Leg injuries

Leg injuries

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• Mechanism of injury
• ดู คลำ (แต่ละ compartment muscle groups, knee; tibia, fibula ตลอดความยาว) และตรวจ neurovascular (sensation: web space, lateral heel, sole; motor: plantar flexion, dorsiflexion, eversion; vascular: popliteal , dorsalis pedis, posterior tibial pulses)

	Compartments
	Anterior	Lateral	Superficial posterior	Deep posterior
Muscle	Foot, ankle dorsiflexion	Foot plantarflexion,  eversion	Knee, ankle flexion	Toes plantarflexion, foot inversion
Nerve	Deep peroneal	Superficial peroneal	Sural	Posterior tibial
Sensation	1st dorsal web space	Dorsum of foot	Lateral of foot, distal calf	Sole
Artery	Anterior tibial			Posterior tibial

Ix: film leg AP, lateral + knee/ankle; ใน tibial shaft fracture ให้ splint ก่อนไป film

Treatment

• ดูเรื่อง approach to orthopedic trauma, compartment syndrome

Specific injuries

Tibial shaft fractures: ลักษณะของ fracture สามารถบอก mechanism ได้ เช่น transverse shaft fx เกิดจาก direct force, spiral fx เกิดจาก rotational force, comminuted fx เกิดจาก high energy impact; บ่อยครั้งจะเป็น open fracture เพราะมี subcutaneous tissue น้อย; Tx: splint, casting (ถ้า > 50% cortical contact, < 10-15^o angulation ใน lateral film, < 10^o angulation ใน AP film, < 5^o rotational deformity) ในท่า knee 5^o flexion + foot slightly plantarflexion ให้ค่อยๆลงน้ำหนัก (มักทำ full weight ได้ใน 7-14 วัน) ใช้เวลา heal 4-5 เดือน; ระวังภาวะ compartment syndrome; ใน spiral fracture ที่มี significant edema มักต้องทำ surgical fixation

Severely injured tibial shaft: องค์ประกอบหลักของขาประกอบด้วย bone, vessels, nerve, และ soft tissue ถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรง (crush injury, gunshot, explosive) ต่อองค์ประกอบเหล่านี้ทำให้มีโอกาสต้อง amputation ซึ่งอาจจะมีประโยชน์มากกว่าการพยายามรักษาขาเอาไว้

Pilon fractures (tibial plafond fracture): เกิดจาก axial force ต่อ foot ดัน talus เข้าไปอัดกับ tibia; Ix: film จะพบ > 1 fracture plane จาก articular surface ของ ankle แตกขึ้นไป, CT scan; Tx: อาจเกิดร่วมกับ compartment syndrome หรือ vertebral facture (โดยเฉพาะ L1), consult orthopedist   

Triplane fractures: เนื่องจาก distal tibia medial growth plate จะปิดก่อน lateral growth plate (เริ่มปิดในช่วงอายุ 12-15 ปี ใช้เวลา 18 เดือน) เมื่อมี external rotational force กระทำต่อเท้า ทำให้เกิด fracture จาก lateral side ของ tibia ผ่าน growth plate และไปหยุดด้าน medial ที่ growth plate ปิดไปแล้ว ทำให้ fracture เปลี่ยนทิศไปทาง sagittal และ coronal planes ทำให้ดูเหมือน Salter III ใน AP view และ Salter II ใน lateral view; Ix: CT scan; Tx: consult orthopedist

Proximal fibular fracture (Maisonneuve’s fracture): เกิดจาก external rotation force กระทำต่อเท้า ทำให้เกิดการบาดเจ็บตั้งแต่ medial ankle (deltoid ligament rupture, medial malleolus injury), interosseous membrane, proximal fibula fracture (ได้ตั้งแต่ fibular head ถึง 6 ซม.เหนือต่อ ankle joint); Tx: reduce + stabilization ของ medial malleolus fracture

Midshaft fibular fractures: เกิดจากมีแรงมากระทำโดยตรง มักเกิดร่วมกับ tibia fracture; Tx: ใน isolated fracture ให้ใส่ short leg cast + crutches, ในคนที่ปวดไม่มากอาจใส่ knee immobilizer (proximal fibula) หรือ elastic wrap (distal fibula) และลงน้ำหนักเท่าที่ได้

Stress fracture: มักพบในผู้หญิง (นักกีฬาที่มี eating disorder หรือคนสูงอายุที่มี osteoporosis ออกกำลังกาย) และทหารเกณฑ์ใหม่ ตำแหน่งที่พบ ได้แก่ tibia (proximal third ในวัยรุ่น; distal 2/3 ในนักวิ่ง), distal fibula, tarsals; มีอาการปวดเมื่อลงน้ำหนักในข้างที่เป็น; Ix: film จะเห็น periosteal elevation หรือ demineralization ของ fracture line หลัง 10-15 วัน, bone scan, MRI; Tx: หยุดกิจกรรมที่ทำให้เกิดอาการ +/- cast ถ้ามี significant pain

Achilles tendon rupture: มักพบในผู้ชายอายุ 30-50 ปี ที่ออกกำลังกายอย่างหนักเป็นครั้งคราว (“week-end warrior”) ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก เคยใช้ quinolone หรือ steroid injection ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ 2-6 ซม.เหนือต่อ calcaneus (vascular supply น้อยที่สุด) เกิดจากแรงกระทำต่อเท้าในท่า dorsiflexion อย่างรวดเร็ว มีอาการปวดรุนแรง ไม่สามารถยืนด้วยปลายนิ้วได้ ตรวจ Thomson test (นอนคว่ำ งอเข่า 90^o แล้วบีบน่อง ถ้าปกติต้องเกิด plantar flexion ของ foot); Ix: US, MRI ถ้าอาการไม่ชัดเจน; Tx: immobilization ตั้งแต่ใต้เข่าถึง metatarsal ในท่า ankle slightly plantarflexion, non-weight bearing, F/U orthopedist (ปกติจะ immobilization 2-3 เดือน แล้วกลับไปเล่นกีฬาใน 3-6 เดือน)

Medial gastrocnemius muscle strain: tendon complex นี้จะไปรวมกับ soleus muscle เป็น Achilles tendon เกาะที่ calcaneus ทำหน้าที่ plantarflexion เกิดการบาดเจ็บจาก forcefully plantarflexion ของ foot ในขณะที่ knee extension พบในคนอายุ 40-60 ปี มีอาการปวดเหมือนมีอะไรมาแทงทันทีที่น่อง อาจได้ยินเสียง “pop” ปวดรุนแรงจนต้องหยุดทำกิจกรรมนั้นๆ ตรวจพบ asymmetric calf swelling + tenderness จะปวดมากขึ้นเมื่อทำ passive dorsiflexion ของ ankle; Ix: nonurgent MRI; Tx: immobilization ในท่า foot full plantarflexion, rest, ice, elevation

Shin splints:  exercise-induced pain ที่ด้าน medial ของ tibia (medial tibial stress syndrome) พบในคนอายุ > 15 ปี โดยเฉพาะการฝึกซ้อมวิ่งบนพื้นแข็ง อาจต้องทำ bone scan เพื่อ R/O stress fracture; Tx: ให้หยุดกิจกรรมที่กระตุ้นไปหลายๆสัปดาห์  

Ref: Tintinalli ed8th