วันอาทิตย์ที่ 17 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Pediatric trauma

Pediatric trauma

ดูเรื่อง approach to pediatric emergencies

Airway with C-spine protection: Patent หรือไม่
  • Look: หายใจลำบาก? มีแผลที่ใบหน้าหรือลำคอที่ทำให้เกิด UAO?
  • Listen: เสียงร้อง เสียงหายใจผิดปกติ? เช่น เสียงแหบ, muffled sound, stridor, หายใจเสียงดัง (sonorous respiration)
  • Tx: open airway (jaw thrust, suction, sniff position), maintain airway (nasal airway, oral airway, supraglottic airway, ETT with RSI), C-spine stabilization (manual in-line)
  • ข้อบ่งชี้ในการใส่ ETT ได้แก่ protect airway (GCS < 8, facial burn, inhalation injury, transport unstable patient), support ventilation (flail chest, decompensated shock)

Breathing with adequate oxygenation and ventilation: compromise หรือไม่
  • Look: expose neck/chest; ดูลักษณะการหายใจ (rate, depth, pattern, work of breathing); หน้าอกยกเท่ากัน?  กระสับกระส่าย (hypoxia?), ง่วงซึม (hypercapnia?), O2 saturation
  • Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
  • Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด
  • Tx: high flow O2, tension pneumothorax ทำ needle thoracostomy (catheter 14-, 18-gauge ที่ตำแหน่ง 2nd ICS, MCL ต่อ 3-way stopcock ดูดด้วย 10-, 20-mL syringe), ICD, ETT

Circulation with hemorrhage control: shock หรือไม่
  • Shock หรือไม่: CNS (ซึม สับสน), Skin (มือเท้าเย็น,  prolonged capillary refill (> 3 s ที่ head, chest), CVS (SBP 70 + (อายุ x 2), pulse เบา-เร็ว > 100 ใน school, > 140 ใน preschool, > 160 ใน infant)
  • Hemorrhage control: direct pressure, tourniquet, ICD, scalp suturing, fracture reduction, pelvic binding, nasal packing
  • Tx: large-bore IV access x 2, IO ถ้า unstable และเปิด IV ไม่ได้ใน 90 s; shock ให้ crystalloid 20 mL/kg IV < 5 min x 2-3 ครั้ง, PRC gr. O-negative 10 mL/kg IV bolus หลังให้ crystalloids; ถ้าเป็น massive transfusion (ถ้าคาดว่าจะได้ blood transfusion เท่ากับ blood volume ใน 24 ชั่วโมง หรือ ครึ่งหนึ่งของ blood volume ใน 12 ชั่วโมง) ให้ PRC:FFP:platelet ในอัตราส่วน 1:1:1
  • ไม่แนะนำการทำ permissive hypotension ในเด็กเพราะยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ
  • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ volume replacement ให้ DDx: persistent blood loss, unrecognized fluid loss, non-hemorrhagic shock (tension pneumothorax, cardiac tamponade, neurogenic shock)

Disability
  • ประเมิน AVPU (awake, respond ต่อ verbal, respond ต่อ pain, unresponsive)
  • Modified pediatric GCS (V1 ไม่ตอบสนอง, V2 ร้องคราง, V3 ร้องไห้เมื่อเจ็บ, V4 ร้องไห้เมื่อกระตุ้นเล็กน้อย, V5 ส่งเสียง อ้อแอ้)
  • Pupil, lateralizing sign (tone, strength)

Exposure
  • ถอดเสื้อผ้า
  • รักษาภาวะ euthermia ได้แก่ warmed IV fluid, warmed blanket, radiant warmer

Secondary survey
  • Complete head-toe evaluation; AMPLE history; Pain control
  • Adjunct: capnography, RR monitoring, portable CXR, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol, NG tube, Foley’s catheter; blood tests (CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, lipase, lactate, ABG, coagulogram, G/M PRC; UA)
เกณฑ์การส่งต่อ pediatric trauma center
  • Mechanism: ติดในรถนาน ตกจากที่สูงมาก กระเด็นออกจากรถ ผู้โดยสารตาย
  • Anatomy:  multiple trauma, long-bone fractures > 3, spine fracture, amputation, severe head/facial trauma, penetrating head/chest/abdominal trauma
  • Pediatric Trauma Score < 8
  • Revised Trauma Score < 12

