วันพุธที่ 28 มิถุนายน พ.ศ. 2560

Prehospital trauma care: scene & situation assessment

Prehospital trauma care: scene & situation assessment,

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บก่อนถึงรพ.ประกอบด้วยพื้นฐานความรู้ที่ดี มีการคิด วิเคราะห์ แยกแยะ จัดลำดับความสำคัญ หาวิธีการ แนวทางให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ไม่ใช้เป็นเพียงการปฏิบัติไปตามขั้นตอนที่เขียนไว้เท่านั้น

การประเมินจุดเกิดเหตุ
2 อย่าง คือ ความปลอดภัย (scene safety) และสถานการณ์ (situation)

ซึ่งการประเมินเริ่มตั้งแต่ การรวบรวมข้อมูลที่ศูนย์สั่งการ (dispatcher) ได้จากคนที่โทรเข้ามา เมื่อไปถึง ก็ใช้ตาดู หูฟัง จมูกดมกลิ่น สังเกตสภาพแวดล้อมและสถานการณ์โดยรอบ ก่อนที่จะเข้าไปประเมินผู้ป่วย  

การประเมินความปลอดภัย
  • จากสภาพแวดล้อมโดยทั่วไป เช่น ไฟไหม้ น้ำท่วม ไฟฟ้า สัตว์ คน อาวุธ วัสดุที่เป็นอันตราย
  • จากรถยนต์ (traffic safety) ดูว่าสภาพอากาศเป็นอย่างไร (มืด ฝนตก หมอกลง) ปริมาณรถมาก ขับเร็ว รถชะลอดูอุบัติเหตุ? ถนนสามารถมองเห็นอุบัติเหตุด้านหน้าได้? ถนนชำรุด? ปิดถนน? แนวทางการป้องกันอันตราย ได้แก่
    • เจ้าหน้าที่ตำรวจปิดการจราจร
    • ใส่เสื้อสะท้อนแสง
    • รถที่มาถึงคันแรกให้จอดด้านหลังจุดเกิดอุบัติเหตุ (แม้ว่าจะดูว่านำผป.ขึ้นรถลำบากกว่า) เมื่อมีรถคันที่ 2 มาให้จอดถนนฝั่งเดียวกับอุบัติเหตไกลออกไป ปิดไฟหน้าโดยเฉพาะไฟสูง ยกเว้นต้องการไฟส่องสว่างในจุดเกิดเหตุ มีไฟเตือนแต่ต้องไม่มากเกินไปซึ่งทำให้เกิดการสับสนได้
    • วางกรวยยางสะท้องแสง เพื่อบอกให้รถเบี่ยงทิศทางจากเลนที่เกิดเหตุ [ดูแนวทางการควบคุมการจราจร ของกรมทางหลวง โดยทั่วไปให้วางกรวยห่างกัน 5-10 เมตร โดยมีระยะสอบเข้าอย่างน้อย 50 เมตร]  
  • จากคน (violence) ในเหตุที่มีการใช้ความรุนแรง เมื่อเข้าสู่สถานที่เกิดเหตุต้องสังเกตจำนวนและตำแหน่งของคนที่อยู่ในที่เกิดเหตุ การเคลื่อนไหวเข้าออกของคน ลักษณะที่แสดงถึงความเครียดและปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อเห็นทีมช่วยเหลือ สังเกตมือ เอว ลักษณะของเสื้อผ้า ซึ่งอาจมีอาวุธซ่อนอยู่ แนวทางการป้องกันอันตราย ได้แก่
    • กำหนดเป็นนโยบายที่ให้เจ้าหน้าที่ตำรวจเข้าไปที่จุดเกิดเหตุก่อน
    • ผู้ปฏิบัติงานต้องตื่นตัวอยู่เสมอ ระวังท่าที เพราะว่า ผป.หรือครอบครัวอาจรู้สึกว่าทีมมาช้า อาจมีความอ่อนไหวกับคำพูดหรือการกระทำต่างๆมากกว่าปกติ เจ้าหน้าที่ต้องแสดงความเป็นมืออาชีพ พร้อมทั้งให้ความเคารพและแสดงความเป็นห่วงเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ ทำให้สามารถควบคุมสถานการณ์ได้ง่ายขึ้น
    • ก่อนเริ่มงานในแต่ละวันทีมต้องคุยกันถึงวิธีการจัดการเมื่อมีความรุนแรงเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น มีการใช้วิธี hand-on/hand-off approach คือ มีคนที่เข้าไปประเมินผป. (hand-on) และคนที่ยืนอยู่ด้านหลัง (hand-off) คอยสังเกตสถานการณ์ มีปฏิสัมพันธ์กับญาติ เตรียมจุดเข้าจุดออก คอยคุ้มกันให้เพื่อนร่วมงาน มีรหัสคำพูด (code word) หรือ สัญญาณมือในการสื่อสารกันเองเมื่ออาจมีภัยคุกคามเกิดขึ้น
    • หลักโดยทั่วไปคือ ไม่เข้าจุดเกิดเหตุที่อันตรายจนกว่าจะทำให้ปลอดภัย ล่าถอยเมื่อมีภัยคุกคามเกิดขึ้น พยายามลดความตึงเครียดถ้าเริ่มมีภัยคุกคามระหว่างดูแลผป. (พร้อมเตรียมออกจากจุดเกิดเหตุ) ป้องกันตนเองและหนีออกจากจุดเกิดเหตุ
  • จากเชื้อโรค (bloodborne pathogens) ที่สำคัญ ได้แก่ viral hepatitis (มีโอกาสเป็น HBV infected needle 23-62%, HCV 1.8%, HIV 0.3%) แนวทางการป้องกัน ได้แก่
    • ผู้ปฏิบัติงานต้องได้รับ HBV vaccine ครบ 3 เข็ม เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูงมากเมื่อสัมผัสเชื้อ
    • ทำ standard precaution ได้แก่ gloves เมื่อสัมผัสกับ non-intact skin, mucous membrane หรือปนเปื้อนเลือด หรือ สารคัดหลั่ง เปลี่ยนถุงมือเมื่อฉีกขาดหรือเมื่อไปดูผป.รายอื่น; mask/face shield โดยเฉพาะเมื่อสงสัย airbourne pathogen; eye protection เมื่ออาจมี infected fluid หรือ blood กระจายมาโดน; gowns
    • ล้างมือด้วยน้ำประปากับสบู่เมื่อมือเปื้อน หรือใช้ alcohol-based hand antiseptic ถ้ามือไม่เปื้อน
    • ป้องกันการโดนวัตถุแหลมคม ได้แก่ ทิ้งเข็มในที่ทิ้งทันทีเมื่อใช้เสร็จ ไม่สวมปลอกเข็มกลับ ใช้ safety device เช่น needleless IV systems, ใช้ prefilled medication syringes แทนการดูดยาจาก ampules
    • มีแนวทางการปฏิบัติเมื่อถูกเข็มตำ
  • จากวัสดุอันตราย (Hazard materials) อาจทราบจากศูนย์สั่งการ หรือ อาจใช้กล้องส่องทางไกลเพื่อที่จะดูป้ายระบุประเภทสารเคมีที่ติดกับรถ
    • ตั้งเขตระยะปลอดภัย โดยดูจากคู่มือ The Emergency esponse Guidebook (ERG) โดยทั่วไปถ้ายื่นแขนชูนิ้วโป้งแต่ไม่สามารถบังจุดเกิดเหตุได้มิด แสดงว่าเราอาจจะอยู่ใกล้เกินไป กั้นสถานที่เกิดเหตุห้ามคนเข้าออก จุดที่อยู่ต้องอยู่เหนือลมและอยู่บนที่สูง
    • เมื่อเข้าที่เกิดเหตุต้องมีความระมัดระวัง ไม่เข้าอย่างรีบร้อน เข้าทางเหนือลม ใช้เวลาสักครู่ในการหยุด มอง ฟังเสียง ถ้ามีสารเคมี ไอ ควัน ให้หลีกเลี่ยงจนกว่าจะรู้ชัดว่าคืออะไร ในพื้นที่ปิดไม่ควรเข้าไปโดยที่ไม่มี PPE ที่เหมาะสม (hot zone ต้องใส่ PPE ขั้นสูงสุด และใส่ standard precaution ใน cold zone) เมื่อได้ข้อมูลให้แจ้งข้อมูลกลับไปยังศูนย์สั่งการ เพื่อแจ้งเตือน emergency response อื่นๆ 
    • ผู้ป่วยที่ปนเปื้อนสารเคมีจะถูกเคลื่อนย้ายออกมาจาก hot zone โดย hazard material response team มาทำการ decontamination ที่ warm zone แล้วย้ายมาที่ cold zone ซึ่งจะเริ่มทำการ triage และ treatment ต่อไป
    • ดูเรื่องการทำ decontamination ใน chemical disaster

Weapon of mass destruction (WMD)
ในกรณีที่มีผู้บาดเจ็บที่มีอาการคล้ายกันหลายๆคน หรือได้รับรายงานการระเบิด ต้องระวังว่าจะมี WMD หรือมี secondary device เพื่อทำอันตรายต่อเจ้าหน้าที่หรือไม่
  • ในเหตุระเบิด เพื่อการป้องกัน secondary bomb ที่เตรียมไว้ให้เกิดความเสียหายแก่เจ้าหน้าที่ จึงมีแนวทางปฏิบัติเมื่อเข้าจุดเกิดเหตุจากระเบิด คือ งดใช้อุปกรณ์ electronic เพราะอาจทำให้เกิด detonation ได้ กั้น hot zone อย่างน้อย 305 เมตร ในทุกทิศทาง ควบคุมทางเข้า-ออก อพยพคนออกจาก hot zone อย่างรวดเร็ว ทำการ triage นอก hot zone ตั้งศูนย์บัญชาการห่างออกไป 610-1220 เมตร ทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่กฎหมายเช่นเดียวกับ crime scene
  • Scene control zone (แยกเป็น building evacuation distance และ outdoor evacuation distance) ได้แก่ Pipe bomb (21.3 m, 365.8 m), suitcase bomb (45.7 m, 564 m), car (97.5 m, 457 m), SUV/van (122 m, 731.5 m), delivery truck (195 m, 1158 m), small tank truck (262 m, 1554.5 m), semitractor (479 m, 2835 m)


การประเมินสถานการณ์
  • เกิดอะไรขึ้น? กลไกการบาดเจ็บคือ? มีผู้ป่วยกี่คน? ต้องการทรัพยากรอะไรเพิ่ม? ? เช่น ต้องการทีมกู้ภัยมากกว่า 1 ทีม อุปกรณ์ตัดถ่าง ตำรวจ ดับเพลิง ทีมจัดการสารเคมี  เป็นต้น
  • Crime scene: ควรทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ตำรวจ ใน major crime scene ถ้า EMS ไปถึงก่อน แล้วไปพบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ให้ออกมาโดยระวังไม่ไปสัมผัสสิ่งของอะไร ถ้ามีการจับหรือการพลิกตัวผู้เสียชีวิต เจ้าหน้าที่สืบสวนจะขอข้อมูลไว้ เช่น ทำเมื่อไหร่ เหตุผลในการเคลื่อนย้ายหรือขยับ ใครเป็นคนทำ เวลาที่พบว่าผป.เสียชีวิต และเจ้าหน้าที่อาจเรียกไปขอข้อมูลเพิ่มเติมภายหลัง และพิมพ์ลายนิ้วมือไว้ ในกรณีสิ่งของในที่เกิดเหตุโดนสัมผัสโดยไม่ใส่ถุงมือ ถ้าต้องถอดเสื้อผ้า ห้ามตัดเสื้อผ้าผ่านรอยกระสุนหรือรอยมีด เมื่อตัดแล้วให้ใส่ในถุงกระดาษ (ไม่ใส่ในถุงพลาสติก) ในกรณีผู้เกิดเหตุบอกได้ว่าเกิดเหตุจากอะไร ให้ EMS ส่งข้อมูลต่อให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ
  • Multiple-patient incident: ทีมแรกที่มาถึงที่เกิดเหตุ มีผู้ป่วยหลายคน หัวหน้าทีมประเมินสถานการณ์ รายงานเหตุการณ์มายังศูนย์สั่งการ (METHANE) ตัดสินใจว่าต้องระดมทรัพยากรมากน้องแค่ไหนมาสนับสนุน กำหนดพื้นที่ปฏิบัติการ ทำการคัดแยกผู้ป่วย
  • คัดแยกผู้ป่วย (triage) แยกเป็น 2 กรณี คือ กรณีที่มีทรัพยากรเพียงพอ ให้ทำการ triage ผป.ที่อาการหนักที่สุดก่อน และในกรณีที่เกิดเหตุที่ผป.มีจำนวนมากกว่าทรัพยากรที่มี (Mass-casualty Incidents) มีแนวทาง triage ดังนี้
    • START triage ย่อการใช้ว่า “30 2 CAN DO” Green คือ คนที่สามารถเดินได้ให้เดินไปยังจุดที่จัดไว้ได้; Red คือ RR < 10, > 30 หรือ ไม่หายใจแต่เมื่อ repostion airway แล้วหายใจได้ หรือ capillary refill > 2 sec หรือ ไม่ follow to command; Yellow คือ RR < 30 + capillary refill < 2 sec [หรือ คลำ pulse แรงดี] + follow to command; Black คือ ไม่หายใจหลัง reposition airway
    • SALT triage ทำ global sorting ก่อน แบ่งเป็น เดินได้ [กลุ่ม 3] เรียกแล้วโบกมือได้ [กลุ่ม 2] นิ่งไม่ขยับ หรือมี life threat ชัดเจน [กลุ่ม 1]; หลังจากนั้นทำ individual assessment ทำ life saving intervention (control major hemorrhage, open airway [rescue breathing ในเด็ก], chest decompression, auto injector antidote) ถ้าไม่หายใจเป็น Dead”; ประเมิน ABCD [respiratory distress, pulse, controlled hemorrhage, purposeful movemnet] ถ้าผิดปกติเป็น Immediate หรือ Expectant ขึ้นกับทรัพยากรถ้าดีหมด เป็น minimal (มี minor injuries) หรือ delayed (ไม่มี minor injuries)”


Ref: PHTLS

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น