วันอาทิตย์ที่ 8 มีนาคม พ.ศ. 2558

Fluid therapy in children

Fluid therapy in children

อาการและอาการแสดงของ dehydration ขึ้นอยู่กับ
  • ระดับของการสูญเสียน้ำ
  • ระดับของ serum Na โดยถ้าเป็น hypernatremia จะแสดงอาการของ dehydration ได้ชัดเจนกว่า hyponatremia เพราะว่ามีการ shift ของ fluid จาก interstitial เข้าสู่ vascular space (hyponatremia จะมีอาการรุนแรงกว่าทั้งๆที่อาการแสดงน้อยกว่า)
การแบ่งระดับและอาการของ dehydration (คิดว่าถ้าระดับ serum Na ปกติ) ออกเป็น
  1. Mild (ประมาณ 5% ของ BW ใน adolescents และ 5% ใน infants): อาการปกติ อาจจะหิวน้ำ ปัสสาวะอาจจะลดลง
  2. Moderate (ประมาณ 5-6% ของ BW ใน adolescents และ 10% ใน infants): อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ปากแห้ง มี sunken eyes/fontanel ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกน้อย
  3. Severe (ประมาณ 7-9% ของ BW ใน adolescents และ 15% ใน infants): ซึม ผิวลาย ตาลึกโบ๋ กระหม่อมบุ๋ม ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ capillary refill > 2s
**% ของ BW = % x BW ได้หน่วยเป็น liter นำมา x1000 เป็น mL หรือก็คือ % x BW x 10 mL/kg

***ประเมิน % deficit ระหว่างอายุ infant และ adolescent ให้ดูตามอาการทางคลินิก

การดูระดับของ dehydration สามารถประเมินจากน้ำหนักที่ลดลงได้ ถ้าทราบน้ำหนักก่อนป่วยที่ถูกต้องแม่นยำ

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์เฉพาะในรายที่อาการ moderate-severe เพื่อหาภาวะ hypernatremia, hypokalemia, metabolic acidosis/alkalosis, increase urine sp.gr.

การคิดปริมาตรและชนิดของสารน้ำดังนี้
  • Resuscitation ในรายที่มี hypoperfusion ควรจะแก้ไขก่อนด้วย isotonic fluid (NSS, LRS) โดยให้ครั้งละ 20 mL/kg IV ใน 20-30 นาที จะลด % dehydration ลงครั้งละ 2% และให้ซ้ำเพื่อลดระดับ dehydration ลงมาที่ 8% (peripheral perfusion และ BP กลับมาปกติ)
  • Current deficit คิดจาก % ของ dehydration และ Na deficit ปกติจะประมาณ 60 mEq/L และ K deficit ประมาณ 30 mEq/L เพราะฉะนั้นสารน้ำที่เหมาะสมจึงเป็น 0.45% saline (Na 77 mEq/L) แต่การให้ K replacement ควรรอให้ปัสสาวะออกดีเสียก่อน (ถ้ามีการ resuscitation มาก่อนให้หักปริมาณน้ำและ Na ออกจากที่คำนวณ)
  • Ongoing loss สามารถให้ทดแทนได้จากการวัดโดยตรง (NG, stool) หรือจากการประมาณ เช่น 10 mL/kg/diarrheal stool และปริมาณ electrolyte loss จากการประมาณ เช่น diarrhea Na 80 mEq/L K 80 mEq/L แต่ในบางรายอาจต้องตรวจ urine electrolyte ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา
  • Maintenance fluid คิดปริมาตรน้ำจากสูตร Holliday-Segar (0-10 kg แรก x 100; 11-20 kg ต่อมา x 50; > 20 kg x 20 รวมกันได้เป็นหน่อย mL/24h) และเพิ่มจากปัจจัยอื่นๆ เช่น ไข้ = 12%/degree ที่ > 37.8 oC; และปริมาณ electrolyte ได้แก่ Na 30 mEq/L H2O, K 20 mEq/L H2O ถ้าเทียบเป็นสารน้ำจะเท่ากับ 5%dextose + 0.2-0.3% saline + K 20 mEq/L ซึ่งพบว่าการให้สารน้ำเช่นนี้ในเด็กป่วยทำให้เกิดภาวะ hyponatremia ได้เนื่องจาก ADH หลั่งมากขึ้นจากภาวะ stress จึงพบว่าในหลายๆสถาบันมีการให้ 0.45% saline หรือ NSS ในการ maintenance fluid ในเด็กที่ป่วยแทน
วิธีการให้สารน้ำทาง IV นิยมให้ 2 แบบ
  1. แก้ deficit ครึ่งหนึ่งใน 8 ชั่วโมง (หักปริมาณน้ำและ electrolyte จากการ resuscitation ถ้ามี) และอีกครึ่งหนึ่งในอีก 16 ชั่วโมง (5%D/N/2 +/- K 20 mEq) + แก้ ongoing loss ตามปริมาณที่เสียไป (5%D/N/2) + ให้ maintenance fluid (5%D/0.2-0.3%saline หรือ 0.45% saline + K 20 mEq/L) อีกขวดแยกต่างหาก
  2. แก้ deficit ทั้งหมดใน 8 ชั่วโมง และให้ maintenance fluid ของ 24 ชั่วโมงในเวลา 16 ชั่วโมงที่เหลือ
การรักษาด้วยการดื่ม ORS (2% glucose + Na 50-90 mEq/L) ควรเลือกเป็นวิธีแรกใน mild-moderate dehydration  
  • ถ้า moderate จะให้ 50 mL/kg ใน > 4 ชั่วโมง และ severe ให้ 100 mL/kg และ 10 mL/kg ต่อการถ่ายเหลว 1 ครั้ง
  • แบ่งปริมาณที่คำนวณได้ที่จะให้ใน 4 ชั่วโมง มาแบ่งให้ทุก 5 นาที (ปริมาตรหาร 4 เป็นต่อชั่วโมงและหาร 12 อีกเป็นต่อ 5 นาที) ในรายที่มีอาการคลื่นไส้อาจให้เริ่มดื่มจากทีละน้อย 5 mL ทุก 5 นาที และค่อยๆเพิ่มขึ้น
  • การดื่มน้ำอาจจะกระตุ้นให้ถ่ายในรายที่ท้องเสีย เพราะฉะนั้นอาจจะไม่ดื่มถี่มาก แต่ดื่มปริมาณต่อครั้งที่มากขึ้น
  • เมื่อแก้ deficit แล้วควรดื่มน้ำที่มี Na น้อยลงเพื่อป้องกันภาวะ hypernatremia
Ref: Merck manual

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น