ในแผลที่ปิดด้วย tissue adhesive สามารถอาบน้ำได้ แต่ห้ามแช่น้ำ
  • Wound drain ด้วย ribbon gauze ให้เปลี่ยน gauze drain ทุกวันจนกว่าแผลจะไม่มีหนอง แล้วให้เอา gauze drain ออกได้ หลังจากนั้นให้เปลี่ยนแต่ external gauze จนกว่าจะมี granulation เพียงพอ
สามารถใส่ loop drain (vessiloop) หรือ silver-containing hydrofiber แทน ribbon gauze ในการ drain subcutaneous abscess
  • นัด remove suture หรือ staples: ปกติประมาณ 7-10 วัน ยกเว้น บริเวณใบหน้า 3-5 วัน (เด็ก 3-4 วัน), คอ 3-4 วัน (เด็ก 2-3 วัน) หรือบริเวณมือ หรือ แผลเหนือข้อต่อ 10-14 วัน; เมื่อมาตัดไหม ถ้ามีสะเก็ดแผลติดอยู่บนไหมให้เอาออกโดยใช้ gauze ชุบ hydrogen peroxide วางแช่ไว้ ใช้ forceps ดึงที่ปม ตัดไหมด้วยกรรไกรหรือ blade#12 ฝั่งตรงข้ามกับปม แล้วดึงปมออกข้ามปากแผล; ถ้าเป็น adhesive tape ให้ดึงออกที่ปลายข้างหนึ่ง แล้วดึงในแนวขนานไปกับแผล
  • แนะนำเรื่อง cosmetic ให้ทา sun-block 6-12 เดือน; แนะนำ RICE ถ้าเป็นแผลที่ฝ่าเท้าไม่ลงน้ำหนัก > 5 วัน

Specific situation
  • Scalp lacerations: ให้หวีแสกผมออกแล้วทาด้วย ointment (ไม่ให้ shave) อาจจะตัดเล็มผมออกบางส่วน; เย็บ galea aponeurosis ด้วย 4-0 absorbable sutures; ถ้า deep LW ให้ทำ pressure dressing 24 ชั่วโมง; อาจทำ hair apposition ถ้าแผลไม่ตึง (อาจเย็บ subcutaneous ก่อน) โดยใช้ผมฝั่งละ 4-5 เส้นมาบิดรวมเป็นเกลียวแล้วติดด้วย tissue adhesive
  • Forehead lacerations: ถ้าแผลลึกถึง frontalis muscle ให้เย็บด้วย buries 5-0 absorbable suture แล้วเย็บ epidermis ด้วย 6-0 nonabsorbable suture หรือใช้ strips/tissue adhesive ดูตามแนว skin tension
Skin tension line: (From Kaminer M, Arndt K, Dover J, et al: Atlas of cosmetic surgery, ed 2, St. Louis, 2009 Saunders.)
