วันพฤหัสบดีที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

Prehospital trauma care: Primary assessment

Patient assessment & management

Primary assessment
  • มองประเมินภาพรวมอย่างรวดเร็ว ไม่จำเป็นต้องประเมินเรียงไปตามลำดับ ABCDE เช่น ถ้ามี severe active bleeding ก็ต้องรีบหยุดเลือดก่อนที่จะไปดูเรื่องอื่นๆ อาจให้คนหนึ่งทำการประเมิน ส่วนอีกคนหนึ่งทำการรักษา หรือถ้าอยู่คนเดียวอาจประเมินให้เสร็จก่อน หรือจะรักษาไปทีละปัญหาที่พบก็ได้ ถ้าสามารถทำได้อย่างรวดเร็ว เช่น airway suction, tourniquet

Airway management and c-spine stabilization
  • ทำ manual in-line stabilization จับศีรษะให้อยู่ใน neutral in-line position (ข้อห้าม คือ มีแรงต้าน, มี neck muscle spasm, ทำแล้วปวดหรือมี neurological deficit เพิ่มขึ้น, ทำให้ airway หรือ ventilation แย่ลง) จนกว่าจะประเมินแล้วว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ
  • ประเมิน ดู ฟัง คลำ (Look Listen Feel) มีอาการและอาการแสดงของ upper airway obstruction (UAO) หรือไม่ (กระสับกระส่าย หายใจลำบาก FB มีเสียง stridor เสียงแหบ)
  • ถ้ามี UAO ให้เปิดทางเดินหายใจ ได้แก่ chin lift, jaw thrust, OPA, NPA หรือทำ definite airway management (ETT, supraglottic airways) โดยพิจารณาถึงประโยชน์และโทษ รวมถึงความรู้ ความชำนาญของผู้ปฎิบัติ ระยะเวลาในการเดินทางถึงรพ.ในการเลือกหัตถการที่น่าจะเกิดผลดีที่สุดแก่ผู้ป่วย

เราอาจพิจารณาใส่ ETT ในกรณีดังต่อไปนี้
  • GCS < 8
  • ต้องการ O2 high concentration ในการทำให้ SpO2 > 95%
  • ต้องการ assisted ventilation เพราะ ventilator rate หรือ minute ventilation ลดลง
  • Expanding hematoma ที่คอ
  • Airway หรือ pulmonary burn
  • Altered mental status ทำให้ลิ้นตกไปอุดการหายใจ

ในรายที่ใส่ ETT แล้ว ต้อง suction โดยใช้ sterile technique ใช้สาย suction ที่ยาวพอ (50-55 cm) ให้ preoxygenation ด้วย 100% O2 ก่อน ใส่สาย suction ลงไป เริ่ม suction ในขณะที่ดึงสายออก ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที ให้ reoxygenation และ ventilation > 5 ครั้ง หลัง suction แต่ละครั้ง

 Jaw thrust maneuver

Chin lift

Suctioning ภายในปากของผป.อาจจะมีเลือด เศษอาหารอยู่ซึ่งอาจอุดกั้นการหายใจได้ ให้จับนอนตะแคงข้าง ในขณะที่ทำ c-spine stabilization และใช้ rigid suction ดูดใน oropharynx ต้องระวังไม่ suction นานเกินไปซึ่งจะทำให้เกิด hypoxia ได้ การ suction อาจต้องทำซ้ำๆ ควรทำ hyperoxygenation ในระหว่างการ suction แต่ละครั้งผ่าน O2 mask with bag 15 LPM อย่างน้อยให้ O2 saturation > 95%
OPA with tongue blade

