Prehospital trauma care: scene & situation assessment

Prehospital trauma care: scene & situation assessment,

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บก่อนถึงรพ.ประกอบด้วยพื้นฐานความรู้ที่ดี มีการคิด วิเคราะห์ แยกแยะ จัดลำดับความสำคัญ หาวิธีการ แนวทางให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ไม่ใช้เป็นเพียงการปฏิบัติไปตามขั้นตอนที่เขียนไว้เท่านั้น

การประเมินจุดเกิดเหตุ

2 อย่าง คือ ความปลอดภัย (scene safety) และสถานการณ์ (situation)

ซึ่งการประเมินเริ่มตั้งแต่ การรวบรวมข้อมูลที่ศูนย์สั่งการ (dispatcher) ได้จากคนที่โทรเข้ามา เมื่อไปถึง ก็ใช้ตาดู หูฟัง จมูกดมกลิ่น สังเกตสภาพแวดล้อมและสถานการณ์โดยรอบ ก่อนที่จะเข้าไปประเมินผู้ป่วย  

การประเมินความปลอดภัย

• จากสภาพแวดล้อมโดยทั่วไป เช่น ไฟไหม้ น้ำท่วม ไฟฟ้า สัตว์ คน อาวุธ วัสดุที่เป็นอันตราย
• จากรถยนต์ (traffic safety) ดูว่าสภาพอากาศเป็นอย่างไร (มืด ฝนตก หมอกลง) ปริมาณรถมาก ขับเร็ว รถชะลอดูอุบัติเหตุ? ถนนสามารถมองเห็นอุบัติเหตุด้านหน้าได้? ถนนชำรุด? ปิดถนน? แนวทางการป้องกันอันตราย ได้แก่
• เจ้าหน้าที่ตำรวจปิดการจราจร
• ใส่เสื้อสะท้อนแสง
• รถที่มาถึงคันแรกให้จอดด้านหลังจุดเกิดอุบัติเหตุ (แม้ว่าจะดูว่านำผป.ขึ้นรถลำบากกว่า) เมื่อมีรถคันที่ 2 มาให้จอดถนนฝั่งเดียวกับอุบัติเหตไกลออกไป ปิดไฟหน้าโดยเฉพาะไฟสูง ยกเว้นต้องการไฟส่องสว่างในจุดเกิดเหตุ มีไฟเตือนแต่ต้องไม่มากเกินไปซึ่งทำให้เกิดการสับสนได้
• วางกรวยยางสะท้องแสง เพื่อบอกให้รถเบี่ยงทิศทางจากเลนที่เกิดเหตุ [ดูแนวทางการควบคุมการจราจร ของกรมทางหลวง โดยทั่วไปให้วางกรวยห่างกัน 5-10 เมตร โดยมีระยะสอบเข้าอย่างน้อย 50 เมตร]  
• จากคน (violence) ในเหตุที่มีการใช้ความรุนแรง เมื่อเข้าสู่สถานที่เกิดเหตุต้องสังเกตจำนวนและตำแหน่งของคนที่อยู่ในที่เกิดเหตุ การเคลื่อนไหวเข้าออกของคน ลักษณะที่แสดงถึงความเครียดและปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อเห็นทีมช่วยเหลือ สังเกตมือ เอว ลักษณะของเสื้อผ้า ซึ่งอาจมีอาวุธซ่อนอยู่ แนวทางการป้องกันอันตราย ได้แก่
• กำหนดเป็นนโยบายที่ให้เจ้าหน้าที่ตำรวจเข้าไปที่จุดเกิดเหตุก่อน
• ผู้ปฏิบัติงานต้องตื่นตัวอยู่เสมอ ระวังท่าที เพราะว่า ผป.หรือครอบครัวอาจรู้สึกว่าทีมมาช้า อาจมีความอ่อนไหวกับคำพูดหรือการกระทำต่างๆมากกว่าปกติ เจ้าหน้าที่ต้องแสดงความเป็นมืออาชีพ พร้อมทั้งให้ความเคารพและแสดงความเป็นห่วงเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ ทำให้สามารถควบคุมสถานการณ์ได้ง่ายขึ้น
• ก่อนเริ่มงานในแต่ละวันทีมต้องคุยกันถึงวิธีการจัดการเมื่อมีความรุนแรงเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น มีการใช้วิธี hand-on/hand-off approach คือ มีคนที่เข้าไปประเมินผป. (hand-on) และคนที่ยืนอยู่ด้านหลัง (hand-off) คอยสังเกตสถานการณ์ มีปฏิสัมพันธ์กับญาติ เตรียมจุดเข้าจุดออก คอยคุ้มกันให้เพื่อนร่วมงาน มีรหัสคำพูด (code word) หรือ สัญญาณมือในการสื่อสารกันเองเมื่ออาจมีภัยคุกคามเกิดขึ้น
• หลักโดยทั่วไปคือ ไม่เข้าจุดเกิดเหตุที่อันตรายจนกว่าจะทำให้ปลอดภัย ล่าถอยเมื่อมีภัยคุกคามเกิดขึ้น พยายามลดความตึงเครียดถ้าเริ่มมีภัยคุกคามระหว่างดูแลผป. (พร้อมเตรียมออกจากจุดเกิดเหตุ) ป้องกันตนเองและหนีออกจากจุดเกิดเหตุ
