Wrist injury

Wrist injury

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• Mechanism of injury เช่น ล้มเอามือยันพื้น ถ้าส่วนที่กระแทกเป็น thenar eminence ส่วนที่น่าจะบาดเจ็บก็คือ scaphoid หรือ support ligament ถ้าเอาส่วนกระแทกเป็น hypothenar eminence น่าจะบาดเจ็บที่ triquetrum, pisiform หรือ support ligament 
• ดู: symmetry, ROM (dorsiflexion, palmar flexion, radioulnar deviation), deformity, soft tissue swelling
• คลำ: bony landmark ด้าน dorsal ได้แก่ anatomical snuff box [scaphoid bone ระหว่าง radial styloid, EPL และ EPB], Lister’s tubercle [ตรงกับ EPL ซึ่ง distal กว่าจุดนี้เป็น scapholunate joint ถ้าเจ็บอาจตรวจ scaphoid shift test โดยทำ wrist ulnar deviation กดที่ scaphoid tuberosity แล้วเลื่อน wrist เป็น radial deviation จะรู้สึก “clunk”], lunate และ triquetrolunate joint [ร่องตรงกลางข้อมือ ตำแหน่ง ulnar ต่อ scapholunate joint จะคลำได้เมื่อทำ wrist flexion], ulnar styloid, triquetrum และ triangular fibrocartilage complex [ตำแหน่ง distal ต่อ ulnar styloid อาจตรวจ triangular fibrocartilage complex เพิ่มโดยทำ ulnarcarpal stress test โดยทำ loading ที่ wrist ในท่า ulnar deviation จะปวดหรือ “click”]; ด้าน palmar ได้แก่ scaphoid tuberosity, scaphotrapezial joint [ที่ base ของ thenar eminence], hook of hamate (จุดตัดเส้นที่ลากจาก 1^st web space ขนานกับ proximal palmar crease (Kaplan’s line) กับ เส้นที่ลากจากขอบ ulnar ของนิ้วนาง), pisiform [ที่ base ของ hypothenar eminence], FCR, PL, FCU
• ขยับ-วัด: passive ROM, pronation-supination forearm (piano key sign เมื่อทำ forearm pronation แล้วกด ulnar head เด้งขึ้นลงได้ แสดงว่ามี distal radioulnar injury)

Imaging

• Film wrist PA, lateral, oblique views
• อื่นๆ ได้แก่ scaphoid view (PA with ulnar deviation), carpal tunnel view (tangential view ของ carpal tunnel ดู pisiform และ hamate fx), grip compression view [fist view ช่วยดัน capitate หา proximal carpal row ดู scapholunate หรือ triquetrolunate instability], CT, MRI

Film wrist PA PA view  film เหมาะสม คือ distal radius และ ulna ไม่ควรซ้อนกัน แนวของ 3rd MT ควรขนานกับ radius ดู Gilula lines เป็นเส้นโค้ง 3 เส้นขนานกัน (proximal และ distal surface ของ scaphoid, lunate, triquetrum; proximal articular surface ของ capitate และ hamate) Carpal bone แต่ละอันห่างกัน 1-2 mm Scaphoid ปกติต้องยาวออก [ถ้าผิดปกติจะหมุน ทำให้ดูสั้น อาจเห็น “cortical ring sign”]; scaphoid fat stripe เป็น triangular radiolucent collection ของ fat ขนานกับ พradial border ของ scaphoid ซึ่งอาจหายไปถ้ามี scaphoid injury Radial styloid จะ distal กว่า distal radioulnar joint 8-18 mm และมี ulnar inclination 13-30o Distal radioulnar joint ส่วนของ ulnar และ radius จะเท่ากัน (คนที่ ulnar สั้นกว่า [negative ulnar variance] จะมีโอกาสเกิด lunate injury ได้ง่าย) ส่วนของ articular surface เรียบ ส่วน distal radius จะ articulate กับ lunate อย่างน้อยครึ่งหนึ่ง Film wrist lateral Lateral view  film ที่เหมาะสม คือ radius และ ulnar ควรซ้อนกันทั้งหมด; radial styloid ควรอยู่ตรงกลางเหนือ distal radial articular surface; axis ของ radius, lunate และ capitate ต้องเป็นแนวเดียวกัน [collinear] และ articular surface จะเป็นรูปตัว C เรียงกัน Capitolunate angle < 10-20o (ถ้าผิดเฉพาะ CL angle เป็น volar intercalated segment instability), scapholunate angle ~ 30-60o (ถ้าเพิ่มขึ้นทั้ง 2 angle เป็น dorsal intercalated segment instability), normal volar tilt 10-15o [distal radial articular surface] **scaphoid จะเป็นตัวดึง lunate ให้บิดมาทาง volar ส่วน triquetrum จะดึง lunate บิดมาทาง dorsal ให้สมดุลกัน Film oblique ทำ partial pronation หรือ supination โดยจุดที่ฉายจะอยู่ที่ scaphotrapezial joint หรือ pisiform

