วันเสาร์ที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2561

Burn care procedures

Burn care procedures
ดูเรื่อง chemical burn, electrical burn

ประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
  • Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
  • Rule of thumb ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือเท่ากับ 1% ของ burn area (ขนาดจริงประมาณ 0.5-0.78%)
  • Rule of Fives เป็นการศึกษาในคนน้ำหนัก > 80 กก. พบว่าสัดส่วนของลำตัวและขาจะมากขึ้น สัดส่วนแขนและศีรษะลดลง แบ่งออกเป็น ศีรษะ 2% แขนข้างละ 5% ขาข้างละ 20% (5x4) ลำตัว 50% (10x5)


ประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
  1. Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
  2. Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
  3. Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
  4. Full-thickness โดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
  5. Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone

ในทางปฏิบัติจะแบ่งออกเป็น
  • Superficial burn: ลึกไม่เกิน papillary dermis ก้นแผลลักษณะชื้น สีชมพู มีตุ่มพองน้ำ กดแล้วจาง สามารถหายได้เองภายใน 2 สัปดาห์
  • Deep burn: ลึกถึง reticular dermis หรือ SQ fat แผลอาจมีสีแดงเข้ม ซีดขาว น้ำตาล หรือดำ ก้นแผลแห้ง กดไม่จาง มักไม่มีความรู้สึก แผลจะไม่หายเองหรือหายช้ามาก ถ้าหายจะเป็น hypertrophic scarring, และ contraction ต้องทำ skin graft
การประเมินความลึกของแผลในวันแรกอาจผิดพลาดได้สูง สิ่งสำคัญคือต้องประเมินซ้ำในช่วง 24-72 ชั่วโมงแรก

วิธีการ

Prehospital care:
  • Stop burning process เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน นำผู้ป่วยออกจากจุดที่เกิดอันตราย
  • Cooling ได้ประโยชน์สูงสุดถ้าเริ่มในภายใน 3 นาที และยังอาจมีประโยชน์ในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก ให้ใช้น้ำอุณหภูมิห้อง (20-25oC) ล้าง แช่ หรือประคบไว้ หรืออาจจุ่มน้ำเย็นทันทีจะช่วยลด burn depth และลดอาการปวดได้ แต่ห้ามแช่หรือประคบน้ำแข็ง หลังจากนั้นอาจใช้ผ้าขนหนูชุบหมาด ฟิล์มถนอมอาหาร หรือใช้ครีมโกนหนวด (nonmentholated shaving cream) คลุมแผลชั่วคราวก่อนมาถึงรพ.


Major burn
  • Primary surveys ตาม ATLS protocol (ดูเรื่อง adult trauma)
    • ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
    • Early intubation ในรายที่มีลักษณะ airway compromise หรือมีลักษณะดังนี้ (ลึก) full-thickness burns of the face/perioral (รอบ) circumferential neck burn (หอบ) acute respiratory distress (แหบ) progressive hoarseness/air hunger (บวม) supraglottic edema จาก bronchoscopy
    • ในรายที่สงสัย cyanide poisoning (coma, metabolic [lactic] acidosis) ให้ empirical treatment ด้วย hydroxycobalamin หรือ sodium thiosulfate (ดูเรื่อง antidote)
    • ป้องกัน hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้วัด core temperature บ่อยๆและให้ active + passive warming
    • Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม; tetanus immunization
  • Secondary surveys: ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx; ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns; ใส่ NG tube ถ้า partial-thickness burn > 20% เพราะจะเกิด bowel ileus; ใส่ Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns; tetanus booster, pain control
    • รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย
    • Wound care ถ้าคลุมแผลด้วย wet cooling dressing มาก่อนให้เปลี่ยนเป็น dry gauze dressing แทน
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, BS; ใน moderate-severe burn หรือสงสัย Inhalation injury: ABG, carboxyhemoglobin level, CXR, ECG, CPK; fiberoptic bronchoscope
  • Fluid resuscitation สามารถใช้ Parkland formula มาช่วยเป็นแนวทางในการให้ IVF ในช่วงแรก โดยคำนวณจาก % ของ partial- และ full-thickness burn และปรับ IV rate ตาม cardiopulmonary status และ urine output (0.5 mL/kg/h; 1mL/kg/h ถ้า BW < 25 kg)
    • ผู้ใหญ่: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = LRS 2-4 mL x kg x % BSA โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา
    • เด็ก: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = (LRS 3 mL x kg x % BSA) +  Maintenance โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา; **ในเด็ก < 20 kg ให้ 5%dextose เป็น maintenance fluid
  • Refer ไป burn center หรือ consult surgeon ต่อไป