• จากเชื้อโรค (bloodborne pathogens) ที่สำคัญ ได้แก่ viral hepatitis (มีโอกาสเป็น HBV infected needle 23-62%, HCV 1.8%, HIV 0.3%) แนวทางการป้องกัน ได้แก่
• ผู้ปฏิบัติงานต้องได้รับ HBV vaccine ครบ 3 เข็ม เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูงมากเมื่อสัมผัสเชื้อ
• ทำ standard precaution ได้แก่ gloves เมื่อสัมผัสกับ non-intact skin, mucous membrane หรือปนเปื้อนเลือด หรือ สารคัดหลั่ง เปลี่ยนถุงมือเมื่อฉีกขาดหรือเมื่อไปดูผป.รายอื่น; mask/face shield โดยเฉพาะเมื่อสงสัย airbourne pathogen; eye protection เมื่ออาจมี infected fluid หรือ blood กระจายมาโดน; gowns
• ล้างมือด้วยน้ำประปากับสบู่เมื่อมือเปื้อน หรือใช้ alcohol-based hand antiseptic ถ้ามือไม่เปื้อน
• ป้องกันการโดนวัตถุแหลมคม ได้แก่ ทิ้งเข็มในที่ทิ้งทันทีเมื่อใช้เสร็จ ไม่สวมปลอกเข็มกลับ ใช้ safety device เช่น needleless IV systems, ใช้ prefilled medication syringes แทนการดูดยาจาก ampules
• มีแนวทางการปฏิบัติเมื่อถูกเข็มตำ
• จากวัสดุอันตราย (Hazard materials) อาจทราบจากศูนย์สั่งการ หรือ อาจใช้กล้องส่องทางไกลเพื่อที่จะดูป้ายระบุประเภทสารเคมีที่ติดกับรถ
• ตั้งเขตระยะปลอดภัย โดยดูจากคู่มือ The Emergency esponse Guidebook (ERG) โดยทั่วไปถ้ายื่นแขนชูนิ้วโป้งแต่ไม่สามารถบังจุดเกิดเหตุได้มิด แสดงว่าเราอาจจะอยู่ใกล้เกินไป กั้นสถานที่เกิดเหตุห้ามคนเข้าออก จุดที่อยู่ต้องอยู่เหนือลมและอยู่บนที่สูง
• เมื่อเข้าที่เกิดเหตุต้องมีความระมัดระวัง ไม่เข้าอย่างรีบร้อน เข้าทางเหนือลม ใช้เวลาสักครู่ในการหยุด มอง ฟังเสียง ถ้ามีสารเคมี ไอ ควัน ให้หลีกเลี่ยงจนกว่าจะรู้ชัดว่าคืออะไร ในพื้นที่ปิดไม่ควรเข้าไปโดยที่ไม่มี PPE ที่เหมาะสม (hot zone ต้องใส่ PPE ขั้นสูงสุด และใส่ standard precaution ใน cold zone) เมื่อได้ข้อมูลให้แจ้งข้อมูลกลับไปยังศูนย์สั่งการ เพื่อแจ้งเตือน emergency response อื่นๆ 
• ผู้ป่วยที่ปนเปื้อนสารเคมีจะถูกเคลื่อนย้ายออกมาจาก hot zone โดย hazard material response team มาทำการ decontamination ที่ warm zone แล้วย้ายมาที่ cold zone ซึ่งจะเริ่มทำการ triage และ treatment ต่อไป
• ดูเรื่องการทำ decontamination ใน chemical disaster

Weapon of mass destruction (WMD) ในกรณีที่มีผู้บาดเจ็บที่มีอาการคล้ายกันหลายๆคน หรือได้รับรายงานการระเบิด ต้องระวังว่าจะมี WMD หรือมี secondary device เพื่อทำอันตรายต่อเจ้าหน้าที่หรือไม่ ในเหตุระเบิด เพื่อการป้องกัน secondary bomb ที่เตรียมไว้ให้เกิดความเสียหายแก่เจ้าหน้าที่ จึงมีแนวทางปฏิบัติเมื่อเข้าจุดเกิดเหตุจากระเบิด คือ งดใช้อุปกรณ์ electronic เพราะอาจทำให้เกิด detonation ได้ กั้น hot zone อย่างน้อย 305 เมตร ในทุกทิศทาง ควบคุมทางเข้า-ออก อพยพคนออกจาก hot zone อย่างรวดเร็ว ทำการ triage นอก hot zone ตั้งศูนย์บัญชาการห่างออกไป 610-1220 เมตร ทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่กฎหมายเช่นเดียวกับ crime scene Scene control zone (แยกเป็น building evacuation distance และ outdoor evacuation distance) ได้แก่ Pipe bomb (21.3 m, 365.8 m), suitcase bomb (45.7 m, 564 m), car (97.5 m, 457 m), SUV/van (122 m, 731.5 m), delivery truck (195 m, 1158 m), small tank truck (262 m, 1554.5 m), semitractor (479 m, 2835 m)