Ligamentous injuries

Scapholunate ligament instability

• พบบ่อยที่สุด เกิดจากล้มเอา thenar eminence ยันพื้น ปวดตำแหน่ง distal ต่อ Lister’s tubercle
• Film PA: scaphoid-lunate separation > 3 mm [ถ้าไม่เห็นอาจทำ grip view], scaphoid shorter + "cortical ring sign"; film Lateral: dorsal intercalated segment instability (SL angle > 60^o, CL > 20^o)
• Tx: Radial gutter splint, short arm volar posterior mold, F/U orthopedist (ORIF)

Triquetrolunate ligament instability

• ล้มมเอา hypothenar eminence ยันพื้น ปวดตำแหน่ง distal ต่อ ulna
• Film PA: triquetrolunate joint space widening, obliteration of capitolunate joint; film Lateral: volar intercalated segment instability (CL > 20^o)
• Tx: Ulnar gutter splint, short arm posterior mold 6-8 wks., F/U orthopedist

Perilunate dislocation, lunate dislocation

• เกิดจาก forceful dorsiflexion มีการเปลี่ยนแปลงเป็น 4 ระยะ ได้แก่ 1) scapholunate dissociation, 2-3) separation ของ capitolunate และ triquetrolunate joint (เกิด perilunate dislocation), 4) ถ้า capitate rebound กลับด้วยแรงเพียงพอจะดันให้เกิด lunate dislocation แทน
• Film lateral perilunate dislocation: Third C [capitate] displaced dorsal to the lunate; increase SL และ CL angle; PA view: capitolunate joint space หายไป, scapholunate และ triquetrolunate joint space เพิ่มขึ้น [มักเกิดร่วมกับ scaphoid, capitate fracture จะใช้คำว่า transscaphoid perilunate dislocation]
• Film PA lunate dislocation: triangular shape of the lunate (“piece-of-pie”); Lateral: middle C pushed off the radius into the palm (“spilled teacup” sign); อื่นๆพบได้เหมือน perilunate dislocation
• Tx: Emergency consultation

Carpal bone fractures

Bone	Examination	Management
Trapezium	Painful thumb movement, weak pinch strength; tender ที่ apex ของ snuffbox; Ix: 20o pronation oblique view	Short arm thumb spica  splint, consult orthopedist ถ้า displaced fx > 1 mm หรือ diastases > 2 mm
Trapezoid	Tenderness ที่ด้าน radial กระตุ้นโดยกดที่ index metacarpal ray	Short arm thumb spica splint
Capitate	Tenderness ที่ proximal ต่อ third metacarpal; [มัก fx รวมกับ scaphoid เรียกว่า scaphocapitate syndrome, ถ้ามี lunate fx จะรวมเป็น arc fracture]	Short arm, volar wrist splint
Hamate	Tenderness ที่ hook of the hamate; Ix: PA, carpal tunnel view; ตรวจหาการบาดเจ็บของ Guyon’s canal	Hook fx: Short arm, volar wrist splint, 4th-5th MC joint flexion splint; Displaced body fx: consult orthopedist
Scaphoid [most common]	Snuffbox tenderness [ulnar deviation]. Pain ขณะทำ axial load ตาม thumb MT หรือ resist supination/pronation; ในรายที่สงสัยแต่ plain film ปกติ พิจารณาทำ MRI หรือใส่ splint	Short arm thumb spica splint [dorsiflexion with radial deviation], F/U orthopedist
Lunate [พบ isolated injury ได้น้อยมาก]	กดเจ็บตรงรอยเว้าที่ mid-dorsum ของ wrist, เจ็บเมื่อทำ axial load ที่ 3rd metacarpal; blood supply เข้าทาง distal end ทำให้ส่วน proximal เสี่ยงต่อ avascular necrosis (Kienbock’s disease)	Short arm thumb spica cast, F/U orthopedist
Triquetrum [second most common]	Dorsal, distal to ulnar styloid tenderness; dorsal avulsion fx จะเห็นจาก film lateral และ oblique view + partial pronation; body fracture เห็นใน film PA	Avulsion fx ใส่ wrist splint 1-2 สัปดาห์, stable body fx ใส่ short arm cast 6 สัปดาห์, consult orthopedist ถ้า unstable fx (> 1 mm displacement) หรือมี perilunate/lunate dislocation ร่วมด้วย
Pisiform	เป็น sesamoid bone ใน flexor carpi ulnaris tendon เป็น bony prominence ที่ base ของ hypothenar eminence ต้องตรวจหาการบาดเจ็บของ ulnar nerve และ artery (pisiform และ hook ของ hamate เป็น Guyon’s canal ภายในมี ulnar nerve และ artery); Ix: partial supination, carpal tunnel view [pisiform จะไม่ซ้อนกับ triquetrum];  ก่อนอายุ 12 ปีอาจเห็นเป็น multiple ossification center	Short arm volar splint (30° flexion + ulnar deviation), F/U orthopedist