NPA

Breathing (ventilation)
  • ดูการหายใจ (ความเร็ว ความลึก และ O2 saturation) การเคลื่อนไหวของทรวงอก หรือ ถ้าผู้ป่วยรู้ตัวดีให้ดูว่าสามารถพูดได้เต็มประโยคโดยไม่มีอาการเหนื่อยหรือไม่
  • ถ้าไม่หายใจให้ทำ BVM และใส่ oral/nasal หรือ supraglottic airway
  • ถ้าหายใจเร็ว (> 20 ครั้ง/นาที) ให้ O2 supplement (FiO2 > 0.85) หรือ ถ้าหายใจช้า (< 10 ครั้ง/นาที) ให้ช่วยหายใจด้วย BVM (+ FiO2 > 0.85, TV 350-500 mL, rate 10/min) และให้เปิดหน้าอก ดู คลำ และ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติ
  • ในบางครั้งอาจไม่สามารถแยกว่าเป็นปัญหาจาก airway หรือ breathing ต้องทำการ secure airway ก่อน ถ้ายังไม่ดีขึ้นแสดงว่าน่าจะเกิดจาก impaired ventilation
  • Tension pneumothorax จะทำ needle decompression (medicut 14-guage 8 cm ที่ 2nd ICS MCL หรือ nipple line (5th ICS) ที่ mid-axillary line [chest wall ตื้นกว่า แต่มีโอกาส kink ในระหว่างเคลื่อนย้ายมากกว่า]) เมื่อตรวจพบทั้ง 3 อย่าง ได้แก่ respiratory distress + unilateral decrease breath sound + decompensated shock (SBP < 90 mmHg + narrowed PP) หลังทำ decompression ให้ taped catheter เพื่อป้องกันหลุด
    • ถ้าทำ decompression ไม่ได้ให้ O2 support FiO2 > 85% +/- PPV (อาจทำให้ tension pneumothorax แย่ลง)
  • Open pneumothorax แนะนำให้ปิดด้วย vented chest seal (Halo, Asherman, Bolin chest seals) หรือ ปิด 3-side dressing ด้วย plastic หรือ foil
    • ถ้าไม่มีอุปกรณ์อาจปิดด้วย unvented chest seal หรือ petroleum gauze (กันลมเข้าออก) ซึ่งต้องเฝ้าระวังภาวะ tension pneumothorax (tachypnea, tachycardia, respiratory distress) ซึ่งถ้าเกิดขึ้นให้เอา dressing ออก 2-3 วินาทีและทำ assisted ventilation ตามความจำเป็น ถ้ายังไม่หายจาก respiratory distress และยังสงสัย tension pneumothorax ให้ทำ needle thoracostomy ถ้ายังไม่ดีขึ้นอาจต้องใส่ ETT และให้ PPV [ในรายที่ใส่ ETT แล้ว ไม่จำเป็นต้องปิดแผล open pneumothorax]
  • การคำนวณและเตรียม O2 tank ที่เพียงพอกับความต้องการ (+50% ของที่คาดว่าต้องใช้)

 BVM one person without OPA
BVM one person with OPA
BVM two person without OPA
Combitube
Collar intubation 1
Collar intubation 2
หัตถการบางอย่างอาจจะไม่มีโอกาสได้ทำในห้องฉุกเฉิน แต่มีประโยชน์ใน prehospital มากกว่า เช่น blind nasotracheal tube โดยเฉพาะใน conscious patient หรือ intact gag reflex ที่ยังมี spontaneous ventilation ซึ่งอาจระวังในกลุ่ม midface trauma (แต่ยังไม่มีรายงานการที่ ET เข้าไปใน cranial vault), face-to-face intubation, digital intubation

Seated intubation
Naso intubation

Needle decompression


Circulation and Bleeding (Perfusion and Hemorrhage)
  • Shock หรือไม่: สับสน pulse (เบา เร็ว) ดูสีผิว (ซีด คล้ำ) อุณหภูมิ (เย็น แห้ง)
  • External hemorrhage ให้กดไว้ (direct hand pressure) แล้วทำ pressure dressing ต่อ (สำหรับวัตถุที่ปักคาอยู่ ไม่เอาวัตถุนั้นออกแต่ ให้ทำ pressure ทั้ง 2 ข้าง) [การยกสูงไม่มีประโยชน์] ถ้าไม่สามารถหยุดเลือดได้ ให้ทำดังนี้
    • แขนขา: ให้ทำ tourniquet โดย tourniquet ต้องกว้างอย่างน้อย 4 ซม. ปัจจุบันยี่ห้อที่มีการแนะนำให้ใช้ คือ the Combat Application Tourniquet (C-A-T) ให้รัดเหนือจุดที่เลือดออก ทำการขันชะเนาะจนกระทั่งคลำ pulse ไม่ได้ สามารถใช้ได้นานถึง 120-150 นาที โดยไม่เกิดอันตราย แต่อาจต้องให้ยาแก้ปวดร่วมด้วย
    • ลำตัว: ให้ใช้ hemostatic agent ผลิตภัณฑ์ที่แนะนำคือ Combat Gauze ให้ใส่เข้าไปในแผลและกดไว้อย่างน้อย 3 นาที
    • บริเวณ junctional area (เช่น คอ ไหล่ ขาหนีบ รักแร้): จะมีผลิตภัณฑ์ที่ผลิตมาโดยเฉพาะ เช่น the Combat Ready Clamp (CRoC), the Junctional Emergency Tactical Tool (J.E.T.T.), the SAM Junctional Tourniquet
    • หนังศีรษะ: ถ้ากดแผลโดยตรงแล้วเลือดไม่หยุด ให้เปลี่ยนมากดที่ขอบแผลแทน แต่ระวังในรายที่เป็น open หรือ depress skull fracture
    • Genitalia ไม่ควรใส่ dressing เข้าไปใน urethra หรือ vagina โดยเฉพาะใน pregnancy ถ้าไม่จำเป็นต้องทำ direct pressure ให้ใช้ saline-soaked gauze ปิดคลุมไว้
  • Internal hemorrhage ให้เปิดดูใต้เสื้อผ้า คลำหาร่องรอยการบาดเจ็บที่ หน้าอก ท้อง กระดูกเชิงกราน ต้นขา ซึ่งต้องนำส่งรพ.อย่างรวดเร็ว ถ้าเป็น extremities fracture ให้ splint; ถ้า primary assessment มี life-threatening conditions ให้ immobilized อย่างรวดเร็วด้วย long spinal board หรือ vacuum mattress; pelvic binder ไม่มีการศึกษาว่ามีประโยชน์ใน prehospital setting