Head trauma (ตาม PECARN study)
  • อุบัติเหตุรุนแรง (severe mechanism) ยกตัวอย่างเช่น กระเด็นออกจากรถ รถคว่ำ คนโดยสารเสียชีวิต คนเดินถนนหรือรถจักรยาน (ไม่ได้สวมหมวกนิรภัย) โดนรถจักรยานยนต์ชน ตกจากที่สูง > 2 เมตร (อายุ > 2 ปี) หรือ > 1 เมตร (อายุ < 2 ปี) ศีรษะกระแทกรุนแร
  • Low risk criteria แบ่งตามอายุ ได้แก่
    • อายุ < 2 ปี (เพี้ยน สลบ บวม ยุบ): รู้ตัวดี ไม่มีศีรษะปูดบวม (ยกเว้นหน้าผาก) หมดสติ < 5 วินาที อุบัติเหตุไม่รุนแรง คลำแล้วไม่มีกะโหลกแตก ผู้ปกครองเห็นว่าพฤติกรรมปกติ
    • อายุ > 2 ปี (แร็คคูน ปวดหัว อ้วก วูบ ซึม): รู้ตัวดี ไม่หมดสติ ไม่อาเจียน อุบัติเหตุไม่รุนแรง ไม่มี signs ของ basilar skull fracture ไม่มีอาการปวดศีรษะรุนแรง
Ix: CT brain NC +/- cervical spine CT; Skull 4-views series (AP, right lateral, left lateral, towne view) อาจจะใช้เป็น screening ในเด็ก < 2 ปี ที่มี scalp hematoma เพื่อหา fracture; Skull US มีความไวและความจำเพาะสูงในการดู  skull fracture; MRI ในรายที่มีอาการคงที่และมีอาการสงสัย DAI หรือ extra-axial hemorrhage ที่ไม่เห็นจาก CT
ใช้ HF-linear probe (10-5 MHz) ทำ US บริเวณที่ปวดหรือบวม ทำ 2 plane ตั้งฉากกัน ต้องแยก fracture จาก skull suture line (สามารถตามไปถึง fontanelle หรือเปรียบเทียบกับอีกข้าง): JE. Rabiner, Pediatrics. 2013 Jun;131(6):e1757-64  

Tx:
  • ABC: intubation ถ้า GCS < 8, C-spine protection
  • IICP: ยกศีรษะสูง 300, 3%NSS 5 mL/kg IV > 10 min หรือ mannitol 0.5 mg/kg (ถ้า BP ปกติ)
  • ป้องกัน 20 insults: hypoxemia (keep O2 sat > 90%, PaCO2 35-40), hypotension (keep SBP > 70 + (อายุ x 2)), anemia (keep Hb > 7), hypo-/hyperglycemia, hyperthermia (keep T 36-380C)
  • Seizure prophylaxis ในรายที่มี seizure หรือใน severe TBI ให้ fosphenytoin หรือ leveteracetam ในสัปดาห์แรก
Dispositions:
  • ในเด็กที่ไม่มีอาการผิดปกติหลังเกิดอุบัติเหตุ > 2-4 ชั่วโมง ให้คำแนะนำสังเกตอาการและสามารถ D/C ได้ ไม่จำเป็นต้องทำ imaging
  • ในรายที่มีความเสี่ยงปานกลางอาจให้สังเกตอาการ 3-6 ชั่วโมงหรือทำ CT (D/C ได้ถ้า CT ปกติ)
  • ใน linear, non-displaced skull fracture และไม่มี intracranial injury ให้ D/C ได้ และนัด F/U neurosurgeon แนะนำความเสี่ยงในการเกิด growing fracture
การประเมิน cerebral concussion ที่ข้างสนาม
  • Maddox questions ถามคำถาม 5 ข้อ ได้แก่ ตอนนี้เราอยู่ที่ไหน? ตอนนี้ครึ่งไหนแล้ว? ตอนนี้แต้มเท่าไหร่? ทีมครั้งก่อนที่คุณเล่นด้วยคือ? เกมสุดท้ายทีมคุณชนะหรือไม่? ต้องตอบถูกทุกข้อจึงจะผ่าน
  • The Balance Error Scoring System ให้ยืนเท้าเปล่าต่อส้นเท้า (เท้าข้างถนัดอยู่หน้า) ปิดตา มือจับเอว เป็นเวลา 20 วินาที ต้องไม่ยกมือ ไม่ยกเท้า ไม่เปิดตา ไม่เซ จึงจะผ่าน
  • อาการของ cerebral concussion ดูเรื่อง Head injury
  • ในรายที่สงสัย concussion ให้หยุดเล่นในวันนั้น ให้สังเกตอาการ > 6-24 ชั่วโมง; ในผู้ใหญ่ neurocognitive test  จะกลับมาเป็นปกติใน 3-5 วัน, อุดมศึกษา 5-7 วัน, มัธยม 10-14 วัน; ส่วนน้อยอาจมีอาการ > 3 เดือน (post-concussion syndrome)