Minor burn
  • Cooling ทำตาม prehospital care ด้านบน (stop burning process, cooling) ถ้ายังไม่ได้ทำมา ให้คลุมด้วย gauze ชุบน้ำเย็น (ชุบ saline หรือ tap water ก็ได้ อาจใส่น้ำแข็งในน้ำที่แช่เพื่อให้น้ำเย็นขึ้น) คอยให้ผ้า gauze ชุ่มเย็นอยู่ตลอด
  • Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม; tetanus immunization
  • Wound care
    1. ทำความสะอาดแผลด้วย gauze และ antiseptic ที่มีฤทธิ์อ่อน เช่น chlorhexidine แล้วล้างด้วย saline
    2. ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่และผิวหนังที่ลอกให้ debride ออกด้วย forceps และ scissors ตัดเฉพาะเนื้อตายที่เห็นได้ชัดออก
    3. ทาแผลด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment (การใช้ topical ATB ไม่มีประโยชน์ในทางทฤษฏี จะทำแผลแบบ dry dressing ก็ได้) หรือ aloe vera cream
    4. ปิดแผลชั้นแรกด้วย low-adherent dressing (เช่น petrolatum gauze, Bactigras, Sofratulle); แพทย์บางท่านไม่ใช้ low-adherent dressing เพราะเวลาเอา dressing ออกจะได้ช่วยให้เกิด minor debridement
    5. ปิดคลุมด้วย gauze หนาๆหลวมๆ ถ้าเป็นแผลที่นิ้วหรือง่ามนิ้วให้ทำแผลใส่ gauze แยกนิ้วแต่ละนิ้วออกไม่พันติดกัน สุดท้ายให้พันด้วยผ้ายืดพันแผลอีกชั้นหนึ่ง
    6. แนะนำให้ยกส่วนที่บาดเจ็บสูงเพื่อป้องกันการบวม
    7. ต้องทำแผลเองวันละครั้ง (เพื่อล้าง proteinaceous exudate ออก) นัดดูแผลในอีก 2-3 วัน (3-5 วันถ้าทำแบบ dry dressing)

  • แผลที่ต้องการทำแบบเปิด เช่นที่ใบหน้าหรือคอ หลังจากทำความสะอาดและ debride แล้วให้ทา topical ATB (เช่น bacitracin) ให้ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้ง ตามด้วยการทา topical ATB
  • Special dressing เช่น synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm pad) อาจใช้ปิดแทน gauze ในรายที่มี exudate น้อย; hydrocolloid dressing (เช่น DuoDERM Extra Thin) ช่วยซับ exudate และเสริมความชุ่มชื้นในแผล
  • D/C พร้อมกับการป้องกันปัญหาที่พบได้บ่อย ได้แก่ pain (PO opioid ในรายที่ต้องเปลี่ยนแผลที่บ้าน), pruritus (พบได้บ่อย ให้ antihistamine), edema (immobilization, elevation); ไม่แนะนำให้ PO ATB แม้ในรายที่ delayed treatment, diabetes, หรือ steroid use

วิธีทำแผลที่บ้านวันละครั้ง
  1. กินยาแก้ปวด ½ ชั่วโมงก่อนทำแผล
  2. เอา dressing เก่าออก ล้าง cream และ exudate ออกด้วยน้ำประปา (ฝักบัวหรือแช่อ่าง) และสบู่อ่อน เช็ดด้วยผ้าสะอาดหรือ gauze
  3. ตรวจแผลว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ขยับบริหารบริเวณนั้นไปมา
  4. ทา topical ATB และปิด/พันด้วย gauze
  5. ถ้า gauze แห้งติดแผล มีสะเก็ดคลุม ให้ทำแผลโดยทิ้ง gauze ที่แห้งติดแผลไว้ ซึ่งจะหลุดไปพร้อมกับสะเก็ดเองเมื่อมี epithelialization สมบูรณ์