Estimate blood loss (พิจารณาของ confounding factor อื่นๆ เช่น ผลจากยา β-blocker )
Class I (< 750 mL หรือ < 15%): PR < 100, BP ปกติ, PP กว้าง/ปกติ, RR 14-20, slightly anxious
Class II (750-1,500 mL หรือ 15-30%): PR 100-120, BP ปกติ, PP แคบ, RR 20-30, mild anxious
Class III (1,500-2,000 mL หรือ 30-40%): PR 120-140, BP ลดลง, RR 30-40, anxious/confused
Class IV (> 2,000 mL หรือ > 40%): PR > 140, BP ลดลง, RR > 35, confused/lethargy
  • Patient position แนะนำให้อยู่ในท่านอน (supine) ไม่แนะนำให้ทำ Trendelenburg position (ทำให้ ventilation และ ICP แย่ลง)
  • IV access ควรทำหลังจากนำผู้ป่วยขึ้นรถพยาบาลแล้ว (ยกเว้นว่ามีเหตุให้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไม่ได้) แนะนำให้เปิด IV ขนาดใหญ่ (14-, 16-gauge) ตำแหน่งที่แนะนำคือ forearm รองมาคือ antecubital vein, hand, upper arm (cephalic vein) ส่วนในเด็กถ้าเปิด IV ไม่ได้ 2 ครั้ง ให้พิจารณาทำ IO; สารน้ำที่แนะนำ คือ warm LRS (อาจเก็บไว้ใกล้กับเครื่องยนต์เพื่อให้น้ำเกลืออุ่น)
  • Volume resuscitation ต้องแยกออกเป็น 3 กรณี ได้แก่
    • Uncontrolled hemorrhage คือ มีเลือดออกภายใน (chest, abdomen, pelvis) การให้ IV crystalloid ควรให้เพียงพอที่จะทำให้ SBP อยู่ระหว่าง 80-90 mmHg หรือ MAP 60-65 mmHg และไม่ควรให้เป็นแบบ fluid bolus ซึ่งจะทำให้ BP ขึ้นสูงเกินว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้ เรียกวิธีการนี้ว่า “balanced” resuscitation
    • CNS injuries ในรายที่สงสัย traumatic brain injury (TBI) ให้ตั้งเป้าหมายของ SBP > 90-100 mmHg; ส่วนใน acute spinal cord injury ให้ SBP > 90 mmHg หรือ MAP > 85-90 mmHg; ถ้า V/S ปกติ จะให้ IV rate ไม่เกิน 125 mL/h
    • Controlled hemorrhage คือ มี external hemorrhage ซึ่งสามารถควบคุมไว้ได้ (pressure dressing, tourniquet) และมีภาวะ shock (class II, III, IV) ให้ IV bolus 1-2 L หรือ 20 mL/kg ในเด็ก แล้วประเมินการตอบสนองต่อไป
    • Pregnancy แนะนำให้ resuscitation ให้ BP และ MAP กลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ (เพื่อ fetal perfusion)
  • การตอบสนองต่อการให้ IVF resuscitation แบ่งออกเป็น
    • Rapid response คือ V/S กลับมาเป็นปกติ แสดงว่า blood loss < 20% ของ blood volume และเลือดหยุดแล้ว
    • Transient response คือ V/S ดีขึ้น (BP สูงขึ้น, PR ช้าลง) แล้วค่อยๆแย่ลงใหม่ แสดงว่า blood loss 20-40 % ของ blood volume
    • No response คือ ให้ IVF 1-2 L แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ signs of shock
  • Tranexamic acid มีการศึกษาว่าช่วยลดอัตราตายได้ในรายที่มีเลือดออกปริมาณมากได้ ถ้าให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังเกิดอุบัติเหตุ ขนาด 1 gm IV > 10 min
  • Non-hemorrhagic shock [อย่างไรก็ตามให้คิดว่าอาจจะมีภาวะ hemorrhagic shock ร่วมด้วยเสมอ]
    • Vasogenic shock (distributive shock) พบได้ใน spinal cord injury เรียกว่า neurogenic shock (ระวังสับสนกับ spinal shock) ภาวะนี้แม้ BP ลดลง แต่ tissue oxygenation จะยังดี ไม่มีภาวะ shock ลักษณะที่ต่างจาก hemorrhagic shock คือ จะลดทั้ง SBP และ DBP ทำให้ PP ปกติ หรือ กว้าง, PR ช้า, ผป.มักจะตื่น รู้ตัวดี มือเท้าอุ่นแห้ง โดยเฉพาะตั้งแต่ระดับที่บาดเจ็บลงไป
    • Cardiogenic shock ได้แก่ blunt cardiac injury ทำให้ decrease EF; Valvular injury ทำให้เกิด acute valvular regurgitation จะมาด้วย acute CHF + new heart murmur; Cardiac tamponade, Tension pneumothorax

the Combat Application Tourniquet

Combat Gauze
Combat Ready Clamp

Disability (+ Packaging)
  • ประเมิน GCS และในรายที่มี abnormal GCS ให้ตรวจ pupil (ตัวย่อในการดู pupil คือ PEARRL = pupil equal and round, reactive to light)
  • ให้ผู้ป่วยขยับแขน มือ และขา ทั้ง 2 ข้าง ตรวจ sensation เริ่มจากไหล่ไล่ลงมาที่ลำตัวและขา ทำการตรวจซ้ำๆหลังทำ immobilization, เมื่อต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วย, และตรวจสอบระหว่างการเดินทาง
  • พิจารณาทำ spine immobilization ถ้ามีข้อบ่งชี้ (กรอบด้านล่าง) ซึ่งมีหลายวิธีนอกจาก rigid long back board เช่น ใช้ scoop stretcher (spine ขยับน้อยกว่า ผู้ป่วยสบายกว่า ใช้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยมาที่ stretcher หรือ vacuum mattress, ไม่ใช้เดินทางไกลๆ), หรือ full-body vacuum mattress (ผู้ป่วยสบายกว่า)

spinal immobilization

scoop stretcher: สามารถปรับความยาวได้ 1.6-2.0 เมตร ส่วนใหญ่รับน้ำหนักได้ 160-300 กกใช้ในการย้ายผป.ขึ้น stretcher หรือ vacuum mattress สบายกว่าและมี spine movement น้อยกว่า spinal board

The Vacuum Mattress splint เป็น airtight polymer bag ภายในมี small polystyrene balls และ valve จะสบายที่สุด

