วันเสาร์ที่ 6 มกราคม พ.ศ. 2561

Anaphylaxis, angioedema, urticaria

Anaphylaxis
อาการและอาการแสดง
  • ส่วนใหญ่จะเริ่มจากอาการคัน ผิวแดง ผื่นลมพิษ ตามด้วยอาการจุกคอ กระสับกระส่าย หายใจไม่สะดวก เวียนศีรษะ อาการอื่นๆที่พบได้ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หลอดลมตีบ น้ำมูกไหล ตาแดง ความดันโลหิตต่ำ
  • อาการมักจะเกิดขึ้นทันที (ภายใน 60 นาที) หลังจากที่ได้รับสารที่แพ้ (เรียกลำดับความเร็ว ยาฉีด > แมลงต่อย > ยากิน > อาหาร)
การวินิจฉัย เมื่อมีอาการผิดปกติมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป (skin, CVS, RS, GI)
สาเหตุที่พบบ่อย
  • ยา เช่น β-lactam ATB, ASA, Bactrim, vancomycin, NSAIDs
  • อาหาร เช่น หอย ถั่ว แป้งสาลี นม salicylates เมล็ดพืช sulfites
  • แมลง (ผึ้ง ต่อ แตน มด) เชื้อรา สารทึบรังสี วัคซีน เลือดและองค์ประกอบของเลือด

Investigation: ไม่มีความจำเป็น; การตรวจ serum tryptase ขึ้นได้หลายชั่วโมง แต่มี sensitivity ต่ำ

Treatment
  • ABC: early intubation ถ้าเป็น angioedema (uvula edema, stridor) และมี respiratory distress; IV, O2, ECG monitoring
  • Decontamination เช่น remove stinger; ไม่แนะนำให้ทำ gastric lavage ใน food allergy
  • Epinephrine: 0.01 mg/kg (max 0.5 mg) IM ที่ anterolateral thigh ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที หรือใช้ autoinjector (EpiPen®) 0.3 mg IM ในคนที่มีน้ำหนัก > 25 kg และ 0.15 mg ในเด็กน้ำหนัก < 25 kg
    • Epinephrine IV ในรายที่มี profound hypotension หรือ impending shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ IM epinephrine และ IVF bolus โดยให้ขนาดเริ่มต้น 0.1 mcg/kg/min และเพิ่มประมาณ ½ ของขนาดเริ่มต้นทุก 2-3 นาที จน perfusion ดีขึ้น
    • ตัวอย่าง epinephrine 1 mg + NSS 500 mL (2 mcg/mL) IV ถ้าเริ่มให้ 3 mcg/min ให้ rate 90 mL/h; ในรายที่กลัวเรื่อง volume overload อาจผสมให้ concentration มากขึ้น เช่น 4 mcg/mL
  • Isotonic crystalloid IV bolus 1-2 L (เด็ก 10-20 mL/kg)
  • Corticosteroids: Hydrocortisone 250-500 mg IV (เด็ก 5-10 mg/kg); ในคนสูงอายุหรือต้องการหลีกเลี่ยง fluid retention ให้ dexamethasone หรือ methylprednisolone แทน; แล้วตามด้วย prednisolone 40-60 mg/d (เด็ก 1-2 mg/kg) อีก 3-5 วัน
  • Antihistamines: ให้ H1-blocker (CPM 10 mg IV (เด็ก 0.25 mg/kg)) และ H2-blocker (ranitidine 50 mg (เด็ก 0.5 mg/kg) IV over 5 min)
  • ยาอื่นๆ ได้แก่ ใน allergic bronchospasm ให้ salbutamol, ipratropium bromide, magnesium sulfate 2 gm (25-50 mg/kg) IV over 20 min; ถ้าผู้ป่วยกิน β-blockers และมี refractory hypotension ให้ glucagon 1 mg (50 mcg/kg) IV q 5 min
Disposition
  • หลังการรักษา ถ้าอาการปกติ ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง แล้ว discharge ได้ (โอกาสเกิด significant biphasic reaction ต่ำ) พร้อมให้คำแนะนำการใช้ยา การหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้
  • สังเกตอาการนานขึ้นในคนที่ใช้ β-blockers คนสูงอายุ มี comorbid disease อยู่คนเดียว ใช้เวลาเดินทางมารพ.นาน
  • ให้ antihistamine และ oral steroid ต่อ 3-5 วัน;  EpiPen® อย่างน้อย 2 อัน
  • นัดพบ allergist ในรายที่ severe หรือมีอาการบ่อยๆ



Angioedema
อาการและอาการแสดง
  • มีอาการบวมในบริเวณที่มี loose CNT เช่น หน้า ริมฝีปาก คอ กล่องเสียง ลิ้นไก่ อวัยวะเพศ รวมถึงผนังลำไส้ ซึ่งจะมาด้วย colicky abdominal pain
แบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆได้แก่
  • Mast cell-mediated angioedema มักมีอาการเร็วเป็นนาทีภายหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ และหายใน 24-48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะมีอาการแพ้อื่นๆ (mast cell mediator) ร่วมด้วย ได้แก่ ผื่นลมพิษ หน้าแดง คัน จุกคอ หลอดลมตีบ หรือ ความดันโลหิตต่ำ ร่วมด้วย
  • Bradykinin-mediated angioedema (ACEI-induced angioedema, hereditary angioedema) ช่วงเวลาที่เป็นจะนานกว่า อาจจะเป็นมากขึ้นใน 24-36 ชั่วโมง และหายใน 2-4 วัน มักไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย เหมือน mast cell-mediated angioedema
Treatment
  • ABC: intubation ถ้ามี airway compromise
  • Epinephrine: ให้ในรายที่กำลังเป็นมากขึ้นและอาจจะมีผลต่อ airway   
  • Antihistamines: ให้ H1-antihistamine และ H2-antihistamine ในขนาดปกติ
  • Corticosteroids: prednisolone 20-40 mg PO daily (0.5-1 mg/kg/d ในเด็ก) ค่อยๆลดขนาดลงใน 5-7 วัน
  • คิดถึงกลุ่ม Bradykinin-mediated angioedema ในรายที่ไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย (เช่น urticaria) และกำลังใช้ ACEI หรือมีประวัติเป็น hereditary angioedema (ตรวจพบ C4 level < 30%) ซึ่งจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น ให้หยุด ACEI และถ้าอาการรุนแรงให้ C1 esterase inhibitor 1,000 U IV, Icatibant 30 mg SC, Ecallantide หรือให้ FFP (2 units จะหายใน 2-4 ชั่วโมง)



Acute Urticaria: ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection
  • ให้ nonsedating H1-antihistamine กลางวัน +/- sedating H1-antihistamine ก่อนนอน (ในรายที่ไม่กังวลเรื่อง anticholinergic side effect)
  • ให้ add H2-antihistamine ในรายที่อาการ severe, chronic หรือ unresponsive
  • ให้ corticosteroid ในรายที่มี angioedema ร่วมด้วย

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-date 2018

1 ความคิดเห็น: