วันศุกร์ที่ 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2557

Common Eye Emergency

Common Eye Emergency (hit to the point)
ซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มีอาการทางตา
Hx: ตามัว ลานสายตาแคบลง เห็นแสงวูบวาบ (phototopsia) จุดดำลอยไปมา (floaters) ปวดศีรษะ ปวดตา หนังตาตก เห็นภาพซ้อน ประวัติโรคตาเดิม โรคประจำตัว
PE: ดู asymmetry ระหว่างตาสองข้าง ตรวจ VA (hand-held Snellen chart), VF (confrontation test), color vision (Ishihara plate และดูว่าตาสองข้างเห็น saturation ของสีแดงเท่ากันหรือไม่), EOM, pupil (light reflex และ RAPD), IOP (Tonopen); ตรวจ lids, conjunctiva, cornea, anterior chamber, iris, lens, anterior vitreous (slit lamp); ตรวจ retina, vitreous, optic nerve (direct ophthalmoscope)

Simple conjunctivitis (exclude GC, chlamydia)
  • Artificial tear ช่วยลดอาการไม่สบายตา
  • ATB drop (ciprofloxacin, ofloxacin, sulfacetamide, erythromycin, gentamicin; หลีกเลี่ยง neomycin (poly-oph)) ป้องกัน 2nd bacterial infection หยอด q 2 hr; ATB ointment ตอนนอน
  • Allergic: decongestant, mast cell stabilizer, NSAID eye drop
Preseptal cellulitis
  • Discharge C/S จาก conjunctiva, eyelid, lacrimal sac; CT scan ในเด็กที่ตรวจร่างกายไม่ได้
  • ATB: Amoxicillin/clavulanic acid PO หรือ ceftriaxone IM
Orbital cellulitis
  • Cardinal signs: Proptosis, ophthalmoplegia
  • CBC, H/C, purulent C/S (เช่น จมูก), CT scan/MRI
  • ATB IV: Ampicillin-sulbactam 1.5-3 g IV q 6 h หรือ cefuroxime 1.5 g IV q 8 h หรือ ceftriaxone 1 g/d หรือ Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 8 h และ +/- vancomycin 1 g IV q 12 h ถ้าสงสัย MRSA
  • Consult specialist ได้แก่ eye, ENT, pediatrician, internist, infectious, neurosurgeon
Orbital cellulitis
Blow-out fracture
  • Preoperative lab, CT scan
  • Surgery ถ้า enopthalmos > 2 mm, muscle entrapment, diplopia,  fracture > 50% ของ floor
  • Decongestant, PO ATB, prednisolone, ice pack, ห้ามสั่งน้ำมูก
Blow out fracture
Retrobulbar hemorrhage
  • Lateral canthotomy ถ้ามี IIOP + proptosis + acute loss of VA (ถ้า unconscious เอา IOP > 40 mmHg) ห้ามทำถ้าสงสัย globe rupture (hyphema, teardrop-shaped pupil, exposed uveal tissue) + EOM restriction ในทิศเดียวกับตำแหน่ง rupture เริ่มจากฉีด 1-2% lidocaine with epinephrine ที่ lateral canthus จนสุด orbital rim แล้วใช้ straight hemostat บีบไว้ 1-2 นาที แล้วใช้กรรไกรตัด 1-2 cm แล้วดึง inferior lid ลงล่าง dissect ให้เห็น inferior crux แล้วตัดออก ถ้า IOP ยัง > 40 mmHg ให้ตัด superior crux ด้วย
Anatomy
Lateral canthotomy
UV keratitis (welder’s flash, arc eye)
  • tetracaine eye drop ก่อนตรวจ slit lamp
  • 1% cyclopentolate ลด ciliary spasm
  • Topical ointment +/- semipressure dressing (ลด pain แต่อาจ delay reepithelialization)
  • NSAIDs +/- topical NSAIDs (off label use)
Superficial punctate keratitis
Bacterial keratitis/corneal ulcer
  • Corneal culture ก่อนให้ ATB (ปรึกษา ophthalmologist ถ้าทำได้)
  • ATB drop (fortified tobramycin + fortified cefazolin หรือ moxifloxacin) q 1 hr (q 15-30 min ใน ulcer)
Microbial keratitis
Corneal FB
  • ถ้าสงสัย IOF ให้ตรวจ B-scan US, orbital CT หรือ plain film ก่อนถ้าเป็น metallic FB
  • ถ้ามี emergency condition ให้ refer ภายในวันนั้น ได้แก่ hyphema, diffuse corneal defect/opacity, laceration, abnormally shaped pupil/single dilated pupil, abnormal AC, possible penetration globe, multiple FB, extremely uncooperative patients
  • Topical tetracaine + topical ATB ก่อน remove FB under slit lamp ด้วย needle no.25, 27 (หันด้านเอียงขึ้น เข้าหาแก้วตาจากด้านข้าง เอียงเข็มสัมผัสกับส่วนโค้งของแก้วตา )
  • ATB drop (trimethorprim/polymyxin B, ofloxacin)
corneal FB removal
Traumatic corneal abrasion
  • tetracaine eye drop +/- 1% cyclopentolate 20-30 นาที ก่อนตรวจ slit lamp
  • ATB drop (ofloxacin, trimethoprim; ถ้า severe ให้ trimethorprim/polymyxin B, sulfacetamide; ถ้าเป็น contact lens related ให้ gentamycin, tobramycin, ciprofloxacin) หยอด q 2-3 hr
  • NSAID eye drop +/- cycloplegic, soft contact lens
  • Ice compression 24-48 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้น  warm compression
