วันพฤหัสบดีที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2560

Pediatric: metabolic emergencies

Pediatric: metabolic emergencies

ในเด็กแรกเกิดมักมาด้วย vomiting, altered mental status, poor feeding

Hypoglycemia
  • นิยาม คือ plasma glucose level < 45 mg/dL ในเด็กที่มีอาการ หรือ < 35 mg/dL ในเด็กแรกเกิดที่ไม่มีอาการ; **แต่แนะนำให้เริ่มรักษาในเด็กแรกเกิดที่ < 45 mg/dL เพราะเสี่ยงต่อ brain injury
  • ทารกและเด็กแรกเกิดมาด้วย ซึม สับสน กินไม่ได้ ร้องเสียงผิดปกติ เขียว ตัวเย็น; จะไม่มีอาการของ adrenergic stimulation เหมือนในผู้ใหญ่ มักมี lethargy, apnea, seizure อาจตรวจพบ focal neurological deficit ใน prolonged, severe hypoglycemia
  • Ix: POCT glucose, เก็บเลือดใส่ gray-topped tube (เพื่ออาจส่ง C-peptide, growth hormone, cortisol, glucagon level ในภายหลัง) ใส่น้ำแข็ง; urine ketone (ketonuria พบใน ketotic hypoglycemia, adrenal/growth hormone deficiency, inborn errors of metabolism; ถ้าไม่มี ketonuria พบใน hyperinsulinism, fatty acid oxidation defects