ข้อบ่งชี้ในการทำ spine immobilization
  • GCS < 15
  • ปวด หรือ กดเจ็บที่ spine
  • มี neurological deficit
  • กลไกการบาดเจ็บ** + (มี distracting injury หรือ มีปัญหาในการสื่อสาร)

**กลไกการบาดเจ็บ ได้แก่ blunt injury ต่อ head, neck, torso, pelvis; lateral bending force , deceleration หรือ acceleration ต่อ neck, torso; fall from height; ejection หรือ fall จาก motorized transportation device, shallow-water diving incident

ขั้นตอนการ immobilization ด้วย backboard
  1. จัดศีรษะผู้ป่วยให้อยู่ใน neutral in-line position (ยกเว้นมีข้อห้าม ในกรณีที่ไม่สามารถทำได้ อาจใช้ blanket หรือ towel roll มาประยุกต์ใช้แทน) ทำ manual in-line immobilization ไว้ตลอด
  2. ประเมิน primary assessment และทำ immediate intervention ที่จำเป็น
  3. ประเมิน motor, sensory และ circulation ทั้ง 4 รยางค์
  4. ตรวจคอ วัดขนาด และใส่ collar (กรณีที่ไม่ควรใส่ collar เช่น อาเจียน, TBI ที่มี signs ของ IICP)
  5. Immobilize ส่วนลำตัว ส่วนบนใช้ strap รัดเป็นรูปกากบาท (X) จากไหล่ข้ามหน้าอกส่วนบนมาที่รักแร้ฝั่งตรงข้าม; ส่วนล่างใช้ strap รัดกระดูกเชิงกรานที่ iliac crests หรือถ้าต้องยก backboard เอียงขึ้นบันได อาจมี groin loop ช่วยยึดให้มั่นคงมากขึ้น
  6. ใส่ pad รองศีรษะหรือหลังในเด็ก < 7 ปี ตามความเหมาะสม
  7. Immobilize ศีรษะ ใช้ upper forehead strap รัดข้าม supraorbital ridge (แน่นจนกด block ด้านข้างบุ๋มลง) และใช้ lower strap ผ่าน anterior rigid portion ของ collar (ไม่กดแน่นเกินไป)
  8. Immobilize ขา ใส่ rolled blanket ระหว่างขา รัด strap เหนือต่อเข่า (สายยาวเฉลี่ย 35-50 cm) และรัดที่ข้อเท้า (15-23 cm) อาจพันรอบขาหลายๆรอบก่อนที่จะไปติดกับ board และอาจมีผ้าห่มที่ด้านข้างของขาก่อนติดกับ board เพื่อบังคับให้ขาอยู่ในแนวกลาง
  9. Secure แขน ให้กอดไขว้ไว้บนลำตัว หรือ ยึดกับ board โดยวางข้าง board หันฝ่ามือเข้า รัด strap ผ่าน forearm และลำตัว ไม่รัดแขนรวมกับ strap ของ iliac crest
  10. ประเมิน primary assessment ใหม่ motor, sensory, circulation


  • ในการใส่ cervical collar อาจไม่ใช้สิ่งที่จำเป็นต้องกระทำเสมอไป (แม้ว่าจะมีข้อบ่งชี้) เช่น ผู้ป่วย facial หรือ neck injury อาจจะต่อต้านไม่ยอมนอนราบ หรือ ใส่ cervical collar เพราะทำให้ airway impairment ซึ่งในสถานการณ์เช่นนั้น เราต้องให้ความสำคัญกับ airway patency มากกว่า spinal immobilization เราอาจเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในท่านั่ง หรือในท่าที่ผู้ป่วยสบาย แม้กระทั่งให้ผู้ป่วยถือ suction เอง เพื่อ suction ตามความต้องการ

