Prehospital trauma care: secondary assessment

Secondary assessment

คือ การประเมินตั้งแต่ หัวถึงเท้า (Head-to-Toe) หลังจากที่ประเมิน primary assessment เสร็จสิ้นแล้ว สิ่งสำคัญคืออย่าให้ secondary assessment มาทำให้การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยล่าช้า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการหนัก (เช่น ABCD ผิดปกติ, penetrating injury, amputation, special population [> 55 ปี, pregnancy] หรือมี medical conditions ร่วมด้วย)

ซักประวัติ: SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medication, Past history, Last meal, Events)

ตรวจร่างกาย

• วัด complete V/S และวัดซ้ำทุก 3-5 นาที
• ตรวจตั้งแต่หัวถึงเท้า ได้แก่ การดู ฟัง สัมผัส (See-Hear-Feel) อย่างพินิจพิเคราะห์ โดยเรียงลำดับไปตามลำดับ

Head

• ดูรอยช้ำ แผล บวม เลือดออก ผิดรูป ความผิดปกติของ ตา หู จมูก ปาก กราม ศีรษะ ดู pupil คลำ orbital rim, zygomatic arch, maxilla, mandible

Neck

• ดูรอยช้ำ แผล บวม เลือดออก ผิดรูป คลำ larynx, trachea, subcutaneous emphysema, cervical spine

Chest

• ดู รอยช้ำ แผล seat belt sign ดูการขยับของหน้าอก (paradoxical movement, splinting) ฟังปอด  2 ข้าง คลำ chest cage และ sternum หา localized tenderness หรือ subcutaneous emphysema; การเคาะเพื่อฟังเสียงทำได้ยากในสิ่งแวดล้อมที่มีเสียงดัง
• Tx: monitor O₂ saturation และ capnography; O₂ supplement; อาจให้ ventilation support (BVM, CPAP, ETT) ในรายที่ยังมี hypoxia หลังให้ O₂ support
• Rib fracture: ทำ sling and swath, อาจให้ IV narcotic ตาม protocol ของ medical control; จำกัดการให้ IVF ให้เพียงพอแค่ให้ PR และ BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• Open pneumothorax: แนะนำให้ปิดด้วย vented chest seal (Halo, Asherman, Bolin chest seals); ถ้าไม่มีให้ปิด 3-side dressing ด้วย plastic หรือ foil; ถ้าไม่มีให้ปิดด้วย unvented chest seal หรือ petroleum gauze กันลมเข้าออก แต่ต้องเฝ้าระวังภาวะ tension pneumothorax ซึ่งถ้าเกิดภาวะ tension pneumothorax ขึ้น (tachypnea, tachycardia, respiratory distress) ให้เอา dressing ออก 2-3 วินาทีและทำ assisted ventilation ตามความจำเป็น ถ้ายังไม่หายจาก respiratory distress และยังสงสัย tension pneumothorax ให้ทำ needle thoracostomy 8 cm ที่ 2^nd ICS MCL หรือ nipple line (5^th ICS) ที่ midaxillary line [chest wall ตื้นกว่า แต่มีโอกาส kink ในระหว่างเคลื่อนย้ายมากกว่า]; ถ้ายังไม่ดีขึ้นอาจต้องใส่ ETT และให้ PPV [ในรายที่ใส่ ETT แล้ว ไม่จำเป็นต้องปิดแผล open pneumothorax]
• Tension pneumothorax จะทำ decompression เมื่อตรวจพบ 3 อย่าง ได้แก่ respiratory distress + unilateral decrease breath sound + decompensated shock (SBP < 90 mmHg + narrowed PP) ถ้าทำ decompression ไม่ได้ให้ O₂ support FiO₂ > 85% +/- การทำ PPV (อาจทำให้ tension pneumothorax แย่ลง) หลังทำ decompression ให้ taped catheter เพื่อป้องกันหลุด
• Cardiac tamponade: แนะนำให้ใส่ ETT + PPV ถ้ามี hypotension การรักษาจำเพาะคือการทำ pericardiocentesis, thoracotomy
• Commotion cortis ทำ defibrillation
• Traumatic aortic disruption ให้ Mx BP ตามแขนข้างที่วัดได้สูง (แขนขวา)

Abdomen

• ดู แผล รอยช้ำ seal belt sign คลำแต่ละ quadrant
• Tx: impales objects ให้ stabilized manually หรือ mechanically ถ้า bleeding รอบๆ ให้ทำ direct pressure ด้วยผ่ามือ ไม่ควรตรวจท้อง สิ่งสำคัญคือการให้ psychological support
• Evisceration: ส่วนใหญ่จะเป็น fatty omentum ให้ปิดคลุมด้วย moisted clean หรือ sterile dressing และให้ remoistened บ่อยๆเพื่อไม่ให้แห้ง อาจปิดด้วย occlusive dressing เพื่อ keep warm
• Pregnancy: ให้นอน left lateral decubitus หรือหนุน spinal board ให้สูงขึ้นด้านขวา 10-15 cm ถ้า rotate ไม่ได้ให้ยกขาขวาขึ้นเพื่อ displace uterus ไปทางซ้าย ถ้าทำไม่ได้ให้ manually displace uterus มาทางซ้าย; pregnancy ให้ถามเรื่อง contraction และ fetal movement ไม่ควรเสียเวลาในการฟัง fetal heart sound

