วันศุกร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2559

Mushroom poisoning

เห็ดพิษในประเทศไทยมีหลายชนิด ซึ่งมีข่าวการกินเห็ดพิษเป็นระยะๆ โดยเฉพาะในภาคอีสาน เห็ดพิษที่ดูจะมีชื่อเสียงด้านนี้ที่สุดคือกลุ่ม Amanita ได้แก่เห็ดระโงกหิน ซึ่งลักษณะจะคล้ายกับระโงกเหลืองที่คนอีสานชอบรับประทาน ซึ่งในทางการแพทย์แล้วยังไม่พบว่ามีวิธีทดสอบใดสามารถการแยกแยะเห็ดที่กินได้ออกจากเห็ดพิษได้อย่างเด็ดขาด เพราะฉะนั้นเราจึงควรกินเฉพาะเห็ดที่รู้จักเท่านั้น


เห็ดพิษสามารถแบ่งตามเวลาที่เริ่มเกิดอาการ (onset) ได้แก่
  • กลุ่ม early toxicity (ภายใน 2 ชั่วโมง) จะมีอาการไม่รุนแรง ให้การรักษาตามอาการก็เพียงพอ
  • กลุ่ม delayed toxicity (หลัง 6 ชั่วโมง -20 วัน) ที่มีพิษรุนแรงถึงกับเสียชีวิตได้ 

เร็ว = benign; ช้า = potential fatal” **ระหว่าง 2-6 ชั่วโมงเป็น gray zone

ถ้าแบ่งตามกลุ่มอาการสามารถแบ่งได้เป็น 6 กลุ่มดังนี้
  1. Early onset gastrointestinal symptoms
  2. Early onset neurologic symptoms
  3. Early onset muscarinic symptoms
  4. Delayed gastrointestinal symptoms
  5. Delayed-onset renal failure
  6. Delayed-onset disulfiram reaction

1.  Early onset gastrointestinal symptoms
  • ที่พบบ่อยคือ Chlorophyllum molybdites (เห็ดหัวกรวดครีบเขียว,เห็ดกระโดงตีนต่ำ) พบได้ตามสนามหญ้า นอกจากนี้ยังมีเห็ดในสกุล Omphalotus, Boletus, Entoloma, Gomphus, Heneloma, Lacterius
  • เกิดอาการภายใน 2 ชั่วโมง มีอาการอาเจียน ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (อาจมี WBC, RBC) ปวดท้อง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ อาการจะไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะหายภายใน 24 ชั่วโมง
  • Treatment: Activated charcoal, รักษาตามอาการ; แนะนำให้นัด F/U ภายใน 5 วัน หรือมีอาการผิดปกติ (ปัสสาวะผิดปกติ ปวดสีข้าง ปวดเอว) เพราะบางครั้งอาจเข้าใจผิดกับกลุ่ม Delay-onset renal failure (Amanita smithiana) ที่สามารถมีอาการทาง GI symptoms ได้ตั้งแต่ 30 นาที-12 ชั่วโมง
เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่
Chlorophyllum molybdites เห็ดกระโดงตีนต่ำครีบเขียว
Entoloma strictius (มักสับสนกับเห็ดโคน)
Cantharellus cibarius เห็ดมันปู
Amanita caesarea เห็ดระโงกแดงอมส้ม
Clarkeinda trachodes เห็ดไข่เน่า
Gomphus floccosus เห็ดกรวยเกล็ดทอง
Russula emetica เห็ดแดงน้ำหมาก
Scleroderma citrinum เห็ดไข่หงส์        
2. Early onset neurologic symptoms มี 2 กลุ่มได้แก่

