จริยธรรมการแพทย์ (Medical ethic) และปัญหาความขัดแย้งในแง่จริยธรรม (Medical dilemma)

จริยธรรมการแพทย์ (Medical ethic) และปัญหาความขัดแย้งในแง่จริยธรรม (Medical dilemma)

หลักจริยธรรมการแพทย์ ได้แก่

• Autonomy การยอมรับในเจตจำนงอิสระ (freedom of  will) ว่ามนุษย์ (ที่มีสติสัมปชัญญะ) มีสิทธิในการกำหนดชีวิตตัวเอง จากเดิมที่แพทย์เป็นคนตัดสินใจเลือกตัวเลือกในการรักษาที่ดีที่สุดแทนผู้ป่วย (Paternalistic) มาเป็นการที่แพทย์ต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยแล้วให้ผู้ป่วยตัดสินใจเอง (informed consent) แม้ว่าจะเป็นการปฏิเสธการรักษาหรือการแสดงเจตจำนงเกี่ยวกับการรักษาในวาระสุดท้ายของชีวิต (Living will)
• Beneficence การกระทำเพื่อส่งเสริมสุขภาวะ (well-being) ของผู้ป่วย
• Non-maleficence  (Do no harm) การกระทำอะไรแก่ผู้ป่วย ไม่ใช้แค่ดูว่ามีประโยชน์เท่านั้น ยังต้องพิจารณาว่าไม่ทำอันตรายแก่ผู้ป่วยด้วย หรืออย่างน้อยต้องให้ผู้ป่วยทราบถึงประโยชน์และโทษที่จะเกิดขึ้นจากการกระทำหนึ่งๆเสียก่อนที่จะทำ (Double effect)
• Justice การตัดสินใจในกระจายทรัพยากรที่มีอย่างจำกัดให้แก่ผู้ป่วยด้วยความยุติธรรม

ค่านิยมบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับจริยธรรมแพทย์ได้แก่ Confidentiality คืออภิสิทธิ์ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ ในการที่แพทย์จะไม่เปิดเผยข้อมูลของผู้ป่วย, Human dignity คือการนับถือในศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์เช่นการได้รับความเคารพ

Medical dilemma

คือ ปัญหาทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นเมื่อมีความขัดแย้งกันเองในหลักการของจริยธรรม (เช่น autonomy กับ beneficence) หรือความขัดแย้งระหว่างการรักษาประโยชน์ของผู้ป่วยกับประโยชน์ที่เกิดกับคนส่วนมาก

ในแง่ความขัดแย้งกันเองในหลักการของจริยธรรม เช่น กรณีผู้ป่วยปฏิเสธในการให้เลือด (หลัก autonomy) แม้ว่าจะมีอันตรายถึงชีวิตก็ตาม (หลัก beneficence) หรือในกรณีการุณยฆาต (euthanasia) การตัดสินใจของแพทย์อาจจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับความเชื่อทางสังคม บรรทัดฐาน ค่านิยม รวมถึงข้อกฎหมายในสังคมนั้นๆ

ในปัจจุบันเมื่อประสบกับปัญหา medical dilemma ส่วนใหญ่จะให้อิงกับข้อกฎหมายและแนวทางปฏิบัติที่มีอยู่ก่อน สำหรับปัญหาที่ยังแก้ไม่ได้อาจต้องขอความช่วยเหลือจากเพื่อนร่วมงานหรือจากคณะกรรมการจริยธรรม ขั้นสุดท้ายคือการตัดสินใจด้วยเหตุผลภายใต้ข้อมูลทั้งหมดที่มี

