วันศุกร์ที่ 5 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Local and Regional anesthesia

Local anesthesia

มีอยู่ 2 กลุ่มคือ amides (กลุ่มนี้มี “i” 2 ตัว เช่น bupivacaine, lidocaine, levobupivacaine, prilocaine, ropivacaine) และesters (เช่น procaine, tetracaine) การเลือกใช้ยาชนิดไหนขึ้นอยู่กับ onset, duration และโอกาสเกิด systemic toxicity (ยิ่ง long-acting จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ toxicity) การใช้ยาจะต้องคำนวณขนาดยาก่อนเสมอ และก่อนฉีดต้องดูดดูก่อนว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในเส้นเลือด ตัวอย่างยาได้แก่
  • Bupivacaine (0.25-0.5%):  onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg (5 mg/kg with epinephrine) **โอกาสเกิด toxicity มากกว่า levobupivacaine และ ropivacaine
  • Lidocaine (0.5-1%): onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 4 mg/kg (7 mg/kg with epinephrine)
  • Levobupivacaine (0.5%): onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 2 mg/kg
  • Prilocaine: onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 5 mg/kg
  • Ropivacaine (0.5%): onset 5-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg
  • Tetracaine (0.2-0.3%): onset 15 นาที duration 200 นาที max dose 1.5 mg/kg
Systemic toxicity จะมีอาการเริ่มจาก อาการชาลิ้น ชารอบปาก เวียนศีรษะ ขมในปาก ตากระตุก กล้ามเนื้อกระตุก ชัก กดการหายใจและเสียชีวิตในที่สุด รักษาโดยให้ 20% lipid emulsion 1.5 mL/kg IV > 1 min with repeat doses (max 10 mL/kg/30 min) ถ้ามีอาการชักให้ BZD IV และห้ามให้ยากลุ่ม vasopressor, beta-blocker, CCB

Local anesthetics with epinephrine ทำให้เพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์ แต่ไม่ควรใช้บริเวณปลายนิ้วในผู้ป่วยที่มี digital vascular injury หรือมี vascular disease (เช่น Raynaud’s, Berger’s disease) แต่อาจผสมกับ clonidine (0.5 mcg/kg max 150 mcg) แทน ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาการออกฤทธิ์นานขึ้น > 50%

True allergy ของ local anesthetics พบได้น้อยมาก ในคนที่ allergy ให้เปลี่ยนเป็น diphenhydramine หรือ benzyl alcohol แทน

การลดความปวดในการทำ local anesthesia ได้แก่
  • ผสม 7.5% NaHCO3 1 mL ต่อ 1% lidocaine 9 mL จะช่วยปรับ pH ของให้เป็นกลาง แต่ไม่ควรผสมทิ้งไว้
  • ใช้ needle เบอร์เล็ก 27, 30; ฉีดช้าๆ
  • อุ่นยาชา ให้เท่าอุณหภูมิกาย
  • ทา topical anesthetic ก่อนฉีดยา หรือใช้ aerosol refrigerant
  • ดึงผิวหนังให้ตึง หรือใช้การสั่นสะเทือนผิวหนังบริเวณใกล้เคียง
  • การชวนคุย ไม่ให้ผู้ป่วยจดจ่อกับการฉีดยา
  • การหันเข็มด้านที่เอียงขึ้น
  • ฉีดบริเวณขอบแผล ไม่ฉีดผ่านผิวหนัง; Subdermal จะปวดน้อยกว่า intradermal แต่ยาออกฤทธิ์ช้ากว่า

Topical anesthesia

สามารถใช้กับ intact skin, intact mucosa หรือ open skin ก็ได้ ซึ่งถ้าใช้อย่างถูกต้องจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ local anesthesia มียาที่เลือกใช้ เช่น
  • EMLA (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) ใน intact dermis ทาหนาๆ 5-10 gm ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 60 นาที
  • LET (4% lidocaine + 0.1% epinephrine + 0.5% tetracaine) ใน open dermis ชุบผ้า gauze 5 mL ใส่แผล ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 20-30 นาที
  • Viscous lidocaine (2% lidocaine) ใน mucosa ทา 10-15 mL ทิ้งไว้ 2-5 นาที


