การคัดกรองผู้ป่วยด้วยระบบ Emergency Severity Index (ESI)

          การที่ผู้ป่วยมาใช้บริการห้องฉุกเฉินปริมาณมากในแต่ละวันทำให้ต้องมีระบบคัดกรองผู้ป่วยขึ้นเพื่อแบ่งระดับความรุนแรง การประเมินความรุนแรงต่ำกว่าความเป็นจริงเรียกว่า under-triage จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นจากการที่ผู้ป่วยต้องรอตรวจเป็นเวลานาน และการประเมินความรุนแรงมากกว่าความเป็นจริงเรียกว่า over-triage ทำให้เกิดแย่งใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดกับผู้ป่วยที่มีความรุนแรงมากกว่า เพราะฉะนั้นการคัดกรองผู้ป่วยจึงต้องการความถูกต้องและรวดเร็ว

           ระบบการคัดกรองผู้ป่วยได้รับการพัฒนาเรื่อยมา จนล่าสุดที่ใช้เป็นมาตรฐานในสหรัฐอเมริกาก็คือระบบ ESI (ปัจจุบันตั้งแต่ปี 2005 เป็น version 4) เน้นการคัดกรองผู้ป่วยหนักหรือมีความเสี่ยงที่ต้องการดูแลเร่งด่วน และเน้นความลื่นไหลในการทำงาน ลดความแออัดในห้องฉุกเฉิน โดยพิจารณาจากทรัพยากรที่ต้องใช้ในผู้ป่วยแต่ละราย (getting the right patient to the right resources at the right place and the right time) โดยไม่ได้กำหนดกรอบเวลาไว้ตายตัวเหมือนระบบคัดกรองอื่นๆ เพียงแต่ระบุว่าผู้ป่วย ESI level 1 ต้องได้การรักษาทันที ผู้ป่วย ESI level 2 ควรได้รับการรักษาเป็นลำดับแรกๆภายในเวลาที่เหมาะสม (as soon as possible)

การคัดกรองจะใช้พยาบาลที่มีประสบการณ์ในการทำงาน มี 4 จุดสำคัญที่ต้องพิจารณาคือ

Decision point A: คือผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง airway breathing circulation อย่างรุนแรง ต้องการการช่วยเหลือทันที (Immediate life saving intervention) จะได้รับการคัดกรองเป็น ESI level 1 ได้แก่

Airway/breathing	BVM, intubation, surgical airway, emergent CPAP, emergent BiPAP
Electrical therapy	Defibrillation, emergent cardioversion, external pacing
Procedures	Chest needle decompression, pericardiocentesis, open thoracotomy, intraosseous access
Hemodynamics	Significant IV fluid resuscitation, blood administration, control of major bleeding.
Medications	Naloxone, D50, dopamine, atropine, adenosine

ยกตัวอย่างผู้ป่วยในระดับนี้ได้แก่  cardiac arrest, respiratory arrest, severe respiratory distress, SpO2 < 90, severe brady/tachycardia with hypoperfusion, hypotension with hypoperfusion, trauma patient with unresponsive /need IV resuscitation, chest pain with pale/diaphoretic/hypotension, anaphylactic shock, flaccid baby, acute unresponsive patients, เป็นต้น

Decision point B: การพิจาณาในขั้นนี้ประกอบด้วย 3 คำถามเพื่อแยกผู้ป่วย ESI level 2 คือ

1.       High risk “เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงหรือไม่?”  อาศัยประสบการณ์ของพยาบาลที่พบผู้ป่วยมามาก การซักประวัติ ดูสภาพโดยรวมของผู้ป่วย พิจารณาว่าแม้ขณะนี้อาการโดยรวมยังคงที่ แต่ก็ต้องได้รับการช่วยเหลืออย่างเร็ว พยาบาลสามารถให้การช่วยเหลือเบื้องต้นไปได้ก่อนเช่น ให้ O₂, เปิด IV fluid, monitor EKG

ยกตัวอย่างผู้ป่วยกลุ่มนี้ (ดู Appendix) ได้แก่ active chest pain (suspected ACS), needle stick in HCW, stroke, ectopic pregnancy, fever with immunocompromised, fever in infant < 28 d, suicidal/homicidal patient

