วันพฤหัสบดีที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

Prehospital trauma care: overview

Prehospital trauma care: overview

Prehospital care มีวิวัฒนาการมาตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน สามารถแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่
  1. Grab and Run: เน้นที่การนำส่งรพ.ให้เร็วที่สุด ไม่มีการรักษา ณ ที่เกิดเหตุ หรือระหว่างนำส่ง พบในช่วง ค.. 1950s
  2. Field management and care: ตั้งแต่มีการตีพิมพ์บทความเกี่ยวกับการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ (1966) ทำให้เกิดการตื่นตัวและพัฒนาระบบ EMS พบช่วงท้ายของ ค.. 1970s
  3. Stay and play: มีความพยายามในการรักษาให้ผู้ป่วยอาการคงที่ตั้งแต่ในที่เกิดเหตุก่อนนำส่งรพ. พบในช่วงท้ายของ ค.. 1970s ถึงช่วงกลางของ ค.. 1980s
  4. No-delay trauma careภายหลังพบว่าใน critical trauma นั้นการรักษาในที่เกิดเหตุไม่สามารถทำให้อาการคงที่ได้ จึงเปลี่ยนมาที่การประเมินอย่างรวดเร็ว ใช้เวลาในที่เกิดเหตุให้น้อยที่สุด ทำการรักษาระหว่างทาง และนำส่งรพ.ที่เหมาะสม พบตั้งแต่ช่วงกลางของ ค.. 1980s [สหรัฐอเมริกามี response time เฉลี่ย 6-8 นาที, transport time 8-10 นาที, ซึ่งใน EMS ที่ได้รับการฝึกอย่างดีจะใช้เวลาทั้งหมด 15-20 นาที]


แนวคิดเรื่องการป้องกันการบาดเจ็บ
  • Trauma accident เพราะคำว่า accident หรือ อุบัติเหตุ จะให้ความรู้สึกว่าเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นมาเอง เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ในความเป็นจริงแล้ว trauma มักมีสาเหตุมาจากความประมาท ความละเลย ไม่ใส่ใจ ไม่มีความรู้ ซึ่งล้วนเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ทั้งสิ้น
  • Trauma อาจจะแบ่งประเภทเป็น intentional injury และ unintentional injuries
  • Trauma care สามารถแยกออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ pre-event phase, event phase, และ post-event phase
  • Haddon Matrix เป็นแนวคิดในการวิเคราะห์เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ โดยการนำ phase ของ trauma ทั้ง 3 ระยะ (pre-event, event, post-event) มาแยกปัจจัยของแต่ละช่วงเวลาออกเป็น host factor, agent factor, และ environmental factor ยกตัวอย่าง ambulance crash ใน pre-event phase เช่น Host factors (สายตาของคนขับ ประสบการณ์ เวลาที่ต้องทำงานในแต่ละกะ ความอ่อนล้า ความเครียด ภาวะโภชนาการ ความรู้เรื่องการขับรถ), Agent factors (สภาพรถยนต์ ศูนย์ถ่วง เบรก ยางรถ), Environment factors (วิสัยทัศน์ สภาพถนน ความโค้ง พื้นผิว สัญญาณจราจร) เมื่อนำแต่ละขั้นมาคิดเป็นแนวทางป้องกันจะได้เป็น primary prevention (pre-event), secondary prevention (event), และ tertiary prevention (post-event)
  • Swiss cheese model เป็นแนวการคิดอีกแบบหนึ่ง คือ เมื่ออันตรายหรือความผิดพลาดเกิดขึ้น มักเป็นผลจากการที่มีจุดบกพร่องในแต่ละชั้นหรือขั้นตอน ไม่ว่าจะเป็นการกระทำที่ผิด หรือการละเลยไม่กระทำ เมื่อความบกพร่องมา intersect กันพอดีก็จะทำให้เกิดอันตรายขึ้นได้


หลักการของ prehospital trauma care

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บก่อนถึงรพ.ประกอบด้วยพื้นฐานความรู้ที่ดี มีการคิด วิเคราะห์ แยกแยะ จัดลำดับความสำคัญ หาวิธีการ แนวทางให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ไม่ใช้เป็นเพียงการปฏิบัติไปตามขั้นตอนที่เขียนไว้เท่านั้น

เราสามารถจัดลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยทั่วไปได้ดังนี้

Scene assessment <ดูเรื่อง scene assessment, kinematic>
  • ประเมินความปลอดภัยของที่เกิดเหตุ (scene safety)
  • ประเมินสถานการณ์ (scene situation) เกิดอะไรขึ้น? มีผู้บาดเจ็บหลายคน? ต้องการความช่วยเหลือ?
  • กลศาสตร์ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บคือ? ช่วยทำนายว่าน่าจะมีการบาดเจ็บที่อวัยวะส่วนใดบ้าง และช่วยวางแผนล่วงหน้าว่าจะต้องส่งผู้ป่วยไปที่รพ.ใดต่อไป

Primary assessment <ดูเรื่อง primary assessment>
  • ประเมิน ABCDE อย่างรวดเร็วเพื่อหา life-threatening หรือ limb-threatening condition และทำการแก้ไขที่เหมาะสมกับสถานการณ์ prehospital care อย่างรวดเร็ว
  • ทำการประเมินซ้ำๆตามความเหมาะสม ในระหว่างนำส่งรพ.
  • ในเหตุ multiple-casualty incident ต้องมีการคัดแยก เพื่อจัดลำดับความสำคัญในการเข้าช่วยเหลือผู้ป่วยแต่ละคน

Spinal stabilization <ดูเรื่อง primary assessment>
  • ทำ manual  stabilization ตั้งแต่แรก ระหว่างประเมินและรักษา ABCD จนกระทั่งทำ immobilized ด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม หรือ พบว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ spinal immobilization

นำส่งผู้ป่วยไปยังรพ.ที่เหมาะสม ที่ใกล้ที่สุด โดยเร็วที่สุด
  • พยายามประหยัดเวลาในทุกๆนาทีที่ผ่านไป ทำเฉพาะหัตถการที่คิดว่าทำแล้วจะทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้นเท่านั้น หัตถการบางอย่างที่สามารถทำได้ระหว่างทาง ไม่ควรไปเสียเวลาในที่เกิดเหตุ
  • ผู้ป่วยอาการหนักควรใช้เวลาในที่เกิดเหตุไม่เกิน 10 นาที (“Platinum 10 minutes”)
  • ในแต่ละท้องถิ่น ต้องประชุมตกลงร่วมกันระหว่าง ศัลยแพทย์ แพทย์ฉุกเฉิน และทีม EMS ว่าผู้ป่วยประเภทไหนควรส่งตัวไปที่รพ.ไหน
  • ในรพ.ควรมีระบบการทำงานเชื่อมต่อกับ EMS เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยลื่นไหล ทั้งการ resuscitation ได้อย่างต่อเนื่อง การส่งผู้ป่วยเข้า OR ได้อย่างรวดเร็ว

Secondary assessment & Pain control <ดูเรื่อง secondary assessment>
  • ได้แก่การซักประวัติ SAMPLE และตรวจ Head-to-Toe evaluation ซึ่งจะทำ secondary assessment ถ้าทำการค้นหาและรักษา life-threatening conditions แล้ว และมีเวลาเหลือพอในระหว่างนำส่งรพ.
  • ในผู้ป่วยที่มีความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด ควรให้ analgesic เพื่อบรรเทาอาการระหว่างนำส่งรพ.

สื่อสารและส่งข้อมูลให้แก่รพ.ปลายทาง ได้แก่
  • Radio report สื่อสารกับรพ.ปลายทาง โดยให้ข้อมูลที่สำคัญ ได้แก่ เพศ อายุ (ประมาณ) Life-threatening injuries ที่พบคืออะไร ที่ตำแหน่งไหน การรักษาที่ให้ ผลการตอบสนองต่อการรักษา และระยะเวลาการเดินทางที่คาดว่าจะถึง ถ้ามีเวลามากพออาจให้ข้อมูลอื่นๆ เช่น medical condition, medications, non-life-threatening injuries, ลักษณะของที่เกิดเหตุ, การใช้อุปกรณ์ป้องกันของผู้ป่วย (helmet, seat belt)
  • Verbal report คือ การส่งข้อมูลด้วยวาจา ซึ่งจะได้ข้อมูลมากกว่า radio report และสามารถเน้นจุดสำคัญที่ต้องการสื่อสารได้ดีกว่า
  • Patient care report คือ การเขียนเอกสารเพื่อสื่อสารถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอย่างถูกต้องและสมบูรณ์ รวมถึง highlight จุดสำคัญไว้ เพื่อใช้ในการสื่อสาร เป็นหลักฐานทางการแพทย์ ใช้ในการทบทวนคุณภาพ รวมถึงใช้ในงานวิจัยในอนาคต



Ref: PHTLS

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น