วันอาทิตย์ที่ 20 ธันวาคม พ.ศ. 2558

Anaphylaxis, angioedema, urticaria

Anaphylaxis

อาการและอาการแสดง
  • ส่วนใหญ่จะเริ่มจากอาการคัน ผิวแดง ผื่นลมพิษ ตามด้วยอาการจุกคอ กระสับกระส่าย หายใจไม่สะดวก เวียนศีรษะ อาการอื่นๆที่พบได้ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หลอดลมตีบ น้ำมูกไหล ตาแดง ความดันโลหิตต่ำ
  • อาการมักจะเกิดขึ้นทันที (ภายใน 60 นาที) หลังจากที่ได้รับสารที่แพ้ (เรียกลำดับความเร็ว ยาฉีด > แมลงต่อย > ยากิน > อาหาร)

การวินิจฉัย เมื่อมีอาการผิดปกติมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป (skin, CVS, RS, GI)

สาเหตุที่พบบ่อย
  • ยา เช่น β-lactam ATB, ASA, Bactrim, vancomycin, NSAIDs
  • อาหาร เช่น หอย ถั่ว แป้งสาลี นม salicylates เมล็ดพืช sulfites
  • แมลง (ผึ้ง ต่อ แตน มด) เชื้อรา สารทึบรังสี วัคซีน เลือดและองค์ประกอบของเลือด

Investigation: ไม่มีความจำเป็น; การตรวจ serum tryptase ขึ้นได้หลายชั่วโมง แต่มี sensitivity ต่ำ

Treatment
  • ABC: early intubation ถ้าเป็น angioedema (uvula edema, stridor) และมี respiratory distress; IV, O2, ECG monitoring
  • Decontamination เช่น remove stinger; ไม่แนะนำให้ทำ gastric lavage ใน food allergy
  • Epinephrine สามารถใช้ dose เดียวกับ EpiPen® คือ ผู้ใหญ่ 0.3 mg (0.2-0.5) IM และในเด็ก < 30 kg ให้ 0.15 mg (0.01 mg/kg) IM ที่ anterolateral thigh ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที

**ในรายที่ cardiovascular compromise ให้ epinephrine 0.1 mg + NSS 10 mL IV 5-10 min หรือ epinephrine 1 mg + NSS 500 mL IV bolus 50 mL in 5-10 min then drip 30 mL/hr
***ตรวจ BP ในคนที่กิน β-blocker เพราะอาจมี severe HT ได้จากการกระตุ้น α-adrenergic อย่างมาก
  • Isotonic crystalloid IV bolus 1-2 L (เด็ก 10-20 mL/kg)
  • Corticosteroids: Hydrocortisone 250-500 mg IV (เด็ก 5-10 mg/kg); ในคนสูงอายุหรือต้องการหลีกเลี่ยง fluid retention ให้ dexamethasone หรือ methylprednisolone แทน; แล้วตามด้วย prednisolone 40-60 mg/d (เด็ก 1-2 mg/kg) อีก 3-5 วัน
  • Antihistamines: ให้ H1-blocker (CPM 10 mg IV (เด็ก 0.25 mg/kg)) และ H2-blocker (ranitidine 50 mg (เด็ก 0.5 mg/kg) IV over 5 min)
  • ยาอื่นๆ ได้แก่ ใน allergic bronchospasm ให้ salbutamol, ipratropium bromide, magnesium sulfate 2 gm (25-50 mg/kg) IV over 20 min; ถ้าผู้ป่วยกิน β-blockers และมี refractory hypotension ให้ glucagon 1 mg (50 mcg/kg) IV q 5 min

Disposition
  • หลังการรักษา ถ้าอาการปกติ ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง แล้ว discharge ได้ (โอกาสเกิด significant biphasic reaction ต่ำ) พร้อมให้คำแนะนำการใช้ยา การหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้
  • สังเกตอาการนานขึ้นในคนที่ใช้ β-blockers คนสูงอายุ มี comorbid disease อยู่คนเดียว ใช้เวลาเดินทางมารพ.นาน
  • ให้ antihistamine และ oral steroid ต่อ 3-5 วัน;  EpiPen® อย่างน้อย 2 อัน
  • นัดพบ allergist ในรายที่ severe หรือมีอาการบ่อยๆ

Acute Urticaria: ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection
  • ให้ H1-antihistamine +/- steroid
  • ให้ epinephrine ในรายที่ severe หรือ refractory cases
  • ให้ H2-antihistamine ในรายที่อาการ severe, chronic หรือ unresponsive
ACEI-induces angioedema: หยุด ACEI, ให้ Icantibant 30 mg SC หรือ C1 esterase inhibitor (human) 1,000 U IV; ในรายที่บวมไม่มาก ให้สังเกตอาการ 12-24 ชั่วโมง

Hereditary angioedema: ตรวจพบ C4 level < 30% ให้ C1 esterase inhibitor, Icatibant, Ecallantide หรือให้ FFP


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น