  • ผิวหนังหลังจากที่แผลหายแล้วอาจแห้ง ให้ใช้ moisturizing lotion ซึ่งความชุ่มชื้นจะกลับเป็นปกติใน 6-8 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังบริเวณนั้นโดนแดดมากเกินไปจะทำให้เกิด hyperpigmentation
  • Infection ที่เกิดขึ้นภายในช่วงแรก (< 5 วัน) ให้ PO ATB คลุม Streptococci เป็นหลัก (dicloxacillin); ส่วนการติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลัง 1 สัปดาห์ ให้ PO ATB ที่คลุม gram-negative; ทำ cultures เฉพาะในรายที่เกิด overt infection โดยเฉพาะในขณะที่กำลังใช้ topical หรือ systemic ATB อยู่


Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย (ผสมระหว่าง American Burn Association (ABA) และราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แหงประเทศไทย RCST) ได้แก่
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงน้อย สามารถรักษาแบบ OPD case ได้แก่ partial thickness < 15% หรือ < 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness < 2%
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงมาก ให้รับไว้ในรพ.ได้แก่ partial thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 2%; (ABA จัดให้เกณฑ์ต่อไปนี้ให้ส่งต่อ burn center) burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint แผล circumferential รอบแขนขา; electrical burns; chemical burn; มี inhalation injury หรือ fracture ร่วมด้วย; เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น มีโรคหัวใจ เบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง
  • กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงระดับอันตราย ให้ส่งต่อไป burn center ได้แก่ partial thickness > 25% (> 30% RCST) หรือ > 20% (> 15% RCST) ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 10%



Emergency escharotomy

ข้อบ่งชี้
  • Full-thickness และ extensive-partial thickness circumferential extremity burns, circumferential chest burns (airway pressure เพิ่มขึ้น, ventilate ไม่ได้), circumferential neck burn
  • Deep partial-thickness noncircumferential extremity burn ที่มี S&S ของ vascular impairment (“6P”), muscle compartment > 30 mmHg, ตรวจ Doppler US ไม่พบ distal arterial flow, หรือตรวจ oxygen saturation < 95% ในรายที่ไม่มี systemic hypoxia

วิธีการ
  • ใน full-thickness burn จะไม่มีความรู้สึก แต่ใน deep partial-thickness burns อาจต้องให้ local anesthesia และ systemic analgesia; ความลึกในการกรีด eschar ให้ลึกถึงชั้น SQ fat เท่านั้น ซึ่งโดยปกติจะมีเลือดออกไม่มาก สามารถหยุดเลือดโดยทำ local pressure หรือ electrocautery ได้
  • Limb: กรีดด้าน medial และ lateral ด้วย scalpel หรือ electrocautery ตั้งแต่ 1 ซม. proximal และ 1 ซม. distal ต่อ burned area รวมบริเวณที่เป็นข้อต่อด้วย หลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญ ได้แก่ ulnar nerve (elbow), radial nerve (wrist), superficial peroneal nerve (fibular head), posterior tibial artery (ankle)
    • Feet: กรีดยาวไปถึง great toe ด้าน medial และ little toe ด้าน lateral
    • Hand: กรีดตามด้าน thenar และ hypothenar
  • Chest: กรีดตั้งแต่ clavicle มาถึง costal margin (2nd rib-12th rib) ตำแหน่ง anterior axillary line ทั้งสองข้าง และอาจทำ transverse incision มาเชื่อมกันตรงกลาง (chevron-shaped subcostal incision)
  • Neck: กรีดด้าน lateral หลังต่อ carotid และ jugular vessels
  • Penis: กรีด lateral เพื่อหลีกเลี่ยง dorsal vein

Lifeinthefastlane


Ref: Tintinalli ed8th, Robert Clinical Procedures

1 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ11 มีนาคม 2557 21:36

    ขออนุญาตถามนะคะ ว่าถ้าผู้ป่วย burn มาหาเราตอน 15hr หลังเกิดเหตุ (ก่อนหน้านี้ไปอนามัย รับการรักษาแบบ supportive) จะให้ fluid resuscitation อย่างไรคะ

    ตอบลบ