วันศุกร์ที่ 22 ธันวาคม พ.ศ. 2560

Acute asthmatic attack

Acute asthmatic attack

ซักประวัติ
  • Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
  • Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ)  อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
  • ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต:
    • มีประวัติอาการรุนแรงจนต้องทำ intubation
    • Admit หรือต้องการ emergency care ใน 12 เดือน
    • ไม่ได้ใช้ ICS หรือใช้ไม่สม่ำเสมอ
    • กำลังใช้ OCS หรือเพิ่งหยุดมาไม่นาน
    • ใช้ SABA > 1 หลอด/เดือน
    • ไม่มี action plan
    • มีประวัติโรคจิตเวช หรือ มีปัญหาทาง psychosocial
    • Confirmed food allergy

ตรวจร่างกาย: ลักษณะที่อาการรุนแรง เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก, สับสน, กระสับกระส่าย, ซึม, หายใจเร็ว, ใช้ accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg, paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent chest

DDx wheezing: AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB, CA), interstitial lung disease

Ix
  • Spirometry ใช้ประเมิน (mild-moderate: PEF > 50%; severe: PEF < 50%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation หรือคนที่ไม่ร่วมมือ
  • ABG ทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO2 ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilatory failure
  • CXR เฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค

Tx
  1. Monitor O2 saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
  2. O2 supplement keep O2 sat > 93-95% (94-98% ในเด็ก 6-12 ปี)
  3. Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis; ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O2 sat > 90%
  4. Bronchodilator
    • กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย ไม่ใช้ accessory muscle, PR 100-120/min, O2 saturation 90-95% ) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาที หรือ 2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
    • กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O2 sat < 90% หรือ PEF < 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย
  5. Corticosteroid ให้ prednisolone ผู้ใหญ่ 1 mg/kg (max 50 mg), เด็ก 1-2 mg/kg (max 40 mg) ทันทีภายใน 1 ชั่วโมง (กรณีที่อาการหายทันทีหลังจากพ่นยาครั้งแรกอาจไม่ต้องให้) เมื่อ D/C ให้ผู้ใหญ่ต่อ 5-7 วัน เด็ก 3-5 วัน

ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง

ถ้าตอบสนองต่อการรักษา ให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน 4 ชั่วโมง ในการ admit หรือ discharge

ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (status asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high risk ให้ Ipratropium with albuterol NB q 1 h หรือ continuous และพิจารณาให้ adjuvant therapy ได้แก่
  • MgSO4 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
  • NIPPV
  • Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
  • Epinephrine 0.5 mg IM/SC

Disposition: D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน > 60 นาที, PEF ดีขึ้น หรือ > 60-80%, O2 saturation > 94%; ให้ action plans + ใช้ SABA เมื่อมีอาการ + systemic corticosteroid + เริ่ม controller หรือเพิ่มระดับขั้น (ดูเรื่อง asthma) นาน 1-2 สัปดาห์ (อาจเพิ่มนาน 3 เดือน ขึ้นกับ background) + F/U ภายใน 2-7 วัน

พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว

Asthma action plan ประกอบด้วย
  • ยา asthma ที่ใช้ประจำ
  • วิธีการเพิ่มยา:
    • เพิ่มความถี่ในการใช้ SABA หรือ low dose ICS/formoterol
    • เพิ่ม ICS  อย่างน้อย 2 เท่า; ในรายที่ใช้ ICS/formoterol จะมี maximum formoterol 72 mcg/d; ICS/salmeterol อาจต้องใช้ ICS เดี่ยวต่างหากเพิ่มอีกตัว
    • PO corticosteroid (แนะนำ morning dose) 1 mg/kg/d upto 50 mg x 5-7 วัน (เด็ก 1-2 mg/kg/d upto 40 mg x 3-5 วัน)
  • เมื่อไหร่ที่ต้องไปรพ.



Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 .. 2555; GINA 2015

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น