  • Eyebrow lacerations: เย็บตามแนว hair margin ใช้สีแตกต่างจากคิ้วและ เหลือปลายไว้ยาวๆ
  • Eyelids: consult ophthalmologist ถ้า (1) injuries ต่อ inner surface ของ lid, (2) แผลข้าม lid margins, (3) injuries ต่อ lacrimal duct (ภายใน 6-8 mm ต่อ medial canthus), (4) มี ptosis ร่วมด้วย, (5) injuries ลึกถึง tarsal plate; แผลตื้น ให้เย็บด้วย 6-0, 7-0 nonabsorbable monofilament suture; แผล < 1mm ไม่ต้อง suture
  • Nose: ใช้ไม้พันสำลีหรือ gauze ชุบ 4% lidocaine pack ในจมูกทิ้งไว้หลายๆนาที เย็บแผลที่ขอบรูจมูกก่อนด้วย 5-0 nonabsorbable suture ปล่อยปลายไว้ยาวไว้คอยดึง เย็บ mucosa ด้วย 5-0 rapidly absorbable suture แล้ว irrigation แผลจากภายนอก ส่วนใหญ่ cartilage ไม่ต้องเย็บ (ถ้าจำเป็นให้เย็บด้วย 5-0 nonabsorbable suture เท่าที่จำเป็น) แล้วเย็บ epidermis ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture และพิจารณา anterior nasal packing ด้วย ATB-impregnated gauze x 2 วัน;  septal hematoma เล็กๆสามารถ aspirate ด้วย needle no.18; large hematoma ให้ vertical incision ผ่าน mucoperichondrium; ถ้า bilateral hematomas ให้ drain ใน OR
  • Ear: ใส่ cotton plug ก่อน irrigation แผล; ทำ regional block (จะ block posterior wall ของ external auditory canal ไม่ได้ เพราะมาจาก auricular branch ของ vagus nerve) หยุดเลือดก่อนแล้วเย็บ skin ด้วย 6-0 nonabsorbable suture แล้วทำ pressure dressing โดยปิดด้วย gauze ชุบ ATB ointment แล้วรอง gauze ด้านในและนอกหู แล้วพันด้วย EB (ไม่ต้องแน่นมาก) นัดดู 24 ชั่วโมง ถ้าไม่มี hematoma ก็ไม่ต้อง pressure dressing ต่อ; consult plastic surgeon ถ้ามี skin avulsion, auricular hematoma
  • Lips: เย็บ vermilion border ก่อน ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture ปล่อยปลายไว้ใช้ traction แล้วเย็บ mucosa ด้วย 5-0 rapid absorbable suture เย็บเฉพาะชั้น mucosa 2-3 mm ห่างจากขอบแผล ให้ขอบแผล evert (ถ้ามีแต่แผล mucosa < 1 cm ไม่ต้องเย็บ) แล้ว irrigation แล้วเย็บ orbicularis muscle ด้วย 4-0, 5-0 absorbable suture (simple หรือ horizontal mattress) แล้ว irrigation อีกครั้ง แล้วเย็บ skin ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture
  • Intraoral mucosa lacerations: เย็บถ้าแผล > 1 cm โดยใช้ 4-0 absorbable suture เย็บเฉพาะชั้น mucosa 2-3 mm ห่างจากของแผล ให้ขอบแผล evert เย็บห่างกัน 5-7 mm; ระวัง parotid duct opening
  • Cheek, Face: ถ้าแผลข้ามเส้นระหว่าง tragus และ frenulum หลังต่อแนวของ lateral cantus หรือมี facial paralysis หรือมี arterial bleeding ให้สงสัย parotid duct injury ร่วมด้วย ให้ใส่ 19-gauge silastic tube หรือฉีด saline เข้า parotid opening ดู (ปรึกษา specialist); ถ้าแผลทะลุให้เย็บเป็นชั้นๆจาก mucosa, muscle/subcutaneous (4-0 absorbable suture) และ skin (6-0 nonabsorbable monofilament suture)
  • Dorsum of hand, wrist, forearm: เนื่องจากผิวบางใช้ 5-0 simple suture หรือถ้าเป็น linear laceration ที่หลังมือใช้ pull-through subcuticular suture ด้วย nonabsorbable suture; ถ้าแผลลึกถึง muscle ให้เย็บ fascia ด้วย 4-0 absorbable suture
pull through subcuticular suture ใช้ sterile strip ติดไหมไว้ 2 ข้าง
  • Extensor tendons: เย็บด้วย Nylon 4-0 (5-0 ถ้า tendon เล็ก; ถ้า tendon ขาด < 50% ใช้ absorbable เย็บ) เย็บ figure of 8 แล้ว splint ในท่า position of function; refer ให้  hand surgeon ถ้าเป็น thumb, severe contamination, +/- proximal to wrist, distal to MCP joint
extensor tendon repair: figure of 8
position of function: aafp
  • Mallet finger, Swan neck, Boutonniere deformity ถ้า closed injury ให้ splint ในท่า digit extension แล้ว refer ให้ hand surgeon
  • Flexor tendon lacerations: consult hand surgeon; splint (wrist + MCP flexion; PIP+DIP extension), ส่วนใหญ่นิยม repair ภายใน 24 ชั่วโมง
  • Volar forearm, wrist, hand injuries: เย็บด้วย 4-0, 5-0 nonabsorbable monofilament ถ้าแผลลึกถึง muscle ให้เย็บ fascia ด้วย 4-0 absorbable; แผล parallel laceration ให้เย็บแบบ horizontal mattress ผ่านทุกแผลทีเดียว
  • Palm lacerations: เย็บ interrupted horizontal mattress 5-0 nonabsorbable monofilament
  • Fist injury: film เพื่อดู FB, air ใน joint capsule และ fracture; ให้ระวัง extensor tendon และ joint capsule injury โดยการตรวจแผลตลอด ROM; irrigation มากๆ และทำ secondary wound closure และ splint ในท่า position of function + prophylactic ATB (bite wound); ยกแขนสูง F/U 24-48 hr.