Regional anesthesia
คือการทำให้เกิดการชาบริเวณที่เป็น distribution ของ nerve นั้นๆ
การเตรียมผู้ป่วย ได้แก่
  • ขอ informed Consent
  • ตรวจ distal neurovascular status ได้แก่ อุณหภูมิและสีผิว capillary refill คลำ pulse ตรวจ sensation (pain, touch) ตรวจ motor function (movement, strength) สำหรับนิ้วให้ตรวจ 2-point discrimination บริเวณ volar pad ด้วย (ปกติบริเวณ fingertips < 6 mm และเปรียบเทียบกับนิ้วอีกข้าง)
  • จัดตำแหน่งที่แพทย์สะดวก เช่น wrist ท่า palmar surface up
  • แสงเพียงพอ
**เวลาในการรอสำหรับ lidocaine ประมาณ 10-20 นาที; bupivacaine 15-30 นาที
เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ needle เบอร์ 25-30, syringe, anesthetic agents, topical anesthetic cream (EMLA)

Sterile Technique ได้แก่ ใช้ Povidone-iodine solution หรือ chlorhexidine เช็ดผิวหนัง และ sterile gloves

Technique

Digital nerve block แทงเข็มบริเวณ dorsal surface ด้านข้างของ proximal phalanx แทงลึกไปทาง volar surface (เอามือไปรองฝั่งฝ่ามือจะรู้สึกถึงเข็มมาตุงๆ) ฉีดยาชา 1 mL และฉีดอีก 1 mL ขณะกำลังถอนเข็มกลับ แล้วทำซ้ำอีกข้าง
Digital nerve block
Hand and wrist blocks
Hand innervation
  • Ulnar Nerve Block ฉีดยาชาเข้าชั้น subcutaneous ตรงตำแหน่ง proximal ต่อ distal wrist crease 1-2 cm แล้วแทงเข็มลึกกว่าขอบของ flexor carpi ulnaris tendon เข้าไป 5-10 mm แล้วฉีดยา 3-5 mL แล้วเอียงเข็มฉีดยาอีก 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous เหนือต่อ extensor carpi ulnaris tendon (block dorsal branch) 
ulnar nerve block: aafp
  • Median Nerve Block แทงเข็มตรง proximal wrist crease ระหว่าง palmaris longus tendon และ flexor carpi radialis ฉีดยาชาที่ชั้น subcutaneous จนนูนขึ้นมา แทงลึกจนรู้สึกทะลุ deep fascia หรือลึกจนถึงกระดูก แล้วถอยเข็มกลับ 2-3 mm แล้วฉีดยา 3-5 mL และอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30o อีก 1-2 mL; ฉีดเข้าชั้น subcutaneous 2-3 mL เพื่อ block palmar branch ของ median nerve
median nerve block: aafp
  • Radial Nerve Block วางข้อมือให้ฝั่ง ulnar ลง ฉีดยาที่ตำแหน่ง proximal ต่อ anatomical snuffbox ในชั้น subcutaneous ให้นูนขึ้นมา แล้วฉีด 5 mL เข้าชั้น subcutaneous ด้าน palmar ของ radial styloid (lateral ต่อ radial artery) แล้วเปลี่ยนทิศทางเข็มไปทาง snuff box ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึง dorsal midline
radial nerve block: aafp
Foot and ankle blocks
foot innervation
  • Posterior Tibial Nerve Block (block รวม plantar nerve) แทงเข็มระหว่าง medial malleolus และ achilles tendon (หลังต่อ posterior tibial artery) จนถึง fascia หรือชนกระดูกแล้วถอนเข็มออก 2 mm ฉีดยา 2-3 mL และอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30o ข้างละ 2 mL เพิ่ม
posterior tibial nerve block: sonoguide
  • Sural Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง achilles tendon และ lateral malleolus
  • Deep Peroneal Nerve Block แทงเข็มระหว่าง extensor hallucis และ tibialis anterior tendons (ให้กระดกข้อเท้าและทำ inversion จะคลำ tendon ได้ชัดเจนมากขึ้นฉีดยาเข้า subcutaneous ที่ระดับ medial malleolus แล้วแทงเข็มตั้งฉากระหว่าง 2 tendonจนชนกับกระดูก tibia แล้วถอนเข็มออก 2 mm แล้วฉีดยา 2-3 mL และอาจแทงเข็มไปทาง medial และ lateral 30o แล้วฉีดยาข้างละ 2 mL เพิ่ม
  • Superficial Peroneal Nerve Block ฉีดยา 5 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ lateral malleolus. (สามารถทำต่อเนื่องกับdeep peroneal nerve block โดยไม่ต้องถอนเข็มออก)
  • Saphenous Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ medial malleolus

