Shoulder, humerus injuries

Shoulder, humerus injuries

ดูการตรวจร่างกายในเรื่อง approach to shoulder pain

Film clavicle straight AP, angled AP, stress; sternoclavicular view; scapular AP, transscapular Y, axillary view Clavicle: AC joint < 8 mm (เทียบสองข้างต่างกัน < 2 mm), ขอบล่างของ clavicle อยู่แนวเดียวกับ acromion, CC joint < 13 mm Sternoclavicular: ดูเทียบกัน 2 ข้าง ถ้า anterior dislocation จะเห็น clavicle อยู่ต่ำกว่าปกติ; posterior dislocation จะอยู่สูงกว่าปกติ Scapular: เทียบระยะห่างจาก spinous process ทั้ง 2 ข้าง มักมองเห็นใน Y view เท่านั้น Film shoulder AP, Lateral scapular (Y view), others (axillary, posterior oblique (Grashey view), internal/external rotate, Stryker notch, West point view) AP: humeral head อยู่ใน glenoid fossa, ห่างจาก anterior glenoid rim < 6 mm, ดู cortex/trabecular pattern, acromio-humeral distance 9-10 mm, calcification รอบข้อหรือไม่ Lateral scapular: humeral head วางอยู่ตรงกลาง glenoid cavity Finding: Hill-sachs lesion, Bankart lesion; posterior dislocation: “light bulb on a stick”, ”trough line”, ”empty glenoid cavity”; proximal humeral fx แบ่งเป็น 4 part ถือว่าเคลื่อนเมื่อแยก > 1 cm เอียง > 45°; Rotator cuff tear: acromio-humeral distance < 7 mm

Sternoclavicular sprains, dislocation

**medial clavicular epiphysis จะเห็นเริ่มที่อายุ 18 ปีและปิดเมื่ออายุ 22-25 ปี เพราะฉะนั้นการบาดเจ็บในวัยนี้มักจะเป็น Salter-Harris type I หรือ II ต้อง consult orthopedist

Hx: posterior dislocation เกิดจากการกระแทกโดยตรง หรือ ไหล่บิดหน้า; ส่วน anterior dislocation จากไหล่บิดหลัง; มีอาการปวดรุนแรง ปวดมากขึ้นเมื่อขยับแขนหรือนอนราบ ไหล่ดูสั้นลง และดูบิดมาด้านหน้า

S&S:

• Anterior dislocation มี prominent medial clavicle end
• Posterior dislocation จะคลำ medial clavicle ไม่ได้ อาจมี impingement symptoms ของ superior mediastinum เช่น stridor, dysphagia, shortness of breath

Imaging: CXR, CT + IV contrast (แนะนำให้ทำใน posterior dislocation เพื่อดูการบาดเจ็บต่อ mediastinum structure)

Tx:

• Sternoclavicular sprain: RICE, ใน non-trauma ให้สงสัย septic arthritis โดยเฉพาะใน IVDU ควรทำ US + joint aspiration
• Anterior dislocation: reduction (ทำภายใน 10 วัน อาจนัด F/U กับ orthopedist) นอนราบ เอาผ้าม้วนรองระหว่างสะบัก กางแขน 90^o ทำ longitudinal traction โดยดึงให้แขน extension เล็กน้อย ร่วมกับกด medial end ของ clavicle; แต่มักจะไม่ stable เมื่อปล่อยจะเกิด redislocation 50%
• Posterior dislocation: consult orthopedist (นอนราบ เอาผ้าม้วนรองระหว่างสะบัก หุบแขน ดึง lateral traction และดึง clavicle กลับด้วย towel clip หลังจากฉีด local anesthesia)

Clavicle fractures

S&S: swelling, deformity, tenderness; แขนจะอยู่ในท่า inward, downward

Imaging: shoulder หรือ clavicle AP; ถ้าไม่เห็นให้ทำ clavicle 45^o cephalad tilt view, CT scan

Tx:

• Emergency consultation ใน open fractures, N/V injuries, persistent skin tenting
• Middle third fx: แนะนำ Sx (โดยเฉพาะถ้า shortening > 2 cm, comminuted fx, displaced fx > 100%, significant trauma, female, elderly, athletes, cosmetic concerns); F/U orthopedist ภายใน 2-3 วัน (plan Sx) หรือ 1-2 สัปดาห์ (ถ้า conservative โดยให้ sling 4-8 สัปดาห์ + daily ROM ภายใน 3-5 วัน)
• Distal fx:แบ่งเป็น 3 subtypes (type I: Fx distal ต่อ CC ligament; type II: Fx + CC ligament disruption; type III: intraarticular Fx สู่ AC joint); type II ต้อง Sx, type I+III รักษาแบบ conservative ใส่ sling + F/U ใน 1-2 สัปดาห์
• Proximal third fx: CT scan ถ้ามี posterior displaced fragments; ใส่ sling + F/U orthopedist ใน 1-2 สัปดาห์

