วันเสาร์ที่ 2 เมษายน พ.ศ. 2559

Acute asthmatic attack

Acute asthmatic attack

ซักประวัติ
  • Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
  • Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ)  อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
  • ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต: ประวัติ severe exacerbation นอนรพ. > 2 ครั้ง หรือมา ER > 3 ครั้งในปีที่ผ่านมา ใช้ยาพ่น > 2 หลอด/เดือน หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ยากจน ติดยา จิตเวช มีโรคร่วม เป็นต้น

ตรวจร่างกาย: ลักษณะที่อาการรุนแรง เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก, สับสน, กระสับกระส่าย, ซึม, หายใจเร็ว, ใช้ accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg, paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent chest

DDx wheezing: AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB, CA), interstitial lung disease

Ix
  • Spirometry ใช้ประเมิน (mild: PEF > 70%; moderate: PEF 40-69%; severe: PEF < 40%; life-threatening: PEF < 25%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation และคนที่ไม่ร่วมมือ
  • ABG ทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO2 ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilator failure
  • CXR เฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค

Tx
  1. Monitor O2 saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
  2. O2 supplement keep O2 sat > 90%
  3. Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis; ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O2 sat > 90%
  4. Bronchodilator
    • กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาที หรือ 2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
    • กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O2 sat < 90% หรือ PEF < 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย
  5. Corticosteroid ให้ prednisolone 40-60 mg PO หรือ methylprednisolone 1 mg/kg IV ทันทีภายใน 1 ชั่วโมง (กรณีที่อาการหายทันทีหลังจากพ่นยาครั้งแรกอาจไม่ต้องให้) เมื่อ D/C ให้ prednisolone 40-60 mg PO OD x 5-10 วัน, dexamethasone 16 mg PO OD x 2 วัน หรือ depot methylprednisolone 150 mg IM single dose

ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง

ถ้าตอบสนองต่อการรักษา ให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน 4 ชั่วโมง ในการ admit หรือ discharge

ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (status asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high risk ให้ Ipratropium with albuterol NB q 1 h หรือ continuous และพิจารณาให้ adjuvant therapy ได้แก่
  • MgSO4 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
  • NIPPV
  • Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
  • Epinephrine 0.5 mg IM/SC

Disposition: D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน > 60 นาที ตรวจร่างกายปกติ PEF > 70%  ให้ action plans + ใช้ SABA 2-6 puff q 4 h ต่ออีกหลายๆวัน + systemic corticosteroid + ให้ ICS ตั้งแต่ใน mild persistent asthma (เช่น beclomethasone 80-240 mcg/d, budesonide 180-600 mcg/d, flunisolide 500-1000 mcg/d, fluticasone 88-264 mcg/d, mometasone 200 mcg/d, triamcinolone 300-750 mcg/d) + F/U  ภายใน 1-4 สัปดาห์

พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว


Ref: Tintinalli ed8th, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 .. 2555

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น