การประเมินสถานการณ์

• เกิดอะไรขึ้น? กลไกการบาดเจ็บคือ? มีผู้ป่วยกี่คน? ต้องการทรัพยากรอะไรเพิ่ม? ? เช่น ต้องการทีมกู้ภัยมากกว่า 1 ทีม อุปกรณ์ตัดถ่าง ตำรวจ ดับเพลิง ทีมจัดการสารเคมี  เป็นต้น
• Crime scene: ควรทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ตำรวจ ใน major crime scene ถ้า EMS ไปถึงก่อน แล้วไปพบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ให้ออกมาโดยระวังไม่ไปสัมผัสสิ่งของอะไร ถ้ามีการจับหรือการพลิกตัวผู้เสียชีวิต เจ้าหน้าที่สืบสวนจะขอข้อมูลไว้ เช่น ทำเมื่อไหร่ เหตุผลในการเคลื่อนย้ายหรือขยับ ใครเป็นคนทำ เวลาที่พบว่าผป.เสียชีวิต และเจ้าหน้าที่อาจเรียกไปขอข้อมูลเพิ่มเติมภายหลัง และพิมพ์ลายนิ้วมือไว้ ในกรณีสิ่งของในที่เกิดเหตุโดนสัมผัสโดยไม่ใส่ถุงมือ ถ้าต้องถอดเสื้อผ้า ห้ามตัดเสื้อผ้าผ่านรอยกระสุนหรือรอยมีด เมื่อตัดแล้วให้ใส่ในถุงกระดาษ (ไม่ใส่ในถุงพลาสติก) ในกรณีผู้เกิดเหตุบอกได้ว่าเกิดเหตุจากอะไร ให้ EMS ส่งข้อมูลต่อให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ
• Multiple-patient incident: ทีมแรกที่มาถึงที่เกิดเหตุ มีผู้ป่วยหลายคน หัวหน้าทีมประเมินสถานการณ์ รายงานเหตุการณ์มายังศูนย์สั่งการ (METHANE) ตัดสินใจว่าต้องระดมทรัพยากรมากน้องแค่ไหนมาสนับสนุน กำหนดพื้นที่ปฏิบัติการ ทำการคัดแยกผู้ป่วย
• คัดแยกผู้ป่วย (triage) แยกเป็น 2 กรณี คือ กรณีที่มีทรัพยากรเพียงพอ ให้ทำการ triage ผป.ที่อาการหนักที่สุดก่อน และในกรณีที่เกิดเหตุที่ผป.มีจำนวนมากกว่าทรัพยากรที่มี (Mass-casualty Incidents) มีแนวทาง triage ดังนี้
• START triage ย่อการใช้ว่า “30 2 CAN DO” Green คือ คนที่สามารถเดินได้ให้เดินไปยังจุดที่จัดไว้ได้; Red คือ RR < 10, > 30 หรือ ไม่หายใจแต่เมื่อ repostion airway แล้วหายใจได้ หรือ capillary refill > 2 sec หรือ ไม่ follow to command; Yellow คือ RR < 30 + capillary refill < 2 sec [หรือ คลำ pulse แรงดี] + follow to command; Black คือ ไม่หายใจหลัง reposition airway
• SALT triage ทำ global sorting ก่อน แบ่งเป็น เดินได้ [กลุ่ม 3] เรียกแล้วโบกมือได้ [กลุ่ม 2] นิ่งไม่ขยับ หรือมี life threat ชัดเจน [กลุ่ม 1]; หลังจากนั้นทำ individual assessment ทำ life saving intervention (control major hemorrhage, open airway [rescue breathing ในเด็ก], chest decompression, auto injector antidote) ถ้าไม่หายใจเป็น “Dead”; ประเมิน ABCD [respiratory distress, pulse, controlled hemorrhage, purposeful movemnet] ถ้าผิดปกติเป็น ‘Immediate หรือ Expectant ขึ้นกับทรัพยากร’ ถ้าดีหมด เป็น “minimal (มี minor injuries) หรือ delayed (ไม่มี minor injuries)”

Ref: PHTLS 8th edition