วันศุกร์ที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Pain management และ Procedural sedation ในเด็ก

Pain management and Procedural sedation in infants and children

เนื่องหาในบทนี้เพิ่มเติมจากเรื่อง adultprocedural sedation

การประเมินความรุนแรงของความเจ็บปวดและความวิตกกังวลในเด็ก
  • โรคบางอย่างสามารถเห็นได้อย่างชัดเจนว่ามีความเจ็บปวด ทุกทรมาน แน่นอน เช่น displaced fracture
  • แต่ในบางสถานการณ์ที่ไม่เห็นความผิดปกติได้ชัด การประเมินความรุนแรงของอาการปวด หรือความวิตกกังวล อาจทำได้ยากโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ยังสื่อสารได้ไม่ดีพอ จำเป็นต้องกำหนดเกณฑ์ในวัด ได้แก่ FLACC scale (เด็ก < 3 ปี), Wong-Baker FACES pain scale (เด็ก > 3 ปี), Verbal Numeric Scale หรือ Visual Analog scale (เด็ก > 8 ปี)
  • ในเด็กบางกลุ่ม เช่น cognitive developmental delay ที่ร่างกายอาจเป็นเด็กโต แต่พฤติกรรมและกระบวนการคิดยังเป็นแบบเด็กเล็ก (cognitive-physical mismatch) คนเลี้ยงเด็กสามารถรู้ได้ว่าเด็กมีความเจ็บปวดเกิดขึ้น และในการทำหัตการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดต้องให้ยาแก้ปวดไว้เสมอ

FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolilability) scale
Wong-Baker FACES pain scale
Visual analog scale
เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ เราต้องประเมินก่อนการให้ anxiolysis, analgesic หรือ sedation ได้แก่
  • ประเมินหัตการ: เร่งด่วน? ระยะเวลา? เกิดความเจ็บปวด? ต้องอยู่นิ่ง?
  • ประเมินผู้ป่วย: อายุ? น้ำหนัก?  ระดับพัฒนาการ? AMPLE history?
  • ประเมิน airway: มี difficult airway?
  • ปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงอื่นๆ ได้แก่ ทักษะความชำนาญของแพทย์ พยาบาล รวมถึง ยา อุปกรณ์และเครื่องมือที่มี


Anxiolysis
ในหัตถการบางอย่างไม่มีความเจ็บปวด แต่เด็กก็อาจมีความวิตกกังวลมากๆได้ เช่น LP, lacerated wound ที่ให้ topical anesthesia (LET®) ซึ่งการลดความวิตกกังวลมีทั้งวิธีที่ใช้ยาและไม่ใช้ยา ได้แก่
  • การไม่ใช้ยา เช่น อาจให้พ่อแม่อยู่ใกล้กับลูกหรืออยู่ด้วยกันบนเตียง การเบี่ยงเบนความสนใจ อาจใช้หนังสือภาพ เล่านิทาน เป่าฟองสบู่ ในคนที่ชำนาญอาจสอนให้เด็กจินตนาการหรือสะกดจิต หรือการอธิบายรายละเอียดให้ฟังก่อนทำหัตถการตามระดับพัฒนาการของเด็ก
  • การใช้ยา ยาหลักที่ใช้คือ midazolam แนะนำให้ยาในรูป Intranasal (ดูเรื่อง intranasal drug delivery) 0.4 mg/kg IN (max 10 mg) onset 5-15 นาที duration 0.5-2 ชั่วโมง; route อื่นๆ เช่น PO route มักใช้ร่วมกับ topical LET® ในการเย็บแผล เพราะยาทั้ง 2 อย่างต้องรอประมาณ 20-30 นาทีเหมือนกัน หรือถ้ามี IV อยู่แล้วให้ midazolam IV โดย titrate จากขนาดน้อยๆ 0.05-0.1 mg/kg IV

***การให้ midazolam จะมีเด็กส่วนหนึ่งเกิดอาการสับสน กระสับกระส่าย ร้องไห้ เรียกว่า paradoxical reaction สามารถรักษาด้วย flumazenil