Palatal injuries
  • พบได้ประมาณ 1% ของอุบัติเหตุในเด็ก เช่น ล้มขณะที่คาบดินสอไว้ในปาก
  • ถ้าแผล > 2 cm หรือมี flaps ต้องเย็บซ่อม; ถ้าแผลอยู่ lateral ต่อ tonsillar pillars จะเสี่ยงต่อ vascular injury
  • Ix: CT ถ้าสงสัย FB; CT/MRI angiography ถ้าเป็น lateral palatal injury, มี focal neurological deficit, bruit, persistent bleeding
  • Tx: lateral palatal injury ที่ R/O vascular injury ไม่ได้ ให้ admit serial neurological exams; รายที่มีแผลให้ ATB (clindamycin, augmentin), tetanus prophylaxis

Neck trauma
  • พบน้อยมาก ประมาณ 0.5% ของอุบัติเหตุในเด็ก มักเกิดจาก blunt injury
  • ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบายที่สุด; ดูเรื่อง neck injury เพิ่มเติม
  • ใน blunt neck trauma ที่อาการคงที่ให้ทำ fiberoptic laryngoscopy (FFL) และพิจารณาทำ CT เพื่อ R/O occult laryngeal fracture; panendoscopy ในรายที่มี airway distress, significant endolaryngeal injury จาก FFL, หรือมี laryngeal fracture จาก CT
  • Admit observe, ทำ FFL ซ้ำใน 24-48 ชั่วโมง

Thoracic trauma
  • แนวทางการตรวจและรักษาเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ ดูเรื่อง chest injury
  • ลักษณะเด่นในเด็กคือ พบ pulmonary contusion ได้บ่อย โดยที่ไม่มี rib fracture ตอนแรกทำ CXR อาจจะปกติ แต่อาการผิดปกติจะมากขึ้นหลังจากได้ overhydration; Tension pneumothorax จะมี cardiovascular compromise ได้ง่าย อาจตรวจไม่พบ neck vein engorge ในเด็ก; Rib fracture พบได้น้อย ต้องเกิดจาก high-energy mechanism หรือสงสัย child abuse

Abdominal trauma
  • Very low risk criteria (for intervention) ได้แก่ GCS 15 (ใน blunt abdominal trauma), ไม่มีลักษณะของ abdominal wall trauma/seat belt sign, ไม่มี thoracic wall trauma, ไม่ปวดท้อง, กดไม่เจ็บ, ไม่มี decreased bowel sound/vomiting
  • Spleen injuries: diffuse abdominal pain หรือ LUQ pain, อาจมี refer pain ไป left shoulder, อาจพบร่วมกับ left lower rib fracture และ pulmonary contusion
  • Hepatic injury: RUQ pain หรือ diffuse abdominal pain
  • Kidney injury: พบใน high-energy mechanism, ปกติจะพบร่วมกับการบาดเจ็บอย่างอื่น; flank tenderness, ecchymosis, flank mass; ใน isolated microscopic hematuria ให้ serial UA ไม่ต้องทำ imaging
  • Pancreatic injury: มักเกิดจากการกระแทกโดยตรง เช่น bicycle handlebar injuries; อาการไม่จำเพาะ, pancreatic enzyme ไม่ sensitive และไม่ specific ต่อ pancreatic injury; pancreatic pseudocyst triad ได้แก่  epigastric pain, palpable abdominal mass, elevated liver enzyme/pancreatic enzyme
  • Hollow viscus injury: อาการไม่จำเพาะ คิดถึงในรายที่มี persistent หรือ worsening abdominal pain, bilious vomiting, peritonitis, fever; Duodenal injury มักมีอาการ abdominal pain with bilious vomiting หลังจาก handlebar injury 48-72 ชั่วโมง; Seat belt injury complex เกิดจากเด็กคาด belt ไว้ที่ท้อง เกิด small bowel injury และ Chance fracture ของ lumbar spine วินิจฉัยยากจาก CT ในรายที่สงสัยให้ serial PE/lab (CBC, lactate, lipase)