2.       Confused “ผู้ป่วยซึม สับสนหรือไม่?” พิจารณาว่าเป็นอาการที่เกิดขึ้นใหม่

3.       Distress “ผู้ป่วยกำลังมีความทุกข์ทรมานหรือเจ็บปวดมาก? ” พิจารณาทั้งทางร่างกายและจิตใจ เช่น case sexual assault, domestic violence, combative patient, manic episode, severe pain

อาการปวดอาจจะดูจากอาการภายนอกเช่น สีหน้า ร้องไห้ เหงื่อแตก นอนบิดตัว หรือดูจาก vital signs เช่น hypertension, tachycardia, tachypnea หรือการที่ประเมิน pain score > 7 แต่การที่ pain score > 7 ก็ไม่จำเป็นต้องคัดกรองให้อยู่ใน ESI level 2 เสมอไป เช่นผู้ป่วย ankle sprain สามารถให้การช่วยเหลือเบื้องต้นเช่น ยกขาสูง ประคบเย็น ซึ่งพิจารณาแล้วว่าสามารถให้รอได้อย่างปลอดภัย

Decision point C: ต้องใช้ทรัพยากรมากน้อยเพียงใด (resource needs)

การที่จะตัดสินใจในขั้นนี้ต้องใช้พยาบาลที่มีประสบการณ์ว่าในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการหนึ่งๆแล้วแพทย์จะสั่งตรวจหรือสั่งการรักษาอย่างไรต่อไป พิจารณาจากผู้ป่วยที่เคยพบที่มาด้วยอาการคล้ายคลึงกัน โดยเน้นกิจกรรมบางอย่างว่าเป็นการใช้ทรัพยากรได้แก่

Resources	No resources
ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ ตรวจ EKG, x-rays, CT/MRI/US IV fluids การให้ยา IV/IM/Nebulizer ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง Simple procedure =1 (เย็บแผล ใส่ foley’s catheter) Complex procedure =2 (conscious sedation)	ซักประวัติ ตรวจร่างกาย Point-of-care testing (POCT) On saline lock ให้ยา PO, ฉีด tetanus toxoid, จ่ายยาเดิม โทรศัพท์ตามแพทย์เวร ทำแผลทั่วไป ตรวจแผล Crutches, splints, slings

การนับจำนวนทรัพยากรที่ใช้นับเป็นกลุ่มๆ เช่น กลุ่ม lab (ตรวจเลือด+ตรวจปัสสาวะ) นับเป็น 1 อย่าง plain x-ray นับเป็นกลุ่มเดียวกัน

ถ้าคิดว่าไม่ต้องใช้ทรัพยากรก็จัดให้อยู่ใน ESI level 5 ถ้าคิดว่าต้องใช้ทรัพยากร 1 อย่างก็จัดเป็น ESI level 4 ถ้าคิดว่าใช้ทรัพยากรมากกว่า 1 อย่างก็ต้องมาพิจารณา Decision point D ต่อไป

Decision point D: พิจารณาสัญญาณชีพ (vital signs) ว่าอยู่ในโซนอันตรายหรือไม่ดังรูป

ในเด็ก < 3 ปีจะพิจารณา temperature ด้วยดังนี้

1-28 วัน ถ้า T > 38.0o C ให้เป็น ESI 2 1-3 เดือน ถ้า T > 38.0o C ให้พิจารณาเป็น ESI 2 3 เดือน – 3 ปี ถ้า T > 39.0o C หรือ incomplete immunization หรือ no obvious source of fever ให้พิจารณาเป็น ESI 3

ถ้าสัญญาณชีพอยู่ในโซนอันตรายก็พิจารณาจัดให้อยู่ใน ESI level 2 ถ้าไม่อยู่ก็เป็น ESI level 3

การพิจารณาหลายอย่างใช้ประสบการณ์มาช่วยตัดสินใจ ผู้ป่วยที่จัดอยู่ใน level เดียวกันก็ยังต้องดูความหนักเบาของอาการแบ่งว่าคนไหนควรได้รับการตรวจก่อนหลังอย่างไร

หลังจากที่ทำการซักซ้อมและใช้งานจริงแล้ว ขั้นตอนต่อมาก็ต้องมาดูว่าระบบที่วางไว้ทำงานได้มีประสิทธิภาพเพียงใด โดยการเก็บข้อมูลต่างๆเช่น ความถูกต้องของ level ที่รับการ triage, อัตรา under และ over-triage, ทบทวน case ทั้งหมดที่เกิดผลเสียจากการ triage ผิด, วัด parameter ด้านเวลาเช่น เวลาที่ได้พบแพทย์ใน level ต่างๆ, LOS ใน level ต่างๆ, admission rate ใน level ต่างๆ ส่วนใหญ่จะสุ่มเลือก chart มาประมาณ 10% ในเวรต่างๆกันและในพยาบาล triage ต่างคนกันมาทบทวน

Appendix

ใน ESI level 2 การดูว่าผู้ป่วยใดเป็นผู้ป่วย high risk อาจจะไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป เพราะต้องอาศัยทั้งความรู้และประสบการณ์มาก จึงขอยกตัวอย่างผู้ป่วยกลุ่มนี้เช่น

• Abdominal pain เช่น ปวดท้องร้าวทะลุหลังเหมือนโดนฉีก (ripping) ร่วมกับมีประวัติ HT ก็ต้องสงสัย AAA; ผู้สูงอายุอาเจียนเป็นเลือด/ถ่ายเป็นเลือดร่วมกับ HR เร็วเป็นกลุ่มเสี่ยงต่างกับคนอายุน้อยสุขภาพดีอาเจียนเป็นเลือดดำ vital sign ปกติก็อาจจะรอได้
• Cardiovascular เช่น chest pain ก็ต้องดูว่าเดิมเคยเป็น ACS เดิมหรือไม่ อายุเท่าไหร่ มีอาการร่วมหรือไม่เช่น เหงื่อแตก คลื่นไส้ เหนื่อย ว่าเสี่ยงกับ ACS หรือมีอาการสงสัย dissection หรือไม่
• Nose & throat เช่น epistaxis ก็ต้องดูว่าเลือดออกมากน้อยแค่ไหน หรือสัมพันธ์กับ hypertension หรือผู้ป่วยกิน warfarin ก็ต้องคิดเป็น high risk ไว้ก่อน; หรืออาการสงสัย epiglottitis, foreign body, peritonsillar abscess ก็ต้อง triage เป็น level 1 หรือ 2 ไว้ก่อน
• Environmental เช่นมีประวัติ inhalation injury แต่อาการยังปกติ หรือ third degree burn เป็นกลุ่ม high risk
• General medical เช่นผู้ป่วย DM สงสัยจะมี hyper/hypoglycemia ก็สามารถเจาะ DTX ดูได้เลยตั้งแต่จุด triage; ผู้ป่วย syncope ก็ต้องดูว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงหรือไม่; ผู้ป่วยที่ได้ chemotherapy แล้วมีไข้ขึ้นก็เสี่ยงต่อ sepsis เป็นต้น
• Mental health เช่น suicide, homicide, psychotic, violent หรือผู้ป่วย intoxication
• Neurological เช่นผู้ป่วยปวดหัวมากเฉียบพลัน (SAH) หรือมีอาการร่วมเช่นสับสน ซึม ไข้ BP สูง ผื่น หรือมี neurological deficit (stroke, meningitis, mennigococcemia); ผู้ป่วยมาด้วย post-ictal ก็ยังเสี่ยงจะชักซ้ำ
• OB/GYN ผู้หญิงปวดท้องน้อยหรือมีเลือดออกสงสัยตั้ง ectopic pregnancy, abortion; เลือดออกมาก
• Ocular เช่นผู้ป่วยมี visual loss จากโดนสารเคมี, สงสัย CRAO, glaucoma, retinal detachment, trauma
• Orthopedic ที่เสี่ยงต้องการสูญเสียแขนขาเช่น neurovascular compromise, amputation, significant trauma; หรือ fracture ที่เสี่ยงต่อ blood loss มากเช่น pelvic, femur
• Pediatric เช่น ชัก sepsis, severe dehydration, child abuse, head trauma, medication overdose, เป็นต้น
• Respiratory เช่นสงสัย asthma, pulmonary embolism, pleural effusion, pneumothorax, FB aspiration, smoke inhalation เป็นต้น
• Toxicological ผู้ป่วย overdose ที่อาการยังดูปกติ
• Trauma ที่มีประวัติ mechanism รุนแรงที่ vital signs ปกติเช่น acceleration, deceleration, blunt injury, gunshot, stab wound, เป็นต้น

Ref: Emergency Severity Index (ESI) A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4 Implementation Handbook, 2012 Edition