มโนทัศน์ในเรื่องหลักการต่างๆ

สิทธิ (Rights) คือความชอบธรรมในการเรียกร้อง โดยนัยให้ผู้อื่นต้องเคารพและปฏิบัติตาม (แผงนัยว่าแต่ละคนมีพันธะหน้าที่ที่ต้องทำบางอย่างให้แก่คนอื่น) แนวคิดเรื่องนี้มีความเห็นแตกต่างกันแยกเป็น 2 ประเด็นคือสิทธิโดยธรรมชาติ ซึ่งไม่อาจละเมิดได้ มาจากความเชื่อที่ว่าพระเจ้าสร้างมนุษย์ทุกคนให้เท่าเทียวกัน เพราะฉะนั้นมนุษย์ทุกคนย่อมมีอิสระและเสมอภาคกัน หรือ สิทธิเป็นสิ่งที่มนุษย์ร่วมกันตกลงขึ้น ในฐานะที่เป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการกระจายผลประโยชน์ให้แต่ละบุคคล เพราะฉะนั้นการตัดทอนและการละเมิดสิทธิบางอย่างของคนในสังคมนั้นสามารถกระทำได้ หากทำให้ผลประโยชน์โดยรวมที่เกิดแก่สังคมนั้นดีกว่าเดิม

• ปัญหาคือท่านเห็นว่าสิทธิของแต่ละบุคคลกับผลประโยชน์สูงสุดของสังคมนั้นอะไรสำคัญกว่ากัน? แล้วถ้าคิดว่าผลประโยชน์สูงสุดของสังคมนั้นสำคัญกว่าจะใช้เกณฑ์อะไรมาเปรียบเทียบผลประโยชน์นั้น?

**แยกกับคำว่าเอกสิทธิ์หรือเสรีภาพ (liberty) ซึ่งไม่ได้ผูกมัดกับการเรียกร้องให้ผู้อื่นกระทำ (หน้าที่) ต่อเรา และเราไม่ใช่เพียงผู้เดียวที่มีเอกสิทธิ์ในการกระทำหนึ่งๆ และเราก็ไม่มีสิทธิที่จะไปห้ามให้ผู้อื่นไม่กระทำสิ่งนั้นๆด้วย

การพิจารณาหลักการจริยธรรมในแง่กฎสมบูรณ์ (deontological ethics) คือการพิจารณาความถูกต้องโดยพิจารณาที่ตัวการกระทำ ไม่พิจารณาผลของการกระทำ โดยอาศัยกฎจริยธรรมซึ่งเป็นกฎสากล โดยไม่คำนึงถึงความแตกต่างกันในสถานการณ์ต่างๆ หลักการนี้เพื่อหลีกเลี่ยงอคติที่อาจจะเกิดขึ้นในการเลือกที่จะกระทำ ปัญหาก็คือการใช้หลักการนี้ไม่มีความยืดหยุ่น หรือเมื่อเกิดความขัดแย้งกันเองในหลักการจริยธรรม (เช่นความขัดกันของ autonomy กับ beneficence ข้างต้น) ก็ไม่สามารถใช้หลักการนี้แก้ปัญหาได้

ถ้าจะตีความกฎนี้อย่างแคบลง เพื่อให้เกิดความยืดหยุ่นมากขึ้น เช่น เป็นกฎเชิงปฏิเสธ มากกว่าเป็นกฎที่บอกให้กระทำ ยกตัวอย่างเช่น “จงอย่ากล่าวเท็จ” แทนการที่บอกว่า “จงกล่าวความจริง” ในกรณีแพทย์บอกความจริงเพียงบางส่วนแก่คนไข้ เพราะกลัวคนไข้ตกใจจนอาการทรุดลง

• ปัญหาคือคำถามเรื่องที่มาของกฎสากลและเหตุผลสนับสนุน และยังมีปัญหาจากการตีความอย่างแคบ เช่นว่าการกล่าวเท็จเป็นความผิด แต่การเก็บงำความจริงถือว่าไม่ผิดเป็นต้น
• ถ้าจะนำกฎจริยธรรมไปผูกติดกับศาสนาแล้ว กฎจริยธรรมย่อมไม่เป็นสากล เพราะมีการผันแปรไปแตกต่างกันไปตามความเชื่อของศาสนาต่างๆ จึงมีความพยายามให้จริยธรรมแยกตัวเป็นเอกเทศจากศาสนาโดยการประดิษฐ์จริยธรรมขึ้นมาในอาชีพต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวิชาชีพแพทย์ แต่ระบบจริยธรรมในสังคมไทยยังเห็นได้ว่ามีการใช้คำสอนในศาสนามาเป็นตัวประเมินค่าการกระทำถูกผิด แสดงให้เห็นถึงอิทธิพลทางศาสนาที่แทรกซึมอยู่ในหลักจริยธรรมไม่สามารถแยกออกจากกันได้อย่างแท้จริง