Scapula fractures

Hx: มักจะเป็นอุบัติเหตุรุนแรง หรือตกจากที่สูง เหยียดแขนลงพื้น (scapular neck fx, glenoid fx)

S&S: localized tender at scapula, แขนจะอยู่ในท่า adduction, ขยับแขนแล้วปวดมากขึ้น

Imaging: CXR AP, scapula series (AP, lateral, axillary scapular view), CT

Tx: sling, RICE, refer to orthopedist

Scapulothoracic dissociation: เกิดจาก massive traction; CXR พบ lateral displacement ของ scapula, distracted clavicular fracture, AC separation, sternoclavicular dislocation; ให้ทำ CT เพื่อหา intrathoracic injuries

Acromioclavicular joint injuries

Hx: เกิด direct trauma ต่อ joint (fall with arm adducted) หรือ indirect trauma จาก fall on outstretched hand

S&S: AC joint tender, deformity; cross-arm abduction แล้วปวดมากขึ้น

Imaging: AC joint AP (ถ้าสั่ง shoulder AP อาจจะ overpenetrate AC joint), +/- axillary view (ถ้าสงสัย posterior dislocation)

Tx: consult orthopedist ถ้า open fracture, N/V injuries, persistent skin tenting

Type	Radiograph	Treatment
I	Normal	Sling immobilization, RICE, early ROM
II	Clavicle elevated < 50% above acromion
III	AC dislocation, CC widened, clavicle elevated 100% above acromion	Mostly conservative Tx, +/- Sx
IV	III + posterior dislocation	Surgical fixation
V	Marked dislocated (> 200-300%)
VI	Clavicle displaced inferiorly

Glenohumeral joint dislocation

Anterior glenohumeral dislocation

S&S: แขนอยู่ในท่า slight abduction + external rotation; Hamilton’s ruler test  ไหล่จะไม่โค้ง มีลักษณะ “square off” สามารถเอาไม้บรรทัดทาบจาก acromion ไป Latⁿ epicondyle ได้; Dugar’s test จะจับไหล่ฝั่งตรงข้าม แล้วศอกติดอกไม่ได้; Callaway’s test วัดเส้นรอบวงรอบรักแร้จะมากขึ้น, จะคลำพบ humeral head อยู่ทางด้านหน้า; ตรวจ N/V พบการบาดเจ็บของ axillary nerve ได้บ่อยที่สุด (pinprick sensation ที่ deltoid)

Imaging: shoulder AP, scapular lateral หรือ “Y” view

Tx:

• ทำ procedural sedation + intraarticular lidocaine 10-20 mL injection (ฉีดเข้าไปในร่องที่เกิดจาก displaced humeral head หรือฉีดใต้ต่อ acromion)

Reduction techniques Traction-countertraction (modified hippocratic): นอนหงาย กางแขน งอศอก 90o ใช้ผ้าคล้องตัวหน้าอกมาให้ผู้ช่วยดึงข้างฝั่งปกติ ใช้ผ้าอีกผืนคล้องแขนผู้ป่วยมาให้แพทย์ดึงฝั่งที่หลุด ค่อยๆออกแรงดึง ร่วมกับการทำ internal และ external rotation หรือ outward pressure จะช่วยในการ reduction Snowbird: ทำเหมือน traction-countertraction แต่ทำในท่านั่ง ทำผ้าเป็นห่วงคล้อง forearm ผู้ป่วยแล้วแพทย์สามารถใช้เท้าสอดเหยียบผ้าลงกับพื้น (traction) Stimson: นอนคว่ำให้แขนฝั่งที่หลุดห้อยลงข้างเตียง ถ่วงน้ำหนัก 10-lb ที่ข้อมือ ฉีด intraarticular lidocaine รอ  20-30 นาที Scapular manipulation: นอนคว่ำถ่วงน้ำหนักเหมือน stimson (อาจให้นั่งดึงแขนมาด้านหน้าเบาๆ) ให้ sedation แล้วแพทย์ดัน inferior tip ของ scapula ให้หมุนมาทางด้าน medial โดยใช้มืออีกข้างประคอง scapula ด้านบน External rotation (Kocher’s technique): นอนหงาย แขนข้างที่หลุดแนบลำตัว งอศอก 90o ค่อยๆทำ external rotate (ช้าๆรอให้ muscle หาย spasm) มักจะ reduce ก่อนถึง coronal plane (จะไม่รู้สึก ต้องทำ Dugar’s test) Milch: ทำ external rotate + arm abduction to 180o + in-line longitudinal traction + continued pressure ที่ humeral head Cunningham: นั่งในท่าสบาย แพทย์เอามือประคอง ค่อยๆขยับให้แขนมาแนบลำตัว + งอศอก เอามือผู้ป่วยวางบนไหล่แพทย์ นวด trapezius และ deltoids ช่วยให้ relax หลังจากนั้นค่อยๆนวด biceps ให้ผู้ป่วยยักไหล่ขึ้น (จับ scapula ไปด้วย) เมื่อผู้ป่วย relax จะกลับเข้าที่เอง