Pelvis

• ดู รอยช้ำ บวม แผล คลำ pelvic compression test ควรทำเพียงครั้งเดียว

Genitals

• ปกติจะไม่ได้ตรวจ แต่ควรบันทึกไว้ ถ้ามีสิ่งผิดปกติ เช่น เลือดออก น้ำเดิน เป็นต้น

Back

• ตรวจเมื่อทำการ logroll เพื่อใส่ spinal board ฟังปอดด้านหลัง และคลำ spine

Extremities

• ดู คลำ แขนไล่ตั้งแต่ clavicle ลงไป ส่วนขาไล่ตั้งแต่ pelvis ตรวจ neurovascular ของมือเท้า กำแบมือ ขยับนิ้วเท้า บริเวณที่สงสัย fracture ให้ splint
• Tx: open wound หรือ exposed bone end ให้ปิดด้วย moistened sterile dressing; พิจารณาให้ IV ATB ถ้าใช้เวลาเดินทาง > 120 นาที
• Fracture: พิจารณา gentle traction ให้กลับมา normal anatomic position ยกเว้นจะทำให้เกิด significant pain หรือ resistance to move
• Open fracture: ให้ล้างด้วย sterile water หรือ NSS ให้ล้าง contamination ที่เห็นได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะพยายามทำให้กลับสู่ normal position และต้องส่งต่อข้อมูลนี้ให้รพ.ด้วย โดยให้ลองทำได้ไม่เกิน 2 ครั้ง ถ้าไม่สำเร็จให้ splint ใน position นั้นเลย; การ splint ถ้าใช้ pad splint จะช่วยลดการเคลื่อนไหวและสบายกว่า ให้ถอดเครื่องประดับออก ประเมิน neurovascular ก่อนและหลัง splint เมื่อ splint แล้วให้พิจารณายกส่วนที่บาดเจ็บให้สูงเพื่อลดอาการปวดและบวม
• Midshaft femur fracture: ให้พิจารณาทำ mechanical traction ถ้าไม่มีข้อห้าม (ข้อห้าม ได้แก่ สงสัย pelvic fracture, สงสัย femoral neck fracture, avulsion หรือ amputation ของ ankle หรือ foot, สงสัย fracture ใกล้กับ knee)
• Pelvic fracture: อาจ wrap ด้วย bedsheet ที่ lower aspect ของ pelvis และให้ lower extremities adduction + internal rotation; pelvic binder ไม่แนะนำให้ใช้ ถ้าไม่ได้ confirm pelvic fracture ด้วย x-ray; แนะนำให้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่สงสัย pelvic fracture ด้วย scoop stretcher หรือ direct patient lift และวางลงบน spinal board
• Amputation: ถ้าผู้ป่วยยังไม่รู้ ยังไม่ต้องรีบบอก เพราะอาจยังรับไม่ได้ ให้ล้างส่วน amputation part ด้วย LRS แล้วห่อด้วย moistened sterile gauze และใส่ใน plastic bag แล้วใส่ใน container ที่มีน้ำแข็งบด; บางสถานการณ์ที่แขนขาติดอยู่กับเครื่องจักรและไม่สามารถหาวิธีเอาออกได้ ให้ขอทีมแพทย์จากรพ.ในการทำ field amputation หรือถ้ามีเนื้อเยื่อติดอยู่บางส่วน อาจปรึกษาแพทย์ในการตัดส่วนที่ติดอยู่ออก
• Compartment syndrome: ถ้าสงสัยให้เอา splint หรือ dressing ที่รัดแน่นออก ตรวจบ่อยๆในการ early detection
• Crush syndrome (traumatic rhabdomyolysis): กรณีที่สงสัย เช่น prolonged entrapment แนะนำให้ทำ fluid resuscitation ก่อนที่จะ extrication เช่น ให้ NSS IV upto 1500 mL/h เพื่อให้ UO ได้ 150-200 mL/h + sodium  bicarbonate 50 mEq/L + mannitol 10 gm/L และเมื่อ extrication แล้วให้ NSS IV 500 mL/h สลับกับ 5DW + sodium bicarbonate 50 mEq/L ต่อ ทำการ monitor ECG ถ้ามี sign ของ hyperkalemia (Tall T wave) ให้ IV calcium, RI + glucose, albuterol, IV sodium bicarbonate
• Mangled extremities: ให้ splint  

Neurological examination

• ตรวจ GCS, pupil, motor และ sensory function
• Dermatome landmark ที่ควรรู้ในการประเมิน spinal cord injury ได้แก่ C4-C5 ระดับ clavicle, T4 ระดับ nipple, T10 ระดับ umbilicus; ถ้าผิดปกติสูงกว่าระดับ C5 ต้องระวัง diaphragm paralysis
• ใน TBI เน้นที่การป้องกัน secondary brain injury (SBP > 90 mmHg, ETCO₂ 35-40 mmHg, O₂ sat > 90%, normothermia, no hypoglycemia, Tx seizure with BZD)

Ref: PHTLS 8th edition