  • ไม่แนะนำให้ทำ eye patching เพราะไม่ลดอาการปวดและทำให้หายช้าลง
Chemical injury
  • Eye irrigation (หลังจากให้ anesthesia) ด้วย NSS/RLS โดยใช้ Morgan lens หรือ lid speculum ล้างจนกว่า pH ที่ inferior cul-de-sac กลับมาปกติ (1-2 ลิตร)
  • Artificial tear, Ascorbate, amniotic membrane
  • 1% cyclopentolate ลด ciliary spasm
  • Control IOP ถ้า IOP > 30 mmHg
  • Control inflammation: 1% prednisolone acetate, ascorbate, citrate, 10%/20%acetylcysteine
  • Topical ATB (erythromycin, ciprofloxacin)
lid speculum
Acute Angle Closure Glaucoma
  • Criteria: 2/3 (ocular pain, N/V, intermittent blurring of vision with halos) + 3/5 (IOP > 21 mmHg, conjunctival injection, corneal epithelial edema, mid-dilated NR pupil, shallow AC)
  • Acetazolamide 500 mg IV then 500 mg PO q 12 h
  • 0.25-0.5% Timolol 1 gtt BID หรือ topical beta-blocker ตัวอื่น +/- topical alpha-blocker
  • 1% prednisolone 1-2 doses
  • Symptomatic tx: pain control, antiemetic, supine position (สบายกว่าและช่วยลด IOP)
  • Pilocarpine (ให้หลังจากเริ่มรักษา 1 ชั่วโมง เพราะช่วงแรกจะมี pressure induced ischemic paralysis) 1-2 gtt q 15 min x 2 doses
  • Hyperosmotics (ถ้าหลังจากให้ pilocarpine 30 นาทีแล้ว IOP > 35 mmHg หรือลดลง < 25%): glycerin PO, isosorbide PO ถ้ายังไม่ดีขึ้นหรือกินไม่ได้ให้ mannitol 200 mg/kg IV over 3-5 นาที
  • ถ้ารักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจทำ corneal indentation โดยกด cornea ตรงกลางด้วย gionioprism หรือ ไม้พันสำลี เพื่อดัน aqueous humor จากตรงกลางไปที่ขอบ อาจจะทำให้ angle เปิดได้ (หรือปิดตาทำ ocular massage ถ้าไม่มีวิธีรักษาอื่นอีก)
  • Laser peripheral iridotomy ทำ 24-48 ชั่วโมงหลังจากควบคุม IOP ได้
Iridocyclitis
  • 360o Perilimbal injection with direct/consensual photophobia;  pupillary miosis
  • Slit lamp: Keratitic precipitate บน endothelium, flare in AC
  • Refer ophthalmologist ภายใน 24 ชั่วโมง ไม่จำเป็นต้องให้ ATB
Keratitic precipitate
Ruptured Globe
  • วินิจฉัยชัดเจนเช่น uveal tissue prolapsed, eye ผิดรูป, full thickness laceration
  • ถ้าสงสัย occult open globe (เช่น orbital rim fx, orbital crepitus, enophthalmos, exophthalmos, 360o subconjunctival hemorrhage, tear drop pupil, shallow AC, hyphema) ให้ทำ ocular CT without contrast 1-2 mm (sensitivity 60-70%)
  • On eye shield, ไม่ให้ topical eye solutions ต่างๆ
  • ป้องกันการเพิ่ม pressure เช่น antiemetic
  • NPO, consult ophthalmologist
  • Tetanus prophylaxis
  • Systemic ATB เช่น cefazolin + moxifloxacin (หรือ + gentamicin ในเด็ก)
Ruptured globe
Traumatic Hyphema
  • ไม่จำเป็นต้อง bed rest; ยกศีรษะสูง 30-45oหลีกเลี่ยง NSAIDs
  • Patching และ eye shield
  • Cycloplegic +/- topical steroid/estrogen ในวันที่ 3-4 ช่วยลด iridocyclitis และ anterior synechiae
  • Aminocaproic acid (ACA) ช่วยลด secondary bleeding ให้ 50 mg/kg (max 30 g/d) q 4 h x 5 d (hyphema < 75%) (topical ACA ได้ผลเช่นกันแต่ FDA ยังไม่ approved) หรือ transexamic acid (25 mg/kg/d) แต่สัมพันธ์กับ visual abnormality
  • ถ้ามี IIOP รักษาเช่นเดียวกับ acute angle closure glaucoma
  • Admission ถ้า hyphema > 1/3 หรือ IOP > 30 mmHg; ถ้ารักษาแบบผู้ป่วยนอกให้ topical/systemic ACA แล้วนัดดูอาการและวัด IOP ทุกวัน
Intraocular FB
  • Ocular CT 0.5 mm
  • Topical/systemic ATB (vancomycin + ciprofloxacin)
  • Tetanus prophylaxis
IOFB
Retinal Vein Occlusion
  • No emergency tx; consult ophthalmologist (intravitreal triamcinolone/tPA; bevacizumab)
Retinal vein occlusion
Central Retinal Artery Occlusion
  • CBC, ESR, fibrinogen, PT, aPTT, FBS, lipid panels, H/C; carotid US, MRA, Fluorescein angiogram, ECG, Echo, electroretinogram
  • Ocular massage กด 5-15 วินาทีแล้วปล่อยทันที ทำหลายๆครั้ง
  • Anterior chamber paracentesis หลังจากให้ยาชาแล้ว ใช้ needle no.30 หันด้านเอียงขึ้น แทงเข้าที่ limbus แล้วดูดน้ำออกจาก AC 0.1-0.2 cc หลังจากนั้นให้ topical ATB
  • Acetazolamide 500 mg IV/PO single dose  และ topical medication อื่นๆในการลด IOP
  • Carbogen therapy (5% CO2, 95% O2) 10 min q 2 h x 48 h (ช่วยขยาย retinal arterioles)
  • Hyperbaric oxygen therapy ภายใน 2-12 ชั่วโมง