Complications ได้แก่ recurrence, rotator cuff tears, humeral head bony defects (Hill-Sachs deformity), glenoid labral defects (Bankart lesions), N/V injuries

Dispositions: sling ให้ shoulder อยู่ในท่า adduction + internal rotation; F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์ หรือภายใน 1-2 วัน ถ้ามี bony หรือ soft tissue injury

Posterior glenohumeral dislocations

Hx: เกิดจาก forceful internal rotation + adduction; หรือ direct blow ที่ anterior shoulder

S&S: พบ prominence ที่ posterior shoulder และ anterior flattening; จะทำ external rotate หรือ abduction ไม่ได้

Imaging: scapular “Y” view

Tx: นอนราบ ให้ยา sedation ทำ traction ตามแนวแขน (adduction) ให้ผู้ช่วยค่อยๆดัน humeral head กลับ

Complications ได้แก่ posterior glenoid rim fx (reversed Hill-Sachs deformity), humeral shaft fx, lesser tuberosity fx

Inferior dislocations (luxation erecta)

Hx: เกิดจาก hyperabduction force

S&S: จะอยู่ในท่า humeral fully abducted, elbow flexed, hand on หรือ behind head; คลำ humeral head ได้ที่ lateral chest wall

Tx: traction ไปทาง upward-outward ตามแนวแขน ร่วมกับ countertraction เมื่อเข้าจะได้ยินเสียง “clunk”

Complications ได้แก่ severe soft tissue injuries, proximal humerus fx, rotator cuff detached, irreducible (humeral head ทะลุ inferior capsule ลงไป)

Humeral fractures

S&S: pain, swelling, tender, limited ROM; ตรวจ N/V โดยเฉพาะ axillary nerve, suprascapular nerve (shoulder abduction), axillary artery

Imaging: shoulder AP, lateral, axillary view; Neer classification แบ่งออกเป็น 4 part (articular surface, greater tuberosity, lesser tuberosity, humeral shaft) นับจาก “1-part” คือไม่มี fracture ที่ displaced (ถือว่า displace ถ้า > 1 cm หรือ angulated > 45^o)

Tx: one-part: shoulder immobilization, RICE; two-four part หรือ เด็ก (หลัง 6 ขวบมักเป็น Salter II ต้อง closed reduction ถ้า > 20^o) ให้ consultation orthopedist

Humeral shaft fractures

Hx: พบใน 2 ช่วงอายุ คือ 30+, 70+ อาจโดนกระแทกโดยตรง (transverse fx), ล้มแขนยันพื้น (spiral fx), หรือมีทั้ง torsion force + bending (oblique fx); ตำแหน่งนี้เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของ pathologic fx (CA breast metastasis); ในเด็กให้สงสัยเรื่อง child abuse

S&S: ให้ความสนใจกับ N/V ตรวจ brachial artery, radial/ulnar/median nerve โดยเฉพาะ fx ที่ distal third จะมีแนวโน้มในการเกิด radial nerve entrapment

Imaging: humerus AP, lateral

Tx:

• Middle third ให้ใส่ Sling & Swathe ถ้า Fx angulation < 20^o (sagittal plane) + varus/valgus angulation < 30^o + shortening < 2-3 cm; อาจใส่เป็น coaptation splint (Sugar-tong), hanging cast หรือ functional bracing
• Distal humerus: consult orthopedist

Brachial plexus injuries

แบ่งออกเป็น supraclavicular (roots, trunks) หรือ infraclavicular (cords, terminal nerves)

S&S swelling บริเวณ posterior triangle (CSF fluid ออกมากจาก avulsed spinal root), Horner’s syndrome (ganglion damage), มักจะตรวจไม่ได้ในทันที เพราะมักมีการบาดเจ็บร่วมหลายอย่าง อาการที่พบบ่อย คือ constant burning arm pain เป็นมากที่สุดที่ส่วน distal parts แบบ nondermatomal distribution

Imaging: MRI/CT myelography, electromyelography

Ref: Tintinalli ed8th