วันเสาร์ที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2559

Surgical airways

Surgical airways
ได้แก่ surgical cricothyrotomy และ percutaneous transtracheal jet ventilation; ในเด็ก < 12 ปี แนะนำให้ทำ tracheostomy (อาจทำ needle cricothyrotomy ไปก่อน)

Indication: ภาวะ failed intubation และ difficult ventilation (can’t intubation, can’t ventilation) มักจะเกิดจาก airway obstruction

Contraindication: ถ้ามี tracheal หรือ larynx disruption ห้ามทำ cricothyrotomy ให้ทำ emergency tracheostomy

Surgical cricothyrotomy

Equipment
  • PPE
  • Scalpel #10 หรือ #11
  • Tracheostomy tube หรือ ETT no.6 (ไม่ควรเล็กกว่า no.4)
  • Cloth ribbon
  • BVM
  • Suction
**ถ้าใช้ ETT แทน tracheostomy tube ให้ใช้ gum elastic bougie ด้วย เพราะปลาย ETT อาจจะไปผิดทางได้

Position: supine with neck extended (ถ้าทำได้)

Procedures
  1. ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้; เช็ด antiseptic และฉีกยาชา (ถ้ามีเวลา)
  2. คลำหา cricothyroid membrane โดยใช้นิ้วชี้คลำจาก sternal notch ขึ้นไปจนเจอ cricoid ring หรือคลำลูกกระเดือก (laryngeal prominence) แล้วเลื่อนนิ้วลงมา 1 finger breadth จะเจอร่อง (membrane)
  3. ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางของมือซ้ายจับ thyroid และ cricoid cartilage ให้อยู่นิ่ง
  4. กรีด midline ระหว่าง thyroid และ cricoid cartilage กรีดตื้นๆแค่ชั้น skin และ subcutaneous tissues
  5. แทง blade เข้าไปใน membrane ในแนว horizontal ลึกประมาณครึ่งหนึ่งของความยาว blade แล้วรีบนำ forceps, dilator หรือ bougie มาใส่ขวางไว้ ก่อนที่จะเอา blade ออก
  6. ใช้ mosquito หรือ Kelly clamp มาขยายรอยผ่าให้กว้างขึ้น
  7. ใส่ tracheostomy tube พร้อมกับ obturator ไปตามแนวของ tracheal axis
  8. Secure tube และ dressing
cricothyrotomy: medicine.academic.ru

**
หรืออาจทำโดยใช้ seldinger technique โดยใช้ needle แทงเข้าไปก่อน แล้วลองดูด air เพื่อยืนยันว่าอยู่ใน trachea หลังจากนั้นก็ใส่ guidewire แล้วกรีด skin เพิ่มเล็กน้อย แล้วร้อย dilator พร้อมกับ tracheostomy tube เข้าไปใน guidewire แล้วดัน dilator เข้าไปใน trachea แล้วก็เอา guidewire ออก แล้วดัน tracheostomy tube เข้าไปใน trachea ตาม

Complications
  • Bleeding โดยเลือดมักออกจาก small veins สามารถหยุดเองได้ แต่ถ้ามี ongoing bleeding ให้กดไว้ หรือใช้ topical hemostatic agents หรือ ligation ช่วย
  • Malposition สงสัยเมื่อมี high airway pressure, ไม่มี breath sounds หรือมี massive subcutaneous emphysema ให้เอา tube ออก แล้วลองใส่ใหม่
  • Injury ต่อ trachea, esophagus, recurrent laryngeal nerves
  • Cricoid/thyroid injury (erode, scar) หรือ infection (bacterial chondritis) เสี่ยงต่อ stenosis จึงควรเปลี่ยนเป็น tracheostomy ในอีก 2-3 วัน
Needle cricothyrotomy **ไม่แนะนำให้ทำ เพราะไม่สามารถช่วยเรื่อง ventilation ได้พอ แต่อาจใช้ในเด็กระหว่างรอทำ emergency tracheostomy
Equipment: syringe 3 mL; needle catheter no.14; adaptor จาก ETT no.7
Procedure:
  1. จัดท่า extend neck และคลำหา landmark
  2. ต่อ needle no.14 กับ syringe 3 mL
  3. แทงเข็มตั้งฉากเข้าสู่ cricothyroid membrane แล้วลองดูดดูจะได้อากาศ
  4. เอียงเข็ม 45o ไปทางปลายเท้า แล้วดัน catheter เข้าไปใน trachea
  5. ต่อ adaptor ของ ETT no.7 แล้วช่วยหายใจได้ **ต้องมีมือคอยจับ catheter ไว้ตลอด
การต่อ syringe กับ adaptor
**Jet ventilation ก็ทำเช่นเดียวกันแต่ต้องมี regulator ต่อกับ wall O2 สำหรับสร้าง high-pressure (35-50 psi) ให้ flow O2 ผ่าน large catheter (no.16 หรือใหญ่กว่า) ในอัตราส่วน I:E 1:4 วินาที


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น