พวกแรกคือ Psilocybe (เห็ดขี้ควาย เห็ดโอสถลวงจิต) ขึ้นตามมูลสัตว์ เกิดจากสาร psilocybin (serotonin) ออกฤทธิ์เหมือน LSD จะเกิดอาการภายใน 2 ชั่วโมง
  • มีอาการ euphoria เพ้อ คลั่ง เคลิบเคลิ้ม เห็นภาพบิดเบี้ยว ประสาทหลอน อาจจะมี  tachycardia, hypertension ได้  จะมีอาการประมาณ 4-6 ชั่วโมง บางรายอาจนานถึง 12 ชั่วโมง 
  • Treatment จับให้อยู่ที่มืดๆเงียบๆ หลีกเลี่ยง stimuli อาจให้ BZD IV เช่น  diazepam 0.1 mg/kg
พวกที่สองคือพวก Amanita muscaria, Amanita pantherina เกิดอาการจากสาร isoxazole (GABA, anticholinergic)
  • จะเกิดอาการภายใน 30 นาที มีอาการของ muscarinic poisoning (SLUDGE BAM) เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว เหงื่อแตก น้ำลายไหล นำมาก่อนแล้วตามด้วยอาการของ atropine-like symptoms ประมาณ 30 นาทีหลังจากที่กินเห็ดพิษเข้าไป ได้แก่ ม่านตาขยาย ปากแห้ง อุณหภูมิกายและความดันโลหิตสูงขึ้น ร่วมกับมีอาการเมา เดินโซเซ เคลิ้มฝัน กล้ามเนื้อกระตุก รับรู้ ขนาด เวลา สถานที่ลำบาก โดยอาการมักหายภายใน 4-6 ชั่วโมง ในเด็กอาจทำให้ชักได้
  • Treatment Activated charcoal, รักษาตามอาการ
เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่ 
Psilocybe cubensis เห็ดขี้ควาย เห็ดโอสถลวงจิต
Gymanopilus Aeruginosus เห็ดขอนสีทองเกล็ดแดง  
Copelandia cyanescens  เห็ดขี้วัว
Amanita pantherina เห็ดเกล็ดดาว หัวเสือดำ    
Amanita muscaria
3.  Early onset muscarinic symptoms
  • เกิดจากสารพิษชื่อ muscarine ได้แก่เห็ดพวก Inocybe ,Clitocybe; ส่วน Amanita muscaria จะมีฤทธิ์ cholinergic เช่นเดียวกันแต่น้อยกว่าเห็ดในกลุ่มนี้มากๆ
  • เกิดอาการกลุ่ม SLUDGE syndrome (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI distress, emesis) ภายใน 30 นาทีและหายได้เองใน 4 - 12 ชั่วโมง
  • Treatment activated charcoal, atropinization (atropine 0.5-1 mg (0.01 mg/kg ในเด็ก min 0.1 max 1.0) IV titrate รักษา bronchorrhea, bradycardia, hypotension), salbutamol NB รักษา bronchorrhea และ bronchospasm
เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่ 
Inocybe "fiber caps“ I. splendens, I. destricata, I. Ifelix เห็ดหมวกจีน
Clitocybe odora (มักสับสนกับเห็ดถ่าน เห็ดขิงเห็ดข่า)
Clitocybe gibba, Clitocybe phyllophila
Clitocybe phyllophila
4.   Delayed gastrointestinal symptoms มี 2 กลุ่มหลักๆได้แก่

กลุ่มแรกคือ Gyromitra esculenta (เห็ดสมองวัว) มีสารพิษชื่อ gyromitrin ซึ่งไม่ทนต่อความร้อนและการทำให้แห้ง เมื่อกินเข้าไปจะเกิดปฏิกิริยาเปลี่ยนเป็นสาร 2 ชนิดในกระเพาะอาหาร สารชนิดหนึ่งจะจับกับ pyridoxine ซึ่งเป็น cofactor ของเอนไซม์ในการสร้าง GABA ใน CNS ทำให้เกิดอาการชักและสารอีกชนิดหนึ่งจะเปลี่ยนเป็น free radical ในตับทำให้เกิด local hepatic necrosis
  • เกิดอาการปวดท้องบิด ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นน้ำปริมาณมาก ระหว่าง 6-24 ชั่วโมง อาจมีอาการปวดศีรษะ มึนงง ชัก กล้ามเนื้อไม่ประสานกันหรือเป็นตะคริว ซึ่งอาการทาง GI จะหายไปภายใน 2-5 วัน ส่วนอาการทางระบบประสาทจะคงอยู่หลายวัน
  • ในรายที่อาการรุนแรงจะเกิด hepatic failure ประมาณวันที่ 3 และอาจเสียชีวิตได้ใน 7 วัน ในรายที่ไม่เสียชีวิตจะไม่พบผลของสารพิษในระยะยาว
  • พบ hypoglycemia ได้ทั้งในช่วง GI phase และในช่วง acute hepatic failure phase
กลุ่มที่สองคือ Amanita phalloides, Amanita virosa, Amanita verna (เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก) มีสารพิษในกลุ่ม phallotoxins ทำให้เกิดอาการทาง GI และกลุ่ม amatoxins ซึ่งตัวที่เด่นที่สุดคือ α-amanitin จะถูกดูดซึมแล้วเข้าสู่ตับ จะไปจับกับ RNA polymerase II และไปยับยั้งการสร้าง mRNA นอกจากนี้สารพิษในกลุ่มนี้ยังมี enterohepatic circulation ทำให้เกิดการสัมผัสสารพิษนี้เป็นเวลานาน อาการจะแบ่งเป็น 4 ระยะได้แก่
  • 1st (latent) stage: ไม่มีอาการผิดปกติ
  • 2nd stage: ระหว่าง 6-24 ชั่วโมง มีอาการปวดบิดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวปริมาณมาก อาจมีอาเจียนและถ่ายเป็นเลือดได้ อาจเริ่มมี RUQ pain แต่ตรวจ LFTs จะปกติ
  • 3rd (convalescent) stage: นาน 12-24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายขึ้น แต่ liver enzymes จะเริ่มสูงขึ้น และ renal functions อาจจะแย่ลง
  • 4th (final) stage: 2-4 วันหลังจากที่กิน liver enzymes จะสูงมาก มี hyperbilirubinemia, coagulopathy, hepatorenal syndrome เกิด hepatic failure ในรายที่ไม่เสียชีวิตอาจเกิด chronic active hepatitis ได้
Laboratory: Meixner colorimetric test ใช้ในการตรวจหา amatoxin