Analgesia
การลดความเจ็บปวดมีทั้งวิธีที่ไม่ใช้ยา เช่น immobilization การประคบเย็น ยกสูง การเบี่ยงเบนความสนใจ การนวด การกดจุด การใช้เทคนิคการหายใจ หรือวิธีอื่นๆเช่นเดียวกับการลดความวิตกกังวล
การรักษาโดยใช้ยาได้แก่
  • 24% sucrose solution มีประสิทธิภาพใน post-conceptual age < 46 wks. เหมาะกับหัตถการที่สร้างความเจ็บปวดเพียงชั่วระยะเวลาสั้นๆ เช่น การใส่ urinary catheter, venipuncture, heel sticks เป็นต้น แนะนำให้ 2 นาทีก่อนทำหัตถการ และให้ทุก 2 นาที (รวมกันไม่เกิน 4 ครั้ง) อาจใช้จุกหลอก (pacifier) จุ่มให้ดูด หรือใช้ syringe 1 mL ป้อน 2-3 หยด (0.1 mL)
  • Topical anesthetic agents (EMLA®, LMX®;  LET® max 0.2 mL/kg), local anesthetic injection ดูเรื่อง Topical and regional anesthesia; หรือใช้ needle free injection system (J-tip®) ในการฉีด lidocaine
J-tip
  • Systemic analgesia มีหลาย route ได้แก่
    • PO route แนะนำให้ ibuprofen ใน mild-moderate pain ถ้ายังไม่สามารถระงับอาการปวดเพียงพอ ให้ acetaminophen with oxycodone หรือ hydrocodone (ไม่แนะนำให้ codeine)
    • IN route ได้แก่ fentanyl 1.5-2 µg/kg IN (max 100 µg) onset 5-10 นาที duration 20-60 นาที
    • IV NSAIDs: ketorolac 1 mg/kg IM (max 30 mg) หรือ 0.5 mg IV (max 15 mg) แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพดีกว่า PO ibuprofen
    • IV opioid ต้องให้ขนาดยาต่อน้ำหนักสูงกว่าผู้ใหญ่ ได้แก่ morphine 0.1-0.2 mg/kg IV q 10-15 นาทีจนกว่าจะระงับปวดได้; Fentanyl 1-2 µg/kg IV ในหัตถการสั้นๆ (duration 30-60 นาที)

Procedural sedation
การประเมิน (หัตการ ผู้ป่วย airway), การเตรียมความพร้อม (คน อุปกรณ์ ยา) และการขอ informed consent เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ (ดูเรื่อง proceduralsedation)
จุดเน้นที่สำคัญ เช่น ควรทำ elective procedural sedation ใน OR ในผู้ป่วย ASA class > 3 หรือ Mallampati gr 3-4, ในเด็กไม่จำเป็นต้องดู NPO time (เพราะไม่สัมพันธ์กับการเกิด aspiration)

Patient monitoring เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่

ยาที่แนะนำให้ได้แก่
  • Ketamine 1.5 mg/kg IV (dissociative dose) duration 15 นาที (ถ้าให้ < 1 mg/kg เป็น sub-dissociative dose จะมีแต่ analgesic และ amnestic effect) เลือกใช้ใน painful procedure และแนะนำให้ ondansetron เป็น pretreatment เพื่อป้องกัน N/V; ไม่ใช้ในกรณีที่ต้องให้นอนนิ่งๆเช่น CT scan
  • Propofol 2 mg/kg IV bolus (infant) หรือ 1 mg/kg (เด็กโต) จุดเด่นคือ ตื่นเร็ว (5-6 นาที) แต่ไม่มีฤทธิ์แก้ปวด ข้อเสียคือ อาจเกิด hypotension ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypovolemia (ให้ IV fluid ก่อน), อาจมี respiratory depression ช่วงสั้นๆได้ (อาจให้ high-flow O2 เพื่อลดอุบัติการณ์ของ hypoxemia), ปวดแสบบริเวณที่ฉีดยา (อาจผสม lidocaine 0.5 mg/kg เพื่อลดผลข้างเคียงนี้); ห้ามให้ใน mitochondrial disorders;
  • Propofol 1 mg/kg + ketamine 0.5 mg/kg (Ketofol) เพื่อลดข้อเสียของยาแต่ละตัว และหลังจากให้ bolus dose แล้ว อาจให้ propofol titrate ต่อเพื่อให้ได้ level of sedation ที่ต้องการ
  • Midazolam 0.05-1 mg/kg + Fentanyl 1-2 µg/kg titrate ประสิทธิภาพด้อยกว่า ketofol
  • Etomidate 0.2-0.3 mg/kg IV สามารถกด airway reflex ได้เช่นเดียวกับ propofol
  • Nitrous oxide ใช้ในการทำหัตถการสั้นๆโดยไม่ต้องมี IV หรือให้ร่วมกับ Fentanyl IN หรือ topical LET หรือ local anesthetic

Discharge ใช้เกณฑ์เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น