  • Digit amputations: ปรึกษา hand surgeon; มัก replantation ถ้าเป็นเด็ก นิ้วโป้ง หลายนิ้ว หรือตำแหน่ง proximal ต่อ insertion ของ flexor digitorum superficialis; มักไม่ replantation ถ้า crush/avulsion injury, multiple level injury, > 24 hr., poor health (DM, pulmonary, heart disease, smoking), middle phalanx amputation ระหว่าง MCP และ midlevel
  • Digital nerve injuries: ถ้า 2-point > 10 mm หรือ > เทียบกับนิ้วอื่น; ปรึกษา hand surgeon ทำ microsurgery
  • Distal fingertip amputations: ถ้า < 1 cm2 โดยที่ไม่ exposed bone หรือ nailbed ให้ปิดด้วย nonadherent dressing ให้แช่น้ำอุ่นผสม antibacterial soap 10 นาทีทุกวัน แล้วล้างด้วย NSS ซ้ำ เปลี่ยน dressing ทุกวันใน 10-15 วันแรก หลังจากนั้นวันเว้นวัน นัดดูแผลทุก 2 วัน มักหายสนิทใน 4-8 สัปดาห์ หรือทำ full thickness skin graft (สามารถใช้ skin ของ amputated part โดยเอาเนื้อตายและ fat ออก) ทำ suture ด้วย nylon โดยปล่อยปลายไว้ยาวเพื่อใช้มัด gauze 2x2 ที่วางไว้ compress dressing ทิ้งไว้ 7-12 วัน นัดพบ hand surgeon; ปรึกษา hand surgeon ถ้า > 1 cm2, index หรือ thumb, proximal ต่อ lunula, expose bone > 0.5 cm, transverse/volar direction
    • ถ้า < 1 cm2 และ exposed bone < 0.5 cm ให้ trim bone ด้วย rongeur แล้วทำแผลเหมือนข้างต้น
  • Subungual hematoma: trephination (hand-held electrocautery ดีที่สุด) หลังทำให้แช่น้ำอุ่นผสม antibacterial soap 2-3 ครั้ง/วัน 7 วัน; nail extraction ถ้ามี nail avulsion หรือ nail fold disruption โดยใช้ iris scissors ยก eponychium ขึ้นมาจาก nail แล้วทำ longitudinal traction ด้วย hemostat
    • Repair nail bed ด้วย 6-0 absorbable suture หรือใช้ tissue adhesive; ล้าง nail ด้วย NSS พร้อมกับทำ trephination แล้วใส่กลับที่เดิมและเย็บด้วย 5-0 nonabsorbable suture ผ่านกึ่งกลางของ eponychial fold (ถ้าไม่มี nail อาจใช้ aluminium foil ที่พันมากับเข็มแทน) ปิดด้วย nonadherent gauze ทิ้งไว้ 5-7 วัน ตัดไหม 3 สัปดาห์ เล็บเก่าจะหลุดออกจากเล็บใหม่ 1-3 เดือน
  • Nail bed avulsion injuries: ถ้า complete avulsion ให้ปรึกษา hand surgeon; ใน incomplete tear ของ proximal nail ออกจาก eponychium ให้เย็บ horizontal mattress กลับ
  • Ring tourniquet syndrome: ถ้าเสีย sensation, perfusion หรือมี fracture ให้รีบตัดออก; ถ้ามีเวลา ให้ทำ digital nerve block ยกมือสูง พันนิ้วด้วย ½ - 1 นิ้ว elastic band (เช่น Penrose drain) จาก distal ไป proximal ทิ้งไว้หลายๆนาที ก่อนเอาแหวนออก (lubrication, string technique, ring cutter, rubber band, dental drill, dental grinding disk)