C-spine trauma
  • C-spine protection: ในรายที่เสี่ยงต่อ C-spine injury พยายามให้คออยู่ในท่า neutral (ตำแหน่งของรูหูกับขอบหน้าของไหล่อยู่ในระดับเดียวกัน) โดยการหนุนลำตัวให้สูงขึ้น ~ 2.5 cm และ ถ้าไม่มี collar ขนาดที่เหมาะกับเด็ก อาจใช้ towel roll หรือ foam block มาวางข้างศีรษะ และติดเทปยึดกับ backboard คาดผ่านหน้าผากผู้ป่วย
ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อุบัติเหตุจราจรรุนแรง กระโดดน้ำ สับสน มีอาการชาหรืออ่อนแรง เจ็บคอ คอเอียง บาดเจ็บบริเวณลำตัวร่วมด้วย หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง (Down syndrome, Marfan’s syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, Klippel-Feil syndrome, Morquio’s syndrome, previous surgery/arthritis) 
  • ในผู้ป่วยที่ full consciousness, ไม่มี painful distracting injury และไม่มี focal neurological deficit; ถ้ากด cervical midline ก้มเงยศีรษะและหันซ้ายขวา 450 แล้วไม่เจ็บก็สามารถ R/O C-spine injury ได้
**neurological exam ได้แก่ sensory symptoms; motor function ของ C5 (shoulder shrug), C6 (elbow flexion, wrist extension), C7 (elbow extension, wrist flexion) C8 (finger flexion); ตรวจ DTR C5 (biceps), C6 (brachioradialis), C7 (tricep)
  • ในรายที่ยัง R/O C-spine injury ไม่ได้ ให้ตรวจเพิ่มเติม
    • Plain film C-spine AP, lateral, +/- odontoid (เฉพาะในคนที่ร่วมมือ)
    • CT C-spine ในรายที่ inadequate หรือ abnormal plain film; ในรายที่มีประวัติเสี่ยงและมีแผนที่จะไปทำ CT ตำแหน่งอื่นอยู่แล้ว (ในเด็ก < 8 ปี อาจทำถึงแค่ C3 ซึ่งเป็นจุด fulcrum เพื่อลด irradiation)
    • MRI ในรายที่มี abnormal neurological exam, ตรวจร่างกายเชื่อถือไม่ได้, อุบัติเหตุรุนแรง (รถ ตกจากที่สูง) ในเด็ก < 3 ปี; ในรายที่มี persistent neck pain แต่ CT หรือ plain film ปกติ
  • Tx: consult orthopedist หรือ neurosurgeon

Thoracic และ lumbar spine trauma
  • คลำ spine และ paraspinous region ทั้งหมด ดูอาการกดเจ็บ, stepping, crepitus, bruise, open injuries; ความรู้สึก “breath arrest” คือรูสึกหายใจลำบากตามหลังการบาดเจ็บในเวลาไม่กี่วินาที มี sensitivity ต่อ thoracolumbar spine fracture 87%
  • Ix: film AP, lateral whole spine (เพราะมักเป็น multilevel) ในรายที่มีอาการของ spine injury; CT ทำเฉพาะในรายที่มี neurological deficit (แนะนำทำ MRI มากกว่า ถ้าอาการคงที่)
  • ดูเรื่อง adult spinal injury เพิ่มเติม


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น