Anaphylaxis
อาการและอาการแสดง
- ส่วนใหญ่จะเริ่มจากอาการคัน ผิวแดง ผื่นลมพิษ ตามด้วยอาการจุกคอ กระสับกระส่าย หายใจไม่สะดวก เวียนศีรษะ อาการอื่นๆที่พบได้ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หลอดลมตีบ น้ำมูกไหล ตาแดง ความดันโลหิตต่ำ
- อาการมักจะเกิดขึ้นทันที (ภายใน 60 นาที) หลังจากที่ได้รับสารที่แพ้ (เรียกลำดับความเร็ว
ยาฉีด >
แมลงต่อย > ยากิน > อาหาร)
การวินิจฉัย เมื่อมีอาการผิดปกติมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป (skin,
CVS, RS, GI)
สาเหตุที่พบบ่อย
|
Investigation: ไม่มีความจำเป็น; การตรวจ serum tryptase ขึ้นได้หลายชั่วโมง แต่มี sensitivity ต่ำ
Treatment
- ABC:
early intubation ถ้าเป็น angioedema (uvula edema, stridor)
และมี respiratory distress; IV, O2, ECG
monitoring
- Decontamination เช่น remove stinger; ไม่แนะนำให้ทำ gastric
lavage ใน food allergy
- Epinephrine: 0.01 mg/kg (max 0.5 mg) IM ที่ anterolateral thigh ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที หรือใช้ autoinjector (EpiPen®) 0.3 mg IM ในคนที่มีน้ำหนัก > 25 kg และ 0.15 mg ในเด็กน้ำหนัก < 25 kg
- Epinephrine IV ในรายที่มี profound hypotension หรือ impending shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ IM epinephrine และ IVF bolus โดยให้ขนาดเริ่มต้น 0.1 mcg/kg/min และเพิ่มประมาณ ½ ของขนาดเริ่มต้นทุก 2-3 นาที จน perfusion ดีขึ้น
- ตัวอย่าง epinephrine 1 mg + NSS 500 mL (2 mcg/mL) IV ถ้าเริ่มให้ 3 mcg/min ให้ rate 90 mL/h; ในรายที่กลัวเรื่อง volume overload อาจผสมให้ concentration มากขึ้น เช่น 4 mcg/mL
- Epinephrine 50-100 mcg (0.05-0.1 mg) IV slow bolus เฉพาะในกรณี impending cardiovascular collapse ที่ให้ IM epinephrine และ IVF resuscitation ไม่ดีขึ้น
- Isotonic crystalloid IV bolus 1-2 L (เด็ก 10-20
mL/kg)
- Corticosteroids: ให้เฉพาะในรายที่ให้ epinephrine แล้วไม่ตอบสนองดี, plan D/C, อาการรุนแรงที่ต้อง admit,
เป็น asthma หรือมี persistent
bronchospasm หลังอาการ anaphylaxis อื่นๆดีขึ้น
แนะนำให้ methylprednisolone 1-2 mg/kg/d x 1-2 วัน
- Antihistamines: ให้ H1-blocker
(CPM 10 mg IV (เด็ก 0.25 mg/kg)) และ H2-blocker
(ranitidine 50 mg (เด็ก 0.5 mg/kg) IV over 5 min)
- ยาอื่นๆ ได้แก่ ใน allergic bronchospasm ให้
salbutamol, ipratropium bromide, magnesium sulfate 2 gm (25-50 mg/kg) IV
over 20 min; ถ้าผู้ป่วยกิน β-blockers และมี refractory hypotension ให้ glucagon 1 mg (50 mcg/kg) IV q 5 min
Disposition
- หลังการรักษา ถ้าอาการปกติ
ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง แล้ว discharge
ได้ (โอกาสเกิด significant biphasic
reaction ต่ำ) พร้อมให้คำแนะนำการใช้ยา
การหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้
- สังเกตอาการนานขึ้นในคนที่ใช้ β-blockers คนสูงอายุ มี comorbid disease อยู่คนเดียว ใช้เวลาเดินทางมารพ.นาน
- ให้ antihistamine
และ oral steroid ต่อ 3-5 วัน; EpiPen® อย่างน้อย 2
อัน
- นัดพบ allergist
ในรายที่ severe หรือมีอาการบ่อยๆ
Angioedema
อาการและอาการแสดง
- มีอาการบวมในบริเวณที่มี
loose
CNT เช่น หน้า ริมฝีปาก คอ กล่องเสียง ลิ้นไก่ อวัยวะเพศ
รวมถึงผนังลำไส้ ซึ่งจะมาด้วย colicky abdominal pain
แบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆได้แก่
- Mast cell-mediated angioedema
มักมีอาการเร็วเป็นนาทีภายหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ และหายใน 24-48
ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะมีอาการแพ้อื่นๆ (mast cell mediator) ร่วมด้วย ได้แก่ ผื่นลมพิษ หน้าแดง คัน จุกคอ หลอดลมตีบ หรือ
ความดันโลหิตต่ำ ร่วมด้วย
- Bradykinin-mediated angioedema
(ACEI-induced angioedema, hereditary angioedema) ช่วงเวลาที่เป็นจะนานกว่า
อาจจะเป็นมากขึ้นใน 24-36 ชั่วโมง และหายใน 2-4 วัน มักไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย เหมือน mast cell-mediated
angioedema
Treatment
- ABC: intubation ถ้ามี airway compromise
- Epinephrine: ให้ในรายที่กำลังเป็นมากขึ้นและอาจจะมีผลต่อ airway
- Antihistamines: ให้ H1-antihistamine และ H2-antihistamine ในขนาดปกติ
- Corticosteroids: prednisolone 20-40 mg PO
daily (0.5-1 mg/kg/d ในเด็ก) ค่อยๆลดขนาดลงใน
5-7 วัน
- คิดถึงกลุ่ม Bradykinin-mediated
angioedema ในรายที่ไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย (เช่น urticaria)
และกำลังใช้ ACEI หรือมีประวัติเป็น hereditary
angioedema (ตรวจพบ C4
level < 30%) ซึ่งจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น ให้หยุด ACEI และถ้าอาการรุนแรงให้
C1
esterase inhibitor 1,000 U IV, Icatibant 30
mg SC, Ecallantide หรือให้ FFP (2 units จะหายใน
2-4 ชั่วโมง)
Acute Urticaria: ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection
- ให้
nonsedating H1-antihistamine กลางวัน +/-
sedating H1-antihistamine ก่อนนอน (ในรายที่ไม่กังวลเรื่อง anticholinergic side effect)
- ให้ add
H2-antihistamine ในรายที่อาการ severe, chronic หรือ unresponsive
- ให้ corticosteroid
ในรายที่มี angioedema ร่วมด้วย
Ref:
Tintinalli ed8th, Up-to-date 2017
Great!
ตอบลบ