CRAO
Retinal Detachment/ retinal tear
  • NPO, limited activity; refer to retina specialist ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าเป็น macula-on retinal detachment
Endophthalmitis
  • Decreased VA, hypopyon, vitritis
  • CBC, BUN, Cr, H/C; CT/MRI orbit, ocular US
  • Emergency consultation (intravitreal ATB, vitrectomy); รักษาโรคร่วมเช่น ruptured globe
  • Systemic ATB: vancomycin + gentamicin; ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime; + clindamycin (cover Bacillius ถ้ามี soil contamination)
  • Topical ATB
  • Cycloplegic drops
  • Tetanus prophylaxis (กรณี trauma)
Endophthalmitis
Giant Cell Arteritis/ Temporal arteritis
  • Criteria 3/5: age onset > 50 yrs, new onset/type of localized headache (ส่วนใหญ่ที่  temporal, occipital), temporal artery tenderness/decrease pulsation, ESR > 50, biopsy พบ vasculitis; อาการอื่นๆเช่น jaw claudication
  • CBC, ESR, CRP, LFTs; color duplex US of temporal artery
  • Prednisolone 80-100 mg/d ในคนที่มี visual/neurologic symptoms หรือ methylprednisolone 250-1000 mg IV OD ถ้าเป็น acute visual changes
temporal arteritis