**cervical collar ไม่สามารถทำให้ neck immobilization ได้โดยสมบูรณ์ จริงๆแล้วเราหวังผล คือ การป้องกัน axial compression force ระหว่างเคลื่อนย้าย
  • ในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยติดอยู่ในรถ อาจพิจารณาทำ spinal immobilization โดยใส่ shortboard หรือ vest-type device แต่ถ้าผู้ป่วยมี critical injuries หรือ สภาพแวดล้อมมีอันตราย ทีม EMS อาจจะทำ rapid extrication maneuver แทน

rapid extrication

Kendrick extrication device


Exposure/Environment
  • เมื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วยขึ้นมาในรถพยาบาลแล้ว ให้ตัดเสื้อผ้าออกเพื่อประเมินการบาดเจ็บตามร่างกาย (ความจำเป็นขึ้นอยู่กับสถานการณ์และการบาดเจ็บที่พบ) ในการบาดเจ็บที่เกิดจากการก่ออาชญากรรม ให้ระวังไม่ตัดเสื้อผ้าผ่านรูกระสุนหรือมีด และเสื้อผ้าที่ตัดให้ใส่ไว้ในถุงกระดาษ
  • ระวังเรื่องอุณหภูมิกายต่ำ เมื่อตรวจร่างกายส่วนใดเสร็จแล้วให้คลุมผ้าห่มไว้เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน (อาจใช้ plastic sheet เช่น ถุงขยะหนาๆคลุม นอกจากจะมีประสิทธิภาพดี แล้วยังถูกและใช้แล้วทิ้งได้เลย)
  • ควบคุมอุณหภูมิภายในรถให้อยู่ที่ 29oC [หลักทั่วไปคือ ถ้าทีมรู้สึกอากาศกำลังเย็นพอดี แสดงว่าน่าจะเย็นเกินไปสำหรับผู้ป่วย]

แนวการตัดเสื้อ: www.theemtspot.com

Adjuncts to primary assessment
  • ได้แก่ pulse oximetry, ETCO2, ECG, NIBP
  • ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ทำ FAST เป็น routine ใน prehospital setting เพราะอาจทำให้ delay transport และเกิด false reassurance ได้


การเตรียมผู้ป่วยก่อนเคลื่อนย้าย
  • Splint fracture ของ extremities
  • ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง ให้ splint ทุก fracture พร้อมกันโดยใช้ long spinal board
  • ทำ bandaging ใน major wound ที่มี active bleeding
  • อยู่ในท่า supine หรืออาจต้องอยู่ในท่าที่ผู้ป่วยสามารถ maintained airway ได้ดีที่สุด ใน TBI ที่ไม่มีภาวะ shock อาจยกศีรษะสูง แต่ไม่เกิน 30o (เพราะอาจทำให้ CPP ลดลง)


การคัดแยกระดับความรุนแรง
  • ทำ field triage เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดเหมาะที่จะส่งไปยัง trauma center โดยทั่วไปจะยอมให้มี over-triage ได้  30-50% แต่จะไม่ยอมให้มี under-triage
  • Field triage ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน ได้แก่
    • Physiologic criteria (GCS < 14, SBP < 90, RR < 10 หรือ > 29; < 20 ใน infant)
    • Anatomical criteria (penetrating injuries [head, neck, torso, proximal limb], flail chest, fx > 2 long bone, crush/degloved/mangled extremities, pelvic fx, open/depress skull fx, paralysis)
    • Mechanism of injury criteria (fall > 6 m หรือเด็กตกสูง > 3 เมตร หรือ x 2-3 เท่าของความสูง, รถยุบเข้า 45 ซม. หรือ 30 ซม.ถ้าเป็นจุดที่นั่งอยู่, กระเด็นออกจากรถ, ผู้โดยสารมาด้วยเสียชีวิต, ข้อมูลจาก vehicle telemetry เข้าได้กับ high risk injury, คนเดินถนนหรือจักรยานกระเด็น โดนทับ หรือ ชนด้วยความเร็ว > 32 km/h, รถมอเตอร์ไซด์ชน > 32 km/h)
    • Special considerations (อายุ > 55 ปี, เด็ก, on anticoagulant หรือ bleeding disorder, burns, pregnancy > 20 wks., EMS provider judgement)
  • ในคนที่มี physiologic หรือ anatomical criteria ควรส่งไปรพ.ที่มีศักยภาพใน trauma care สูงที่สุดในแถบนั้น ส่วนในคนที่เข้ากับเกณฑ์ mechanism of injury หรือเป็น special consideration ให้ส่งไปที่ trauma center แต่ไม่จำเป็นต้องเป็นรพ.ที่มีศักยภาพสูงที่สุด ถ้าเข้าได้เฉพาะกับเกณฑ์ข้อสุดท้ายอาจปรึกษา medical control เพิ่มเติม


Special consideration
Traumatic CPR: ในกรณี cardiac arrest จากอุบัติเหตุนั้นมีโอกาสรอดชีวิตน้อยมาก ถ้าคลำ central pulse > 30-60 วินาที แล้วไม่พบว่ามีชีพจร (คลำ > 1 ตำแหน่ง) หรือ อาจติด monitor ECG ร่วมด้วย จะพิจารณา withholding CPR ถ้า
  • เห็นได้ชัดเจนว่าเป็นการบาดเจ็บรุนแรงถึงชีวิต หรือ มีลักษณะการเปลี่ยนแปลงหลังตายเกิดขึ้นแล้ว (เช่น rigor mortis, dependent lividity)
  • เป็น penetrating trauma และไม่มี signs of life (no pupil reflex, no spontaneous movement, no organized rhythm > 40 bpm)

แต่ในหลายกรณีถือเป็น non-traumatic cause เช่น drowning, lightning strike, hypothermia, หรือ mechanism of injury ไม่รุนแรง ซึ่ง cardiac arrest อาจเกิดจาก medical problems ได้

การ CPR เป็นไปตาม ACLS guideline โดยมีจุดเน้นได้แก่
  • ในกรณีสงสัย tension pneumothorax เช่น decrease breath sound ให้ทำ needle decompression หรือทำ bilateral chest decompression ในคนที่ได้รับ positive pressure ventilation
  • เปิด large-bore IV ให้ fluid ในรายที่สงสัย hypovolemic shock
  • PEA arrest ให้สงสัยสาเหตุจาก hypovolemia, hypothermia, tension pneumothorax, cardiac tamponade ให้ fluids, warming, และทำ chest decompression ถ้าสงสัย
  • Bradycardia/asystole จะสงสัย severe hypoxia, hypovolemia ให้ดูแลเรื่อง airway และให้ volume resuscitation
  • ในคนสูงอายุ ที่มี mechanism of injury ไม่รุนแรง หรือพบการบาดเจ็บภายนอกเพียงเล็กน้อย ให้คิดว่าสาเหตุของ cardiac arrest อาจเกิดจาก medical cause ซึ่งจะมีโอกาสรอดชีวิตมากกว่า


Pain management
  • ควรพิจารณาให้ โดยเฉพาะใน isolated limb injury หรือ spinal fracture โดยที่ไม่มีภาวะ ventilator impairment หรือ shock ถ้าต้องใช้เวลาเดินทางนาน ทำการ monitor V/S ระหว่างให้ยา โดยยาที่แนะนำคือ morphine 1-2 mg IV  (dose ปกติ 2.5-15 mg หรือ 0.05-0.1 mg/kg) หรือ fentanyl 1-2 mcg/kg IV หรือ ketamine 15-30 mg IV/ 50 mg IN/50-75 mg IM [ไม่แนะนำถ้ามี TBI, penetrating eye injury]) titrate จนกระทั่งอาการปวดลดลง หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ V/S
  • BZD อาจทำให้เกิด respiratory arrest ได้ถ้าให้ร่วมกับ opioid เฉพาะฉะนั้นควรให้เฉพาะในรายที่จำเป็น เช่น combative intubating patient


Abuse
  • ถ้าสงสัยภาวะ abuse (เช่น abuser จะโมโหเจ้าหน้าที่ ให้ประวัติไม่เข้ากับการบาดเจ็บ มีทัศนคติในแง่ลบ ส่วนฝ่ายถูก abuse มักจะเงียบ ลังเลที่จะบอกประวัติ อาจสบตาบางคนตลอด หรือ ไม่กล้าสบตา) ให้ส่งต่อข้อมูลนี้ไปสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งการ abuse อาจเป็นทาง physical, psychological, financial อาจเกิดจากการกระทำ (physical, sexual) หรือเกิดจากการละเลยที่จะกระทำ (neglect of care)


Prolonged transport โดยปกติ prehospital ภายในเขตเมืองจะใช้เวลาไม่เกิน 30 นาที แต่ถ้าอยู่ในสถานการณ์ที่ต้องใช้เวลานานมากๆแล้ว มีหลายประเด็นที่ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ ได้แก่
  • ด้านผู้ป่วย:
    • จัดสิ่งแวดล้อมให้ ปลอดภัย อบอุ่น และ มั่นคง โดยเตียงและอุปกรณ์ต่างๆต้องติดแน่น อุณหภูมิต้องไม่เย็นเกินไป (ถ้าเจ้าหน้าที่รู้สึกว่าอุณหภูมิเย็นสบาย แสดงว่าอุณหภูมิน่าจะเย็นเกินไปสำหรับผู้ป่วย) ผู้ป่วยถูกตรึงกระชับ แต่สามารถตรวจบริเวณที่บาดเจ็บได้สะดวก ก่อนออกรถต้องดูว่า airway device, IV line, catheters และ adjuncts ต่างๆถูกยืนยันตำแหน่งและยึดมั่นคงดี สายยึดตรึงผู้ป่วยรัดล้อมรอบไหล่และกระดูกเชิงกราน ไม่ได้รัดผ่านหน้าอก ซึ่งจะทำให้หายใจลำบาก ไม่วางอุปกรณ์ต่างๆบนตัวผู้ป่วย เพราะอาจทำให้เกิดแผลกดทับได้
    • ผู้ป่วยได้รับการ serial assessment และ monitoring อย่างต่อเนื่อง
    • มีแผนสำหรับปัญหาต่างๆที่อาจเกิดขึ้น มียาและอุปกรณ์พร้อมใช้ และมีแผนสำหรับการเดินทาง เตรียมเส้นทาง ทางที่ต้องเลี่ยง สภาพอากาศ รวมถึงรู้จักรพ.ที่จะไปส่ง
    • ในระหว่างเดินทางอาจใส่ gastric catheter เพื่อลด abdominal distention, ใส่ urinary catheter เพื่อ monitor urine output, ABG POCT เพื่อประเมิน PaCO2 และ base deficit
    • คนที่ต้อง on spinal board อาจใช้ padded long back board เพื่อลดโอกาสเกิด pressure sore โดยเฉพาะบริเวณ bony prominence
    • Pregnancy ให้เอียง back board ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า left lateral position
    • ถ้าต้องใช้เวลาเดินทางนานมากๆ พิจารณาใช้ loop stretcher ในการย้ายผู้ป่วยขึ้นรถ แล้ววางผู้ป่วยลงบน stretcher
    • ถ้าอาเจียนให้รีบเอียง back board ลงด้านข้าง เตรียม suction ไว้ใกล้ๆเสมอ หรืออาจใช้ gastric tube ร่วมกันการให้ antiemetic
    • คนอ้วนมากๆ อาจมีปัญหา ventilation ถ้าต้องนอนบน spinal board อาจใส่ cervical collar + manual stabilization ในขณะที่ให้ผู้ป่วยนั่งบน stretcher ระหว่างเคลื่อนย้ายแทน
    • ในรายที่ต้องการ immediate intervention และทีม EMS เป็นทีม BLS และรพ.อยู่ไกล ควรพิจารณาเรียกทีม ALS มาเปลี่ยนกลางทาง
    • ในคนที่ได้รับการฝึกมาอาจพิจาณาทำ nerve block เช่น femoral nerve block ใน midshaft femoral fracture
    • ใน open fracture ให้ irrigation ด้วย NSS พิจารณาให้ IV ATB cefazolin หรือ cefoxitin ถ้าเวลาเดินทาง > 120 นาที
  • ด้านสมาชิกในทีม: ต้องคำนึงถึงความปลอดภัยเป็นลำดับแรก ต้องมี safety device เช่น seat belt และใช้ standard precaution ที่เหมาะสม
  • ด้านอุปกรณ์เครื่องมือ: ต้องมีเพียงพอ โดยทั่วไปแนะนำให้สำรองของไว้อย่างน้อยมากกว่า 50% กับที่คาดว่าต้องใช้



Ref: PHTLS

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น