วันศุกร์ที่ 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2557

Common Eye Emergency

Common Eye Emergency (hit to the point)
ซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มีอาการทางตา
Hx: ตามัว ลานสายตาแคบลง เห็นแสงวูบวาบ (phototopsia) จุดดำลอยไปมา (floaters) ปวดศีรษะ ปวดตา หนังตาตก เห็นภาพซ้อน ประวัติโรคตาเดิม โรคประจำตัว
PE: ดู asymmetry ระหว่างตาสองข้าง ตรวจ VA (hand-held Snellen chart), VF (confrontation test), color vision (Ishihara plate และดูว่าตาสองข้างเห็น saturation ของสีแดงเท่ากันหรือไม่), EOM, pupil (light reflex และ RAPD), IOP (Tonopen); ตรวจ lids, conjunctiva, cornea, anterior chamber, iris, lens, anterior vitreous (slit lamp); ตรวจ retina, vitreous, optic nerve (direct ophthalmoscope)

Simple conjunctivitis (exclude GC, chlamydia)
  • Artificial tear ช่วยลดอาการไม่สบายตา
  • ATB drop (ciprofloxacin, ofloxacin, sulfacetamide, erythromycin, gentamicin; หลีกเลี่ยง neomycin (poly-oph)) ป้องกัน 2nd bacterial infection หยอด q 2 hr; ATB ointment ตอนนอน
  • Allergic: decongestant, mast cell stabilizer, NSAID eye drop
Preseptal cellulitis
  • Discharge C/S จาก conjunctiva, eyelid, lacrimal sac; CT scan ในเด็กที่ตรวจร่างกายไม่ได้
  • ATB: Amoxicillin/clavulanic acid PO หรือ ceftriaxone IM
Orbital cellulitis
  • Cardinal signs: Proptosis, ophthalmoplegia
  • CBC, H/C, purulent C/S (เช่น จมูก), CT scan/MRI
  • ATB IV: Ampicillin-sulbactam 1.5-3 g IV q 6 h หรือ cefuroxime 1.5 g IV q 8 h หรือ ceftriaxone 1 g/d หรือ Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 8 h และ +/- vancomycin 1 g IV q 12 h ถ้าสงสัย MRSA
  • Consult specialist ได้แก่ eye, ENT, pediatrician, internist, infectious, neurosurgeon
Orbital cellulitis
Blow-out fracture
  • Preoperative lab, CT scan
  • Surgery ถ้า enopthalmos > 2 mm, muscle entrapment, diplopia,  fracture > 50% ของ floor
  • Decongestant, PO ATB, prednisolone, ice pack, ห้ามสั่งน้ำมูก
Blow out fracture
Retrobulbar hemorrhage
  • Lateral canthotomy ถ้ามี IIOP + proptosis + acute loss of VA (ถ้า unconscious เอา IOP > 40 mmHg) ห้ามทำถ้าสงสัย globe rupture (hyphema, teardrop-shaped pupil, exposed uveal tissue) + EOM restriction ในทิศเดียวกับตำแหน่ง rupture เริ่มจากฉีด 1-2% lidocaine with epinephrine ที่ lateral canthus จนสุด orbital rim แล้วใช้ straight hemostat บีบไว้ 1-2 นาที แล้วใช้กรรไกรตัด 1-2 cm แล้วดึง inferior lid ลงล่าง dissect ให้เห็น inferior crux แล้วตัดออก ถ้า IOP ยัง > 40 mmHg ให้ตัด superior crux ด้วย
Anatomy
Lateral canthotomy
UV keratitis (welder’s flash, arc eye)
  • tetracaine eye drop ก่อนตรวจ slit lamp
  • 1% cyclopentolate ลด ciliary spasm
  • Topical ointment +/- semipressure dressing (ลด pain แต่อาจ delay reepithelialization)
  • NSAIDs +/- topical NSAIDs (off label use)
Superficial punctate keratitis
Bacterial keratitis/corneal ulcer
  • Corneal culture ก่อนให้ ATB (ปรึกษา ophthalmologist ถ้าทำได้)
  • ATB drop (fortified tobramycin + fortified cefazolin หรือ moxifloxacin) q 1 hr (q 15-30 min ใน ulcer)
Microbial keratitis
Corneal FB
  • ถ้าสงสัย IOF ให้ตรวจ B-scan US, orbital CT หรือ plain film ก่อนถ้าเป็น metallic FB
  • ถ้ามี emergency condition ให้ refer ภายในวันนั้น ได้แก่ hyphema, diffuse corneal defect/opacity, laceration, abnormally shaped pupil/single dilated pupil, abnormal AC, possible penetration globe, multiple FB, extremely uncooperative patients
  • Topical tetracaine + topical ATB ก่อน remove FB under slit lamp ด้วย needle no.25, 27 (หันด้านเอียงขึ้น เข้าหาแก้วตาจากด้านข้าง เอียงเข็มสัมผัสกับส่วนโค้งของแก้วตา )
  • ATB drop (trimethorprim/polymyxin B, ofloxacin)
corneal FB removal
Traumatic corneal abrasion
  • tetracaine eye drop +/- 1% cyclopentolate 20-30 นาที ก่อนตรวจ slit lamp
  • ATB drop (ofloxacin, trimethoprim; ถ้า severe ให้ trimethorprim/polymyxin B, sulfacetamide; ถ้าเป็น contact lens related ให้ gentamycin, tobramycin, ciprofloxacin) หยอด q 2-3 hr
  • NSAID eye drop +/- cycloplegic, soft contact lens
  • Ice compression 24-48 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้น  warm compression
  • ไม่แนะนำให้ทำ eye patching เพราะไม่ลดอาการปวดและทำให้หายช้าลง
Chemical injury
  • Eye irrigation (หลังจากให้ anesthesia) ด้วย NSS/RLS โดยใช้ Morgan lens หรือ lid speculum ล้างจนกว่า pH ที่ inferior cul-de-sac กลับมาปกติ (1-2 ลิตร)
  • Artificial tear, Ascorbate, amniotic membrane
  • 1% cyclopentolate ลด ciliary spasm
  • Control IOP ถ้า IOP > 30 mmHg
  • Control inflammation: 1% prednisolone acetate, ascorbate, citrate, 10%/20%acetylcysteine
  • Topical ATB (erythromycin, ciprofloxacin)
lid speculum
Acute Angle Closure Glaucoma
  • Criteria: 2/3 (ocular pain, N/V, intermittent blurring of vision with halos) + 3/5 (IOP > 21 mmHg, conjunctival injection, corneal epithelial edema, mid-dilated NR pupil, shallow AC)
  • Acetazolamide 500 mg IV then 500 mg PO q 12 h
  • 0.25-0.5% Timolol 1 gtt BID หรือ topical beta-blocker ตัวอื่น +/- topical alpha-blocker
  • 1% prednisolone 1-2 doses
  • Symptomatic tx: pain control, antiemetic, supine position (สบายกว่าและช่วยลด IOP)
  • Pilocarpine (ให้หลังจากเริ่มรักษา 1 ชั่วโมง เพราะช่วงแรกจะมี pressure induced ischemic paralysis) 1-2 gtt q 15 min x 2 doses
  • Hyperosmotics (ถ้าหลังจากให้ pilocarpine 30 นาทีแล้ว IOP > 35 mmHg หรือลดลง < 25%): glycerin PO, isosorbide PO ถ้ายังไม่ดีขึ้นหรือกินไม่ได้ให้ mannitol 200 mg/kg IV over 3-5 นาที
  • ถ้ารักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจทำ corneal indentation โดยกด cornea ตรงกลางด้วย gionioprism หรือ ไม้พันสำลี เพื่อดัน aqueous humor จากตรงกลางไปที่ขอบ อาจจะทำให้ angle เปิดได้ (หรือปิดตาทำ ocular massage ถ้าไม่มีวิธีรักษาอื่นอีก)
  • Laser peripheral iridotomy ทำ 24-48 ชั่วโมงหลังจากควบคุม IOP ได้
Iridocyclitis
  • 360o Perilimbal injection with direct/consensual photophobia;  pupillary miosis
  • Slit lamp: Keratitic precipitate บน endothelium, flare in AC
  • Refer ophthalmologist ภายใน 24 ชั่วโมง ไม่จำเป็นต้องให้ ATB
Keratitic precipitate
Ruptured Globe
  • วินิจฉัยชัดเจนเช่น uveal tissue prolapsed, eye ผิดรูป, full thickness laceration
  • ถ้าสงสัย occult open globe (เช่น orbital rim fx, orbital crepitus, enophthalmos, exophthalmos, 360o subconjunctival hemorrhage, tear drop pupil, shallow AC, hyphema) ให้ทำ ocular CT without contrast 1-2 mm (sensitivity 60-70%)
  • On eye shield, ไม่ให้ topical eye solutions ต่างๆ
  • ป้องกันการเพิ่ม pressure เช่น antiemetic
  • NPO, consult ophthalmologist
  • Tetanus prophylaxis
  • Systemic ATB เช่น cefazolin + moxifloxacin (หรือ + gentamicin ในเด็ก)
Ruptured globe
Traumatic Hyphema
  • ไม่จำเป็นต้อง bed rest; ยกศีรษะสูง 30-45oหลีกเลี่ยง NSAIDs
  • Patching และ eye shield
  • Cycloplegic +/- topical steroid/estrogen ในวันที่ 3-4 ช่วยลด iridocyclitis และ anterior synechiae
  • Aminocaproic acid (ACA) ช่วยลด secondary bleeding ให้ 50 mg/kg (max 30 g/d) q 4 h x 5 d (hyphema < 75%) (topical ACA ได้ผลเช่นกันแต่ FDA ยังไม่ approved) หรือ transexamic acid (25 mg/kg/d) แต่สัมพันธ์กับ visual abnormality
  • ถ้ามี IIOP รักษาเช่นเดียวกับ acute angle closure glaucoma
  • Admission ถ้า hyphema > 1/3 หรือ IOP > 30 mmHg; ถ้ารักษาแบบผู้ป่วยนอกให้ topical/systemic ACA แล้วนัดดูอาการและวัด IOP ทุกวัน
Intraocular FB
  • Ocular CT 0.5 mm
  • Topical/systemic ATB (vancomycin + ciprofloxacin)
  • Tetanus prophylaxis
IOFB
Retinal Vein Occlusion
  • No emergency tx; consult ophthalmologist (intravitreal triamcinolone/tPA; bevacizumab)
Retinal vein occlusion
Central Retinal Artery Occlusion
  • CBC, ESR, fibrinogen, PT, aPTT, FBS, lipid panels, H/C; carotid US, MRA, Fluorescein angiogram, ECG, Echo, electroretinogram
  • Ocular massage กด 5-15 วินาทีแล้วปล่อยทันที ทำหลายๆครั้ง
  • Anterior chamber paracentesis หลังจากให้ยาชาแล้ว ใช้ needle no.30 หันด้านเอียงขึ้น แทงเข้าที่ limbus แล้วดูดน้ำออกจาก AC 0.1-0.2 cc หลังจากนั้นให้ topical ATB
  • Acetazolamide 500 mg IV/PO single dose  และ topical medication อื่นๆในการลด IOP
  • Carbogen therapy (5% CO2, 95% O2) 10 min q 2 h x 48 h (ช่วยขยาย retinal arterioles)
  • Hyperbaric oxygen therapy ภายใน 2-12 ชั่วโมง

CRAO
Retinal Detachment/ retinal tear
  • NPO, limited activity; refer to retina specialist ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าเป็น macula-on retinal detachment
Endophthalmitis
  • Decreased VA, hypopyon, vitritis
  • CBC, BUN, Cr, H/C; CT/MRI orbit, ocular US
  • Emergency consultation (intravitreal ATB, vitrectomy); รักษาโรคร่วมเช่น ruptured globe
  • Systemic ATB: vancomycin + gentamicin; ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime; + clindamycin (cover Bacillius ถ้ามี soil contamination)
  • Topical ATB
  • Cycloplegic drops
  • Tetanus prophylaxis (กรณี trauma)
Endophthalmitis
Giant Cell Arteritis/ Temporal arteritis
  • Criteria 3/5: age onset > 50 yrs, new onset/type of localized headache (ส่วนใหญ่ที่  temporal, occipital), temporal artery tenderness/decrease pulsation, ESR > 50, biopsy พบ vasculitis; อาการอื่นๆเช่น jaw claudication
  • CBC, ESR, CRP, LFTs; color duplex US of temporal artery
  • Prednisolone 80-100 mg/d ในคนที่มี visual/neurologic symptoms หรือ methylprednisolone 250-1000 mg IV OD ถ้าเป็น acute visual changes
temporal arteritis

Cavernous Sinus Thrombosis
  • มักจะเป็น sinusitis/furuncle ที่ midface มาก่อน 5-10 วัน ต่อมามีอาการปวดศีรษะ bilateral chemosis, CN VI, CN III, exophthalmos, ophthalmoplegia, IIOP, CN V1, CN V2
  • CT/MRI with contrast; MRV; H/C
  • Ceftriaxone/ceftazidime + vancomycin (ถ้าสงสัย MRSA)/linezolid + metronidazole (ถ้า dental source)
  • Anticoagulant: heparin, LMWH
  • Hydrocortisone ถ้ามี pituitary insufficiency
  • Consult ENT ถ้า source จาก sinusitis
cavernous sinus thrombosis

Horner’s Syndrome
  • เล็ก แห้ง เอ็น ตก: meiosis, anhidrosis, endophthalmos, ptosis + อาการร่วมขึ้นกับตำแหน่งของ lesion
  • ถ้า acute onset horner’s syndrome (เปรียบเทียบกับรูปเก่าๆ) + ipsilateral head/neck/facial pain ให้สงสัย carotid artery dissection (Ddx cluster headache, paratrigeminal syndrome) ให้ทำ MRI/MRA brain+neck
Third Nerve Palsy
  • อาการขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดได้แก่ midbrain (Benedikt syndrome, Weber syndrome), subarachinoid (SAH, PCOM aneurysm, meningitis, ophthalmoplegic migrain), carvernous sinus (pituitary adenoma, Tolosa-Hunt syndrome, CC fistular), orbital
  • ถ้า relative sparing pupil ในคนอายุ > 60 ปี ที่มี atherosclerotic risk (DM, HT) ให้คิดถึง microvascular ischemia; ถ้า non-pupil sparing ให้ทำ MRI/MRA เพื่อดู aneurysm/mass (ถ้าสงสัย SAH ทำ CT scan)
***แตกต่างจาก Traumatic mydriasis
 
third nerve palsy
traumatic iritis with hyphema
Homonymous Hemianopia
  • มีการสูญเสียลานสายตาข้างใดข้างหนึ่ง แต่มี pupil reflex ปกติ เกิดจาก lesion หลังต่อ optic chiasma เช่น stroke, tumor, hemorrhage, demyelinating disease, infection (PML) ให้ทำการตรวจ MRI brain
  • ถ้าเป็น homonymous quadrantanopia เกิดจาก lesion ที่ optic radiation


ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น