Facial nerve blocks
facial innervation
  • Supraorbital and Supratrochlear Nerve Blocks ฉีดยา 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous  เหนือต่อคิ้วตรงกับ pupil (supraorbital notch) แล้วเปลี่ยนทิศไปทาง medial ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึงหัวคิ้ว (block supratrochlear nerve)
  • Infraorbital Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อนโดยเอานิ้วโป้งมือที่ไม่ได้ฉีดยาดันริมฝีปากขึ้นและใช้นิ้วชี้วางตรง inferior orbital rim แทงเข็มบริเวณฟันเขี้ยว จาก mucobuccal fold โดยหันเข็มด้านที่เอียงเข้าหากระดูก แทงเข็มลึกประมาณครึ่งหนึ่งระหว่าง mucobuccal fold และ inferior orbital rim (หรือ 1 cm ต่ำกว่า infraorbital foramen) แล้วฉีดยา 3-5 mL
  • Mental Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อนระหว่างฟันเขี้ยวล่างและ premolar แทงเข็มตรง mucobuccal fold ลึกประมาณ 1 cm แล้วฉีดยา 3-5 mL (จะรู้สึกชาบริเวณริมฝีปากภายใน 60 วินาที)
  • Auricular Block ฉีดยารอบใบหู 4 ด้านโดยแทงเข็มจากด้านบนและด้านล่าง ฉีดยาเป็นแถบด้านละ 2-3 mL
auricular nerve block
Intercostal Nerve Block (โอกาสเกิด pneumothorax 8-9%) ผู้ป่วยยกแขนไปด้านหน้า เพื่อให้ scapular ขยับออกด้านข้าง ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดดึงผิวหนังขึ้นด้านบน แทงเข็มต่ำกว่าจุดที่จะ block ทำมุม 80o เอียงขึ้นทางศีรษะ 6 cm ห่างจาก spinous process (rib 1-6 จะทำยากเพราะติด scapular) ฉีดยาเข้า subcutaneous แล้วแทงเข็มจนถึงขอบล่างของ rib มือข้างที่ไม่ถนัดปล่อยผิวหนัง แล้วแทงเข็มลึกอีก 3 mm (ปลายเข็มจะอยู่ที่ subcostal groove) ฉีดยา 2-5 mL สังเกตอาการ 30 นาทีเพื่อดูอาการของ pneumothorax ระยะเวลาชาประมาณ 8-18 ชั่วโมง
intercostal nerve block

Femoral nerve block (proximal femur, hip fx) แนะนำให้ใช้ ropivacaine และใช้ US หรือ peripheral nerve stimulator ช่วย เริ่มจากการคลำตำแหน่ง femoral artery แล้วฉีดยาชาเข้า subcutaneous ที่ตำแหน่ง 1 cm lateral ต่อ femoral artery แล้วแทงเข็มลึก 2-3 cm ค่อนไปทาง caphalad ผู้ป่วยจะรู้สึกชาบริเวณ anterior thigh (ถ้าไม่ชาให้เบนเข็มไปทาง lateral อีก 10-15o) ให้ถอยเข็มเล็กน้อยแล้วฉีดยาประมาณ 20 mLให้กดบริเวณ distal ต่อบริเวณที่ฉีดยา 5 นาทีจะช่วยให้ยากระจายไปทาง cephalad ดีขึ้น (กระจายไป block obturator และ lateral femoral cutaneous nerves)

Hematoma block ฉีดยาเข้าตำแหน่ง fracture ถ้าดูดได้เลือดแสดงว่าอยู่ถูกตำแหน่ง ให้ฉีดยา 5-15 mL บริเวณ fracture



      Ref: Tintinalli ed.8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น