วันพุธที่ 23 ตุลาคม พ.ศ. 2556

โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

DM
เกณฑ์การคัดกรองเบาหวาน
  • อายุ > 35 ปี (ADA 2007 ให้ตรวจเมื่ออายุ > 45 ปี)
  • BMI > 25 + 1stdegree relative with diabetes
  • BP > 140/90
  • Dyslipedemia
  • IFG
  • ประวัติ vascular disease
Dx:
  1. Random Plasma glucose > 200 + มีอาการ (polyurea, polydipsia, weight loss)
  2. FPG > 126 mg/dL
  3. OGTT > 200
Ix: FPG, HbA1c, Total cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Cr, UA; urine microalbuminuria (ถ้า UA ไม่มี proteinuria), ECG (ในผู้สูงอายุ หรือมีอาการ)

คำแนะนำทั่วไป
  • ลดน้ำหนัก ถ้าน้ำหนักเกิน ให้ลดลง > 7%
  • ควบคุมอาหาร ให้กินผัก ธัญพืช ถั่ว ผลไม้ นมจืดไขมันต่ำเป็นประจำ สัดส่วนอาหารที่แนะนำคือ carbohydrate 50-55% ไขมัน 30-35%  จำกัดไขมันอิ่มตัว/ไขมันทรานส์ โปรตีน 15-20% กินปลา 2 ครั้ง/สัปดาห์
  • ออกกำลังกายแอโรบิกสม่ำเสมอ (หนักปานกลาง 150 นาที/สัปดาห์ หรือหนักมาก 75 นาที/สัปดาห์) ออกกำลังสร้างกล้ามเนื้อ 3 ครั้ง/สัปดาห์
  • งดบุหรี่
  • รักษาภาวะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด ได้แก่ กิน aspirin รักษาความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง
Tx: สำหรับ DM type 2 ถ้า HbA1c > 6.5 % หลังจากทำตามคำแนะนำทั่วไปแล้ว ให้เริ่มการรักษาด้วยยา และติดตามอาการทุก 1-4 สัปดาห์จนกว่าจะได้ระดับน้ำตาลตามเป้าหมาย หลังจากนั้นติดตามอาการทุก 3 เดือน ดังนี้

1.       Monotherapy : Metformin เป็นตัวเลือกแรก ค่อยๆเพิ่มยาขึ้นเพื่อป้องกัน GI side effect ระวังในรายที่ GFR < 45 และห้ามใช้ในรายที่ GFR < 30 หรือพิจารณาใช้ Sulfonylurea (Chlopropamide, Glipizide, Glicazide, Glimepiride) ถ้ามีข้อห้ามในการให้ Metformin หรือ BMI < 23 หรือ มีอาการจากน้ำตาลในเลือดสูงชัดเจน  

2.       Dual therapy: Metformin + ยาตัวใดตัวหนึ่งได้แก่
a.       Sulfonylurea ให้เป็นวันละครั้ง แนะนำเรื่อง hypoglycemia โดยเฉพาะในคนที่มี renal impairment
b.       DPP-4 inhibitor (sitagliptin, vildagliptin) ถ้ามีความเสี่ยงต่อ hypoglycemia และมีข้อห้ามต่อการให้ thiazolidinedione หรือไม่ต้องการให้น้ำหนักขึ้นจาก thiazolidinedione
c.       Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) ถ้ามีความเสี่ยงต่อ hypoglycemia ให้ต่อเนื่องถ้าสามารถลด HbA1c ได้ > 0.5 ใน 6 เดือน ห้ามให้ในรายที่มี heart failure หรือ เสี่ยงต่อกระดูกหัก

3.       Triple therapy ถ้า HbA1c > 7.5%: Metformin + Sulfonylurea + เพิ่มยาอีก 1 ชนิดได้แก่
a.       Insulin เลือกเป็น NPH 0.1-0.15 U/kg/d od ระหว่าง 21.00-23.00 ./bid หรือใช้ long acting insulin (insulin detemir, insulin glargine) od hs/เช้า  ถ้ามี recurrent symptomatic hypoglycemia หรือ premix insulin bid โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้า HbA1c > 9%
b.       DPP-4 inhibitor หรือ Thiazolidinedione ถ้าไม่สะดวกในการใช้ insulin
c.       ยาอื่นๆ ได้แก่ Exenatide, Liraglutide, Dapagliflozin, Acarbose

**ระหว่างการปรับ NPH hs ให้ตรวจ DTX premeal เช้า 3 ครั้ง/สัปดาห์ ปรับยาทุก 3-7 วัน

Tx: DM type 1 ให้ insulin 0.4-0.6 U/kg/d แบ่ง 1/4 เป็น NPH hs และที่เหลือเป็น RI premeal 3 มื้อ ปรับเพิ่ม 1-2 U/น้ำตาลก่อนอาหาร < 180 และปรับ 2-4 U/น้ำตาลก่อนอาหาร > 180 หรือตัวเลือกอื่นเช่น RI/NPH-0-RI/NPH-0 (น้ำตาลอาจสูงตอนเช้า หรือต่ำกลางดึก) หรือ RI/NPH-0-RI-NPH (น้ำตาลอาจสูงตอนบ่าย

เป้าหมาย
  • แบบเข้มงวดมาก: HbA1c < 6.5%, DTX premeal 70-110 และหลังอาหาร 2 ชั่วโมง < 140 mg/dL
  • แบบเข้มงวด: ในคนที่มี hypoglycemia บ่อยหรือผู้สูงอายุให้ HbA1c < 7%, DTX premeal 90-130 mg/dL
  • แบบไม่เข้มงวด: ในผู้สูงอายุที่ดูแลตัวเองไม่ได้หรือมีโรคเรื้อรัง ให้  HbA1c 7-8%, DTX premeal ประมาณ 130 mg/dL
การตรวจติดตามภาวะแทรกซ้อน (ไต, ตา, เท้า, neuropathy, ซึมเศร้า)
  • ตรวจร่างกาย > 2 ครั้ง/ปี
  • ตรวจ Cr, UA และ microalbuminuria หรือ urine albumin/Cr ratio ปีละ 1 ครั้ง
  • ตรวจตา (retina) ปีละ 1 ครั้ง (DM type 2 เริ่มตรวจหลังเป็น 5 ปี, DM type 1 เริ่มตรวจหลังวินิจฉัย)
  • ตรวจเท้า (แผล, sensation, pulse) ทุก 1 ปี
  • ถามภาวะ Neuropathy ได้แก่ gastroparesis, erectile dysfunction, loss of warning signs of hypoglycemia, unexplained diarrhea (โดยเฉพาะตอนกลางคืน), unexplained bladder-emptying problems, painful diabetic neuropathy ทุก 1 ปี
  • ประเมินคุณภาพชีวิต ภาวะซึมเศร้า การปฏิบัติตามคำแนะนำทั่วไป
หาข้อมูลเรื่องการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานและการดูแลกลุ่มเด็ก วัยรุ่น คนท้องได้ตาม Ref 

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554, NICE DM pathway 

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น