Distal radius, ulnar fractures

Colles’s fx (distal radius fx with dorsal angulation)

• ถ้า fracture line อาจเป็น comminuted และ extend เข้า radioulnar หรือ radiocarpal joint (“die-punch” fracture); ถ้ามี ulnar styloid fx อาจมี triangular fibrocartilage complex injury ร่วมด้วย
• มีลักษณะ “dinner-fork” deformity อาจมีอาการชาฝ่ามือ (median nerve compression); มักพบร่วมกับ
• Tx: consult orthopedist ใน unstable fx (angulation > 20^o, intra-articular, comminuted, shortening > 1 cm); ถ้า stable fx อาจทำ compression dressing + splint หรือทำ closed reduction (traction with finger traps, weight 10-20 Ib, hematoma block, ดัน fx fragment ไปทาง distal + palmar) พยายามให้ volar tilt กลับมา normal position (อย่างน้อย zero degree angulation) + sugar tong splint, F/U orthopedist

Smith’s fx (reverse Colles’s fx, distal radius fx with volar angulation)

• มีลักษณะ “garden-spade” deformity
• Tx: เหมือน Colles’s fx (reduction pressure ทำในทิศตรงข้าม)

Barton’s fx (dorsal/volar rim fx of distal radius)

• มักมี carpal subluxation/dislocation ไปทางด้านที่ fx
• Tx: consult orthopedist ถ้า > 50% ของ radial articular surface หรือมี carpal subluxation; ใน minimally displaced fx ใส่ sugar tong splint, F/U orthopedist

Radial styloid fx (Chauffeur's fx)

• มักพบร่วมกับ lunate dislocation; เป็นที่ insertion ของ major capal ligament
• Tx: consult orthopedist ถ้า displace > 3 mm (เกิด carpal instability สัมพันธ์กับ scapholunate dissociation); Non-displace fx ใส่ short arm splint (+ wrist mild flexion + ulnar deviation), F/U orthopedist

Ulnar styloid fx

• consult orthopedist ถ้าเป็น ulnar base fx (อาจจะเป็น intraarticular fx) หรือมี triangular fibrocartilage complex tear (ตรวจ ulnocarpal stress test: compression load to the wrist in ulnar deviation will pain/clicking; pain with pronation/supination); ถ้า stable distal radioulnar joint ให้ใส่ ulnar gutter splint (+ slight ulnar deviation + wrist neutral position), F/U orthopedist

Distal radioulnar joint disruption

• พบร่วมกับ Galeazzi fx-dislocation (distal radius fx) หรือ Fx both bones; isolated injury ส่วนใหญ่เป็น dorsal dislocation ของ ulna เกิดจาก hyperpronation
• ปวด distal radioulnar joint กำมือไม่แน่น limited ROM โดยเฉพาะ pronation และ supination
• Ix: film wrist lateral เห็น ulnar displacement (ต้องดูว่าเป็น true lateral โดย proximal pole ของ scaphoid, lunate, triquetrum และ radial styloid อยู่ตรงกลางเหนือ distal articular surface), AP view เห็น bone overlap กัน
• Tx: refer orthopedist, immobilization ในท่า supination (dorsal dislocation) หรือ pronation (volar dislocation)

Ref: Tintinalli ed8th