  • Digital foot lacerations: ถ้ามีเลือดออกจาก eponychium หรือแผลที่ proximal ต่อ nail bed ให้สงสัย open fracture; ถ้า subungual hematoma มีขนาดใหญ่ หรือมี disruption ของ nail หรือ nail fold ให้พิจารณาทำ nail extraction เพื่อดู nail bed; extensor halluces longus injury ให้ปรึกษา orthopedist
  • Interdigital foot lacerations: ใช้ 5-0 monofilament nonabsorbable (หรือใช้ absorbable ในเด็ก) เย็บด้วยวิธี horizontal หรือ vertical mattress
  • Hair-thread tourniquet syndrome: พบในเด็กทารก ถ้าไม่เห็นปลายผมที่จะหมุนคลายได้ ให้ทำ midline longitudinal incision บน extensor surface ซึ่งมักจำเป็นต้อง split extensor ligament
  • Planter foot laceration: นอนคว่ำ หนุนหมอนใต้ข้อเท้า ให้เข็มใหญ่ ถ้าแผลตึงให้เย็บแบบ vertical mattress; ถ้าแผลตื้นและปากแผลไม่อ้าไม่ต้อง suture
  • Dorsal foot, ankle laceration: ใช้ nonabsorbable monofilament 4-0, 5-0; ไม่แนะนำ deep suture (อาจโดน vessel, nerve, tendon), ถ้าแผลตึงให้ splint ไว้ 5-7 วัน; tendons ที่ต้อง repair ได้แก่ extensor halluces longus, tibialis anterior, +/- flexor hallucis longus
  • Pretibial lacerations: ใช้ nonabsorbable 4-0 หรือ 3-0 (ถ้า cut through); ถ้าแผลตึงให้เย็บแบบ horizontal mattress; ผิวหนังบอบบางอาจติด adhesive tape ก่อน หรือติดที่ขอบแผล แล้วเย็บผ่าน tape หรือเย็บก่อนแล้วทา tincture benzoin แล้วปิด board adhesive ทับ; flap wound ที่มี skin loss มาก ให้ทำ skin graft, ปิด foam dressing, ให้ ambulation โดยใส่ ankle-foot orthosis เพื่อป้องกัน plantar flexion
  • Knee lacerations: ใช้ nonabsorbable 4-0 เย็บ simple interrupted หรือ horizontal mattress; ระวังแผลเข้า joint capsule, patella/quadriceps tendon injury, common peroneal nerve injury (foot eversion, dorsiflexion), popliteal artery injury, tibial nerve injury
  • High pressure injection injury: ห้ามทำ digital nerve block; plain film, IV opioids, ATB, tetanus, surgical debridement ภายใน 6 ชั่วโมง
  • Epinephrine autoinjector injury: ตรวจ pulse O2 saturation ของนิ้วที่โดน, หายเองใน 6-13 ชั่วโมง หรือใช้ phentolamine (5 mg/mL) 0.5 mL + 1% lidocaine 0.5 mL SC บริเวณที่โดน
  • Animal bite: ปกติทำ delayed primary closure (ยกเว้นแผลบริเวณหน้า/หนังศีรษะ ที่สามารถเย็บชั้นเดียว ไม่มีเนื้อตาย และไม่เป็น immunocompromised host อาจทำ primary closure ได้); rabies vaccine  

Ref: Tintinalli ed7th-8th

2 ความคิดเห็น: