วันพุธที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2560

Fluid and electrolytes therapy in children

Fluid and electrolytes therapy in children

ซักประวัติ
  • อาการและอาการแสดงของ dehydration ซึ่งขึ้นอยู่กับ
    • ระดับของการสูญเสียน้ำ
    • ระดับของ serum Na โดยถ้าเป็น hypernatremia จะแสดงอาการของ dehydration ได้ชัดเจนกว่า hyponatremia เพราะว่ามีการ shift ของ fluid จาก interstitial เข้าสู่ vascular space (hyponatremia จะมีอาการรุนแรงกว่าทั้งๆที่อาการแสดงน้อยกว่า)
  • ประวัติ intake เช่น breastfeeding บ่อยแค่ไหน น้ำนมออกดีหรือไม่ ชนิดของสารน้ำที่ให้ทดแทน วิธีการผสมนม   และประวัติ output เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว ปัสสาวะ ปริมาณ ความถี่ น้ำตา เหงื่อ ไข้
  • ถ้ารู้น้ำหนักที่ลดลงจะประเมิน volume status ได้ดีที่สุด  
การแบ่งระดับและอาการของ dehydration (คิดว่าถ้าระดับ serum Na ปกติ) ออกเป็น
  1. Mild (< 3% ของ BW; 5% ใน infants): อาการปกติ อาจจะหิวน้ำ ปัสสาวะอาจจะลดลง
  2. Moderate (3-9% ของ BW; 10% ใน infants): อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ปากแห้ง มี sunken eyes/fontanel ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกน้อย
  3. Severe (> 9% ของ BW; 15% ใน infants): ซึม ผิวลาย ตาลึกโบ๋ กระหม่อมบุ๋ม ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ capillary refill > 2s
**% ของ BW = % x BW ได้หน่วยเป็น liter นำมา x1000 เป็น mL หรือก็คือ % x BW x 10 mL/kg

Ix: electrolytes (ในรายที่มีอาการของ electrolyte disturbance หรือต้องให้ IV rehydration), POCT glucose (มี altered sensorium)

การรักษาด้วยการดื่ม ORS (2% glucose + Na 50-90 mEq/L) ควรเลือกเป็นวิธีแรกใน mild-moderate dehydration 
  • ถ้า moderate จะให้ 50 mL/kg ในเวลา > 4 ชั่วโมง และ severe ให้ 100 mL/kg + 10 mL/kg ต่อการถ่ายเหลว 1 ครั้ง + 2 mL/kg ต่ออาเจียน 1 ครั้ง
  • แบ่งปริมาณที่คำนวณได้ที่จะให้ใน 4 ชั่วโมง มาแบ่งให้ทุก 5 นาที (ปริมาตรหาร 4 เป็นต่อชั่วโมงและหาร 12 อีกเป็นต่อ 5 นาที) ในรายที่มีอาการคลื่นไส้อาจให้เริ่มดื่มจากทีละน้อย 5 mL ทุก 5 นาที และค่อยๆเพิ่มขึ้น
  • การดื่มน้ำอาจจะกระตุ้นให้ถ่ายในรายที่ท้องเสีย เพราะฉะนั้นอาจจะไม่ดื่มถี่มาก แต่ดื่มปริมาณต่อครั้งที่มากขึ้น
  • เมื่อแก้ deficit แล้วควรดื่มน้ำที่มี Na น้อยลงเพื่อป้องกันภาวะ hypernatremia

การรักษาด้วย IV rehydration

การคิดปริมาตรและชนิดของสารน้ำดังนี้
  • Resuscitation ในรายที่มี hypoperfusion ให้  isotonic fluid (NSS, LRS) 20 mL/kg IV ใน 20-30 นาที (ยกเว้นถ้า uncompensated shock ต้อง bolus ใน 5-10 นาที) จะลด % dehydration ลงครั้งละ 2% และให้ซ้ำเพื่อลดระดับ dehydration ลงมาที่ 8% (peripheral perfusion และ BP กลับมาปกติ
  • Current deficit คิดจาก % ของ dehydration และ Na deficit ปกติจะประมาณ 60 mEq/L และ K deficit ประมาณ 30 mEq/L เพราะฉะนั้นสารน้ำที่เหมาะสมจึงเป็น 0.45% saline (Na 77 mEq/L) แต่การให้ K replacement ควรรอให้ปัสสาวะออกดีเสียก่อน (ถ้ามีการ resuscitation มาก่อนให้หักปริมาณน้ำและ Na ออกจากที่คำนวณ)
  • Ongoing loss สามารถให้ทดแทนได้จากการวัดโดยตรง (NG, stool) หรือจากการประมาณ เช่น 10 mL/kg ต่อการถ่ายเหลว 1 ครั้ง + 2 mL/kg ต่ออาเจียน 1 ครั้ง และปริมาณ electrolyte loss จากการประมาณ เช่น diarrhea Na 80 mEq/L, K 80 mEq/L แต่ในบางรายอาจต้องตรวจ urine electrolyte ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา
  • Maintenance fluid คิดปริมาตรน้ำจากสูตร Holliday-Segar (0-10 kg แรก x 100; 11-20 kg ต่อมา x 50; > 20 kg x 20 รวมกันได้เป็นหน่อย mL/24h) และเพิ่มจากปัจจัยอื่นๆ เช่น ไข้ = 12%/degree ที่ > 37.8oC; และปริมาณ electrolyte ได้แก่ Na 30 mEq/L H2O, K 20 mEq/L H2O ถ้าเทียบเป็นสารน้ำจะเท่ากับ 5%dextose + 0.2-0.3% saline + K 20 mEq/L ซึ่งพบว่าการให้สารน้ำเช่นนี้ในเด็กป่วยสามารถทำให้เกิดภาวะ hyponatremia ได้เนื่องจาก ADH หลั่งมากขึ้นจากภาวะ stress จึงพบว่าในหลายๆสถาบันแนะนำให้ใช้ NSS (หรือ 0.45% saline) ในการ maintenance fluid ในเด็กที่ป่วยแทน (ยกเว้นในทารกอายุ < 7 วัน ต้องให้ 5%DN/2; ทารกอายุ 1 วัน ให้ 10%D/W)
วิธีการให้สารน้ำทาง IV นิยมให้ 2 แบบ
  1. แก้ deficit ครึ่งหนึ่งใน 8 ชั่วโมง (หักปริมาณน้ำและ electrolyte จากการ resuscitation ถ้ามี) และอีกครึ่งหนึ่งในอีก 16 ชั่วโมง (5%D/N/2 +/- K 20 mEq) + แก้ ongoing loss ตามปริมาณที่เสียไป (5%D/N/2) + ให้ maintenance fluid (5%D/0.2-0.3%saline หรือ 0.45% saline + K 20 mEq/L) อีกขวดแยกต่างหาก
  2. แก้ deficit ทั้งหมดใน 8 ชั่วโมง และให้ maintenance fluid ของ 24 ชั่วโมงในเวลา 16 ชั่วโมงที่เหลือ
สูตรใน moderate-severe without shock ให้ NSS 20 mL/kg IV ใน 1 ชั่วโมง แล้วต่อด้วย 5%D/NSS 1-2 x maintenance rate ใน 1 ชั่วโมง + ongoing loss (NSS หรือ 5%DNSS)



Electrolyte therapy: ดูรายละเอียดในเรื่อง fluid & electrolyte
  • Hyponatremia: ถ้า asymptomatic ให้คำนวณแก้ใน > 48 ชั่วโมง (mEq Na ที่ต้องการ = [ระดับ Na ที่ต้องการ – serum Na] x 0.6 x BW); ในรายที่มี neurologic symptoms ให้ 3%NaCl 1-2 mL/kg/h จนกระทั่งหายหรือ serum Na > 120 mEq/mL หลังจากนั้นให้เพิ่มระดับ serum Na 0.5 mEq/mL/h (< 12 mEq/mL ใน 24 ชั่วโมงและ < 18 mEq/mL ใน 48 ชั่วโมง)
  • Hypernatremia: ใน hypovolemia หรือ euvolemia ให้คำนวณแก้ใน > 24 ชั่วโมง; Free water deficit (mL) = 4 mL x BW (kg) x (serum Na ที่ต้องการเปลี่ยน mEq/L) ให้แก้ครึ่งหนึ่งใน 8 ชั่วโมง อีกครึ่งหนึ่งใน 16 ชั่วโมง ช่วงแรกให้ตรวจ serum Na ทุก 1 ชั่วโมง โดยไม่ให้แก้เร็วกว่า 1 mEq/L/h และให้ < 15 mEq/L ใน 24 ชั่วโมงแรก, monitor urine output; dialysis ในรายที่ Na > 180 mmol/L
  • Hypokalemia: PO potassium 2-5 mEq/kg/d แบ่งให้ 2-3 ครั้งต่อวัน (max 40 mEq/dose) หรือ IV potassium 0.2-0.3 mEq/kg/h; ใน urgent situation สามารถให้ IV potassium 0.5 mEq/kg/h (max 20 mEq/dose) + ECG monitoring ถ้า concentration > 60 mEq/L ต้องให้ทาง central line
  • Hyperkalemia:
    • Cardiac stability: 10% calcium gluconate 100 mg/kg (1 mL/kg/dose) IV < 100 mg/min (max 3 gm/dose) ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที ตามความจำเป็น
    • Potassium shift: Ventolin 2.5-5 mg NB ให้ซ้ำได้ทุก 20 นาที ตามความจำเป็น, 7.5% NaHCO3 1 mEq/kg IV ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที ตามความจำเป็น (onset เป็นนาที ให้เฉพาะในรายที่มี metabolic acidosis [pH < 7.3]); RI 0.1 unit/kg + 10%D/W 5 mL/kg IV over 30 min, repeat glucose q 30 min (onset 30 นาที) ให้ซ้ำได้ทุก 30-60 นาที
    • Potassium elimination: furosemide 0.5-1 mg/kg/dose IV (max 40 mg/dose) peak effect ที่ 30 นาที (เฉพาะในรายที่ normal renal function และไม่มี hypovolumic); sodium polystyrene sulfonate 1 gm/kg (K จะลดได้ถึง 1.2 mEq/L; max 60 gm) PO/PR (onset PO 1-2 ชั่วโมง, PR < 30 นาที)
  • Hypocalcemia: 10% calcium gluconate 100 mg/kg (1 mL/kg/dose) IV < 100 mg/min + ECG monitoring
  • Hypercalcemia: IVF rehydration x 2 เท่าของ maintenance, furosemide 1-2 mg/kg IV  (max 40 mg)
  • Hypomagnesemia: 10% magnesium sulfate 25-50 mg/kg IV ใน 30 นาที ให้ซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • Hypermagnesemia: hydration, furosemide 1-2 mg/kg IV  (max 40 mg); 10% calcium gluconate 0.5 mL/kg IV; dialysis ในรายที่มี renal failure

Ref: Merck manual, Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น