วันศุกร์ที่ 6 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2558

Sexual assault/Emergency contraception

  • ทำการซักประวัติ และตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง ทำการปรึกษาแพทย์สาขาที่เกี่ยวข้องตามนโยบายแต่ละโรงพยาบาลได้แก่ สูติ-นารีแพทย์ แพทย์นิติเวช กุมารแพทย์ สิ่งหนึ่งที่ต้องรู้คือ Forensic time scale ในการตรวจหา DNA จึงจะสามารถแนะนำและส่งต่อได้อย่างเหมาะสม

Kissing, licking, biting
48 hours or longer
Oral penetration
48 hours (2 days)
Vaginal penetration
7 days
Digital penetration
12 hours
Anal penetration
72 hours (3 days)
  • ในรายที่สงสัยว่าได้รับสารบางอย่างมาให้เก็บตัวอย่างเลือดภายใน 3 วันและเก็บตัวอย่างปัสสาวะภายใน 4 วัน
Investigations
  • Screening for STIs การตรวจขึ้นอยู่กับความสมัครใจของผู้ป่วยได้แก่ vulvo-vaginal swab, urine test, anal swab ส่งตรวจ culture for Neisseria gonorrhea, NAAT for Chlamydia trachomatis
    • ถ้ามีอาการให้ตรวจ vaginal wet slides for yeasts, bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis และ G/S for gram negative diplococcic (ยกเว้น pharynx) เพิ่ม
  • Baseline bloods: AntiHIV, HBsAg, antiHBs, AntiHCV; screen for syphilis; UPT
  • ในกรณีที่ให้ ARV ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, glucose, lipids, amylase
Treatment
  • Bacterial prophylaxis (GC, chlamydia, TV): Ceftriaxone 500 mg IM single dose (หรือ cefixime 400 mg PO single dose ถ้าปฏิเสธยาฉีด) + Azithromycin 1 gm PO single dose + Metronidazole 2 gm PO single dose
***ถ้า cephalosporin allergy หรือ severe penicillin allergy ให้ใช้ ciprofloxacin 500 mg หรือ azithromycin 2 gm แทน ceftriaxone
  • Viral prophylaxis
    • HIV prophylaxis ให้ discuss กับผู้ป่วยถึง risk-benefit ในการกินยาโดยเริ่มยาภายใน 72 ชั่วโมง: Emtricitabine/tenofovir (Truvada®) 1 tab PO OD + Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 2 tab PO BID x 28 วัน + Supportive treatment (Domperidone, Loperamide)


Source HIV Status
HIV-positive
Unknown high risk
Viral Load Detectable
Viral Load Undetectable

Receptive anal sex
Recommend
Recommend
Recommend
Insertive anal sex
Recommend
Not recommended
Recommend
Receptive vaginal sex
Recommend
Not recommended
Recommend
Insertive vaginal sex
Recommend
Not recommended
Recommend
Receptive oral sex with ejaculation
Recommend
Not recommended
Not recommended
Receptive oral sex without ejaculation
Not recommended
Not recommended
Not recommended
Splash of semen into eye
Recommend
Not recommended
Recommend
Human bite
Not recommended
Not recommended
Not recommended
    • Hepatitis B prophylaxis: Hepatitis B vaccination (very rapid schedule) 1 ml IM 0,7,21 days post exposure (+ booster at 12 mo) (+ HBIG ถ้า source เป็น hepatitis B หรือมีความเสี่ยงสูง) แต่ถ้าเคยฉีด vaccine มาก่อนอย่างน้อย 3 เข็มให้ตรวจ Anti-HBs ถ้าไม่แน่ใจให้ booster vaccine
  • Pregnancy prevention มี 2 ทางเลือกได้แก่
    • Hormone Emergency Contraception: Levonorgestrel (Levonelle 1500®) 1.5 mg single dose (หรือให้ได้ถึง 5 วัน) ให้ภายใน 72 ชั่วโมง (ประสิทธิภาพสูงกว่า Yuzpe regimen และพบว่ายังคงมีประสิทธิภาพถ้าให้ภายใน 120 ชั่วโมง) ถ้าใช้ ritonavir ร่วมด้วยให้เพิ่ม dose เป็น 3 mg
***New emergency contraception: Ellaone® (ulipristal 30 mg) ให้ภายใน 120 ชั่วโมง ต้องตรวจ UPT ก่อนให้ยา
***กรณีที่ BW > 75 kg ประสิทธิภาพของ levonorgestrel จะลดลง เพราะฉะนั้นจึงแนะนำให้ป้องกันการตั้งครรภ์โดยใช้ copper IUD (หรือใช้ยา ulipristal แทน ถ้าทำ copper IUD ไม่ได้)
    • Copper IUD: มีประสิทธิภาพสูงถ้าใช้ภายใน 5 วันและยังใช้คุมกำเนิดต่อเนื่องได้ด้วย
***กรณีตั้งครรภ์ภายหลัง sexual assault ถ้าต้องการดำเนินการตั้งครรภ์ต่อให้ส่งผู้ป่วยไปฝากครรภ์ต่อไป แต่ถ้าต้องการยุติการตั้งครรภ์ต้องติดต่อเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เพราะ fetus สามารถใช้เป็นหลักฐานทาง DNA ได้ หรือผู้ป่วยอาจต้องการตรวจ DNA จาก chorionic villous biopsy (paternity testing) ก่อนการตัดสินใจ  
  • เริ่มยาและนัด F/U 3-5 วัน เพื่อประเมินอาการ

Ref: Chapter 149 Human Immunodeficiency Virus infection and Acquired ImmunoDeficiency Syndrome, Tintinalli Emergency Medicine, (Ed. 7th)
Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use,or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States, CDC 2005
UK national guidelines on the management of adult and adolescent complainants of sexual assault 2011
UK guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure (2011)

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น