Cavernous Sinus Thrombosis
  • มักจะเป็น sinusitis/furuncle ที่ midface มาก่อน 5-10 วัน ต่อมามีอาการปวดศีรษะ bilateral chemosis, CN VI, CN III, exophthalmos, ophthalmoplegia, IIOP, CN V1, CN V2
  • CT/MRI with contrast; MRV; H/C
  • Ceftriaxone/ceftazidime + vancomycin (ถ้าสงสัย MRSA)/linezolid + metronidazole (ถ้า dental source)
  • Anticoagulant: heparin, LMWH
  • Hydrocortisone ถ้ามี pituitary insufficiency
  • Consult ENT ถ้า source จาก sinusitis
cavernous sinus thrombosis

Horner’s Syndrome
  • เล็ก แห้ง เอ็น ตก: meiosis, anhidrosis, endophthalmos, ptosis + อาการร่วมขึ้นกับตำแหน่งของ lesion
  • ถ้า acute onset horner’s syndrome (เปรียบเทียบกับรูปเก่าๆ) + ipsilateral head/neck/facial pain ให้สงสัย carotid artery dissection (Ddx cluster headache, paratrigeminal syndrome) ให้ทำ MRI/MRA brain+neck
Third Nerve Palsy
  • อาการขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดได้แก่ midbrain (Benedikt syndrome, Weber syndrome), subarachinoid (SAH, PCOM aneurysm, meningitis, ophthalmoplegic migrain), carvernous sinus (pituitary adenoma, Tolosa-Hunt syndrome, CC fistular), orbital
  • ถ้า relative sparing pupil ในคนอายุ > 60 ปี ที่มี atherosclerotic risk (DM, HT) ให้คิดถึง microvascular ischemia; ถ้า non-pupil sparing ให้ทำ MRI/MRA เพื่อดู aneurysm/mass (ถ้าสงสัย SAH ทำ CT scan)
***แตกต่างจาก Traumatic mydriasis
 
third nerve palsy
traumatic iritis with hyphema
Homonymous Hemianopia
  • มีการสูญเสียลานสายตาข้างใดข้างหนึ่ง แต่มี pupil reflex ปกติ เกิดจาก lesion หลังต่อ optic chiasma เช่น stroke, tumor, hemorrhage, demyelinating disease, infection (PML) ให้ทำการตรวจ MRI brain
  • ถ้าเป็น homonymous quadrantanopia เกิดจาก lesion ที่ optic radiation


1 ความคิดเห็น:

  1. Don’t think of anything else just contact Dr Abalaka and purchase some of his herbal medication and your depression will go away. This was my state of mind when my doctor told me that i will not be able to conceive due to the Fibroid that was rolling in my family life and when i decide to reach out to the priest, and the Priest told me what to do in other to get the medication. Eventually I receive all the Herbal medications that cure my Fibroid and give me the chance to become a proud mother: Dr Abalaka is a great spiritualist, He did it for me, you can contact Dr on (dr.abalaka@outlook.com). If you are suffering from the following gynecology disease::
    Fibroid
    High Blood Pressure (herbs to reduce your BP within 7days)
    Diabetes
    Infection, regular body pains
    Blockage from the fallopian Tube
    Cyst from the ovaries
    Unpleasant smell from the virginal
    Irregular menstruation
    Weakness of the penis (not able to have sex with your partner or inability to satisfy your partner sexually)
    Watering sperm (low sperm count) not able to get woman pregnant.
    Infertility for easy Conception.......
    Erectile dysfunction treatment
    Skin diseases, Toilet infection and bad body odor…….Etc..
    Get your ex back
    Happiness in relationship
    Command respect in the society
    Enlarge your Penis/breast with no side effect
    Impotent solution
    Obesity solution
    Romanticism solutions
    Cancer of the blood
    Sickle cell
    Epilepsy
    Lupus disease
    Insomnia
    Parkinson disease
    General consultation
    Those are the things he does, You can simply contact the spiritualist Dr Abalaka on (dr.abalaka@outlook.com) to get his Herbal Medication to cure your disease and put yourself on a motherhood side of life..

    ตอบลบ