การพิจารณาหลักการจริยธรรมในแง่การพิจารณาผลการกระทำ (Consequentialism) โดยการมุ่งให้เกิดผลดีมากที่สุด ส่วนใหญ่ก็คือการมุ่งให้เกิดความสุขมากที่สุด (บางครั้งจุดมุ่งหมายก็ขึ้นอยู่กับความชอบส่วนบุคคล หรือในเชิงอุดมคติ) มาจากพื้นฐานความเชื่อที่ว่าความ “ถูกผิด” นั้นมาก่อนความ “ดีเลว”  การกระทำที่ก่อให้เกิดสิ่งดี (เช่นความสุข) เราก็เรียกว่าเป็นสิ่งที่ “ถูก” แต่การกระทำใดก่อให้เกิดสิ่งที่ “เลว” (เช่นความทุกข์) ขึ้นเราก็เรียกว่าเป็นสิ่งที่ “ผิด” หรือแปลว่าจริยธรรม/ศีลธรรมเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นจากการสั่งสมประสบการณ์ของมนุษย์ เพราะฉะนั้นจึงเน้นที่ความถูกผิด ไม่เน้นที่ความดีเลว และไม่พิจารณาเจตนาของผู้กระทำ (ต่างจากแนวคิดเรื่องกฎสมบูรณ์ที่อาจจะบอกว่าศีลธรรมเป็นสิ่งที่พระเจ้ากำหนดมา นั้นจะละเมิดมิได้และต้องประกอบด้วยเจตนาที่ดี) เช่น การกล่าวเท็จย่อมสามารถทำได้ถ้าทำให้เกิดประโยชน์มากกว่า

•       ปัญหาอยู่ที่ว่าเราจะพิจารณาผลของการกระทำแต่ละครั้งแยกจากกัน หรือจะมองในภาพรวม เช่น การที่แพทย์โกหกผู้ป่วยรายหนึ่งทำให้เกิดผลดี แต่ถ้าเปิดโอกาสให้แพทย์โกหกผู้ป่วยได้แล้วจะก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าหรือไม่
•       การมุ่งให้เกิดผลดีสูงสุดนั้น เป็นผลดีสูงสุดกับตัวผู้กระทำ (แพทย์) หรือผู้ถูกกระทำ (ผู้ป่วย) หรือจะรวมญาติพี่น้อง สังคมเข้าไปด้วย หรือจะพิจารณาทุกคนที่เกี่ยวข้องโดยยกเว้นตัวผู้กระทำ ก็ขึ้นอยู่กับคุณค่าที่เรายึดถือ
•       ถ้าการกระทำนั้นก่อให้เกิดผลเสียแก่ผู้ถูกกระทำ (ผู้ป่วย) แต่เกิดผลดีกับคนที่เกี่ยวข้อง แล้วเราจะใช้อะไรมาตัดสินว่าการกระทำนั้นก่อให้เกิดประโยชน์กับใครมากกว่า  

การพิจารณาหลักจริยธรรมด้วยจริยศาสตร์เชิงคุณธรรม (Virtue ethics) จริยศาสตร์เชิงคุณธรรมจะมองข้ามคำถามที่ว่า “อะไรคือการกระทำที่ถูกต้อง” เป็นการกระทำอะไรที่จะนำไปสู่ชีวิตที่ดี ประกอบด้วยแนวคิด 3 อย่างคือ เป็นคนต้องมีคุณธรรม มีปัญญาคือมีประสบการณ์ชีวิต เข้าใจธรรมชาติของมนุษย์และเข้าใจสถานการณ์ที่เผชิญ รวมถึงคาดเดาผลจากการกระทำต่างๆ ได้ สุดท้ายคือทำให้เกิดความสุขหรือความเจริญงอกงามขึ้น เช่นการที่แพทย์จะแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยนั้นประกอบด้วยแพทย์ต้องเป็นคนที่ซื่อสัตย์ กล่าวความจริงแก่ผู้ป่วย (คุณธรรม) แต่ก็ต้องมีวิธีแจ้งอย่างละมุนละม่อม (ปัญญา) มุ่งหวังให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยอย่างสูงสุด (เกิดความเจริญงอกงาม) จะเห็นได้ว่าหลัการจริยศาสตร์เชิงคุณธรรมนั้นจะไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัวแต่พิจารณาตามบริบทต่างๆกัน

•       ปัญหาก็คือปัญญาเป็นเรื่องของแต่ละบุคคล ไม่ใช่ว่าทุกคนจะสามารถแก้ปัญหาความขัดแย้งในแง่จริยธรรม (medical dilemma) ได้เหมือนกัน

ยกตัวอย่างความเห็นในปัญหาทางจริยธรรม (ไม่อิงกฎหมาย)

1. “ผู้ป่วยแจ้งให้แพทย์ปกปิดการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ของตนกับภรรยา” เป็นความขัดแย้งระหว่างการปกปิดความลับของผู้ป่วยและประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นกับภรรยาในการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าแพทย์พิจารณาว่าอันตรายร้ายแรงกำลังจะเกิดขึ้นกับภรรยาของผู้ป่วยอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้จากการปกปิดข้อมูลนี้ แพทย์ก็ควรต้องบอกข้อมูลนี้แก่ภรรยาผู้ป่วย
2. “แพทย์สั่งยาผิดมีผลให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย” ถ้าพิจารณาในกฎสมบูรณ์หรือการมุ่งให้เกิดผลดีสูงสุดเมื่อมองในภาพรวมว่า ถ้าเปิดโอกาสแพทย์ปกปิดข้อมูลแล้วไม่ผิด จะก่อให้เกิดผลเสียในภาพรวมเกิดขึ้น (มุมมองเชิงอุดมคติ) แพทย์ควรต้องบอกข้อมูลนี้แก่ผู้ป่วย (แต่ถ้ามองประโยชน์แยกในแต่ละการกระทำแล้วท่านอาจจะเห็นต่างออกไป)
3. “ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา แม้ว่าจะมีอันตรายถึงชีวิต” ข้อนี้ถ้ามองในแง่เจตจำนงอิสระย่อมมีความชัดเจนว่าต้องทำตามความต้องการของผู้ป่วย แต่ถ้ามองในแง่จริยศาสตร์เชิงคุณธรรมแล้ว หลักการข้อหนึ่งคือการทำให้เกิดความเจริญงอกงามขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งที่เจ้าตัวอาจตัดสินใจผิดได้ เพราะหลอกตัวเองหรือไม่เข้าใจ
4. “เรื่องความสูญเปล่าทางการแพทย์ (medical futility)” บางครั้งก็บอกยากว่าการกระทำนั้นๆเป็นการสูญเปล่าในการยืดชีวิตหรือไม่ และมีทั้งบริบททางสังคมให้พิจารณา ถ้ากระทำแล้วเกิดประโยชน์ในภาพรวมสูงกว่าก็ควรกระทำ
5. “ประเด็นเรื่องความยุติธรรมในการจัดสรรทรัพยากร (Justice)” ในสถานการณ์ที่ต้องเลือกที่จะช่วยชีวิตคนใดคนหนึ่งเพราะทรัพยากรมีจำกัด ส่วนใหญ่ก็จะใช้หลักการเลือกตามลำดับดังนี้ ได้แก่ เลือกคนที่มีโอกาสรอดมากกว่า เลือกคนที่มาก่อน เลือกช่วยคนที่จะเกิดประโยชน์มากกว่า (เช่นเลือกคนท้องก่อน หรือเลือกช่วยคนที่มีประโยชน์กับสังคมมากกว่า) (ทางเลือกสุดท้ายอาจจะเป็นคนที่ให้มากกว่า)
6. “แพทย์เขียนปกปิดความจริงบางส่วนเพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วย เช่น เบิกประกันได้” การปกปิดความจริง อาจมองได้ว่าเป็นการเขียนช่วยผู้ป่วยเพราะเราไม่ได้บอกความเท็จ และบริษัทประกันมีแนวโน้มที่จะรักษาผลประโยชน์ตัวเองมากกว่าที่จะคำนึงถึงสวัสดิภาพของผู้ป่วย แต่ถ้ามองในภาพรวมอาจจะมีผลเสียก็ได้ 

    Ref: www.Philospedia.net; medical ethic, wikipedia