วันเสาร์ที่ 24 ตุลาคม พ.ศ. 2558

PALS CPR

CPR PALS
หลังจากประเมิน CBC (consciousness-work of breathing-color) แล้วพบว่าผู้ป่วย ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก

ให้เริ่มทำ CPR ตามลำดับ C-A-B
  • เรียกคนมาช่วย ขอเครื่อง AED/defibrillator
  • จัดผู้ป่วยให้นอนในพื้นราบ เรียบและแข็ง
  • C: คลำ pulse ถ้าไม่มี pulse ภายใน 10 sec หรือ pulse < 60 + poor perfusion ให้กดหน้าอก 15 ครั้ง (30 ครั้งถ้าไม่มีผู้ช่วย)
  • A: Head tilt-chin lift/Jaw thrust
  • B: ช่วยหายใจอัตราส่วน 15:2 (30:2 ถ้าไม่มีผู้ช่วย)

ถ้ามีผู้ช่วยอาจพิจารณาทำ cricoid pressure เพื่อลดอากาศเข้ากระเพาะอาหาร ถ้าไม่รบกวนการ resuscitation

***ถ้ามี pulse แต่ไม่หายใจให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 3 วินาที

เมื่อเครื่อง AED/defibrillator มาถึงให้ติด monitor EKG แล้วทำตาม algorithm ต่อไป (แยกเป็น shockable rhythm หรือ non-shockable rhythm)

**ประเด็นสำคัญในการ CPR คือ Algorithm, การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ และการหา reversible cause “6H 5T

Pediatric cardiac arrest: PALS
1. Algorithm

VF/pulseless VT
  • Start CPR, attach monitor, ให้ O2
  • Defibrillation 2 J/kg ในครั้งแรก 4 J/kg ในครั้งที่สอง และ > 4 J/kg ในครั้งต่อๆมาแต่ไม่เกิน 10 J/kg (< 200 J)
  • IV/IO access
  • ให้ epinephrine 0.01mg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง
  • พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที
  • ให้ Amiodarone 5 mg/kg IV push หรือ lidocaine 1 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) และครั้งที่ห้า
ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator
นเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก
**ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก
***ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

Asystole 
  • Start CPR, attach monitor, ให้ O2
  • IV/IO access
  • ให้ epinephrine 0.01mg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min
  • พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
  • กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 1/3 ของความลึกทรวงอก (> 5 ซม. ในเด็ก > 1 ปี และ > 4 cm ในทารก) เร็วอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุดไม่กดค้าง
  • รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
  • สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที
  • ถ้า ETCO2  < 15 mmHg ให้พยายามปรับปรุงการ CPR ให้ดีขึ้น

3. การหา reversible cause 6H 5T: Hx, PE, VBG, DTX
Hypothermia
Hypoxia
Hypovolemia
Hypoglycemia
Hypo/hyperkalemia
Hydrogen ion 
Toxins
Tamponade (cardiac)
Tension pneumothorax
Thrombosis (MI)
Thrombosis (PE)
**พิจารณาทำ echocardiography ในการหาสาเหตุ (pericardial tamponade, inadequate ventricular filling) โดยรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
***พิจารณาทำ extracorporeal CPR (ECMO) ใน ร..ที่มีศักยภาพ กรณีที่มี underlying cardiac conditions และเป็น intra-hospital cardiac arrest

ขนาด equipment ในเด็ก
  • ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff
  • ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter 
  • ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth 
  • ETT size x 4 = ICD size  
  • Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
  • OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึง angle of mandible

ขั้นตอนการ confirm ETT
  • เห็น chest move 2 ข้าง ฟังปอด 2 ข้าง เหนือ axillae
  • ฟัง gastric insufflation ที่ stomach
  • ดู ETCO2 หรือ oesophageal detector device (> 20 kg with perfusing rhythm)
  • ดู O2 saturation
  • ถ้ายังไม่มั่นใจ ให้ใช้ direct laryngoscopy ดูว่า ETT ผ่านเข้าไประหว่าง vocal cord
  • CXR
  • ถ้าอาการเปลี่ยนแปลงให้คิดถึง DOPE” Displacement of the tube, Obstruction of the tube, Pneumothorax, Equipment failure

Post resuscitation care
หลังจากที่ผู้ป่วยมี ROSC แล้วให้ประเมิน primary-secondary-tertiaryassessment แล้วให้การดูแลอย่างเป็นระบบได้แก่
  • Temperature: ใน comatose children ให้รักษาอุณหภูมิกายอยู่ที่ 36-37.5oC เป็นเวลา 5 วัน หรืออาจพิจารณาทำ therapeutic hypothermia 2 วันแรก (32-34oC) ในกรณีที่เป็น Out-of-hospital cardiac arrest ก็ได้  
  • RS: ดูแล oxygenation และ ventilation ให้ O2 saturation อยู่ที่ 94-99%, ระดับ PaCO2 ขึ้นภาวะของผู้ป่วย แต่ไม่ให้ < 30 mmHg หรือ > 50 mmHg (monitor ETCO2)
  • CVS: รักษาภาวะ shock ให้ SBP > 5th percentile (ทำ A-line) โดยการให้ intravascular volume ให้เพียงพอ รักษา myocardial dysfunction และ cardiac arrhythmia แก้ไข “6H 5T” ให้ inotropic หรือ vasopressor (epinephrine) ลด metabolic demand รักษา metabolic disorders อื่นๆ
  • NS: ป้องกัน secondary brain injury (hypoxia, hypotension, anemia, hyperglycemia, hyperthermia) รักษาภาวะชัก พิจารณาทำ therapeutic hypothermia
  • RS: monitor UO  และประเมินการทำงานของไต (BUN, Cr, electrolyte glucose, UA)
  • GI: ใส่ NG/OG decompress bowel ตรวจการทำงาน (bowel sound) ตรวจ liver, pancreas หรืออื่นๆที่สงสัย
  • Hemato: รักษา Hct และ coagulation ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • มีการใช้ EEG (continuous, reactive tracing) ใน 7 วันแรกในการพยากรณ์ good neurological outcome
    Ref: PALS 2015

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น