     Treatment
  • Activated charcoal, multiple dose AC สำหรับ amatoxin ใน 24 ชั่วโมงแรก
  • ระวังภาวะ hypoglycemia 
  • สังเกตอาการใกล้ชิด 48 ชั่วโมง; ตรวจ electrolytes, liver enzyme, PT ซ้ำๆหลายครั้งต่อวัน
  • ในรายที่มีอาการทางระบบประสาทจาก gyrometrin ให้ pyridoxine 25 mg/kg IV > 30 min (max 25 g/d)    
  • Silybinum marianum 5 mg/kg IV > 1 h then 20 mg/kg/day IV x 6 d ช่วยยับยั้งไม่ให้ α-amanitin เข้าสู่ hepatocytes และยังยั้ง enterohepatic circulation
  • NAC 150 mg/kg IV ใน 1 h then 50 mg/kg IV ใน 4 h then 100 mg/kg IV ใน 16 h ช่วยลด reactive metabolites ใน amatoxins
  • Penicillin G 300,00-1,000,000 units/kg/day IV ช่วยลดการ uptake ของ amanitin เข้าสู่ hepatocytes (แต่ประสิทธิภาพสู้การใช้ silybinum อย่างเดียวไม่ได้)
  • Supportive Tx ในรายที่มี hepatic failure เช่น bowel cleaning, low protein diet, vitamin K, FFP, Artificial ventilation และ liver transplant ถ้ามี progressive coagulopathy, encephalopathy, renal failure; มีการใช้ The Molecular Adsorbent Recirculation SystemTMในการรักษาประคับประคอง

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่
Gyromitra esculenta เห็ดสมองวัว
Amanita virosa เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก
Amanita verna  เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก (ฮาก) 
Amanita phalloides หรือ death cap 
5.  Delayed-onset renal failure มี 2 ชนิดได้แก่ กลุ่ม Cortinarius และ Amanita smithiana
  • เห็ดกลุ่ม Cortinarius จะมีสารพิษชื่อ orellanine จะมีอาการทาง GI (N/V, diarrhea) เกิดขึ้นระหว่าง 12 ชั่วโมง – 14 วันหลังรับประทาน และเกิด renal failure (ปวดเอว ปัสสาวะออกน้อย) ระหว่าง 4-15 วันหลังรับประทาน
  • เห็ด Amanita smithiana จะมรสารพิษชื่อ allenic จะมีอาการทาง GI (N/V, diarrhea) เกิดขึ้นระหว่าง 30 นาที – 12 ชั่วโมงหลังรับประทาน และเกิด renal failure ระหว่าง 3-5 วันหลังรับประทาน
Treatment
  • ในรายที่กินเห็ดชนิดนี้มา ให้ติดตาม electrolytes และ renal function อย่างน้อย 72 ชั่วโมง
  • ถ้ามี renal failure ให้รักษาตามข้อบ่งชี้ เช่น การทำ hemodialysis; มีรายงานการฟื้นตัวของภาวะไตวายได้เอง เพราะฉะนั้นให้รอดูก่อนหลายๆเดือนก่อนไปทำ renal transplantation
เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่
Deadly webcap (Cortinarius rubellus)
Cortinarius Orellanus (Fool's webcap) 
Amanita smithiana
6.  Delayed-onset disulfiram reaction
  • กลุ่ม Coprinus genus มีสารชื่อ corpine ออกฤทธิ์เป็น disulfiram-like reaction มี sensitive period 2-72 ชั่วโมง
  • เกิดอาการปวดศีรษะ ชาปลายมือเท้า มีรสโลหะในปาก หน้าแดง ใจสั่น แน่นหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน เหลื่อแตก เกิดหลังดื่มแอลกอฮอล์ภายในไม่กี่นาทีถึงหลายชั่วโมง จะมีอาการประมาณ 2-4 ชั่วโมง (อาจนานถึง 2 วัน)
  • Tx: รักษาตามอาการ ให้ IVF, β-blocker ในรายที่มี sympathetic overacitvity
Coprinus atramentaris “common ink cap or inky cap”เห็ดหิ่งห้อย เห็ดน้ำหมึก หรือเห็ดถั่ว 

Shiitake dermatitis
  • คือผื่นที่มีลักษณะเป็น flagellate erythema คล้ายแส้ฟาด หลังกินเห็ดหอม (shiitake) 1-2 วัน เกิดจากสารชื่อว่า lentinan ซึ่งเป็นสารที่ไม่คงตัวเมื่อโดนความร้อน
  • Tx: ทา 0.1%TA ointment วันละ 2 ครั้ง กิน antihistamine; ผื่นจะหายไปได้เองใน 1-4 สัปดาห์   
Shaiitake dermatitis
                  
Ref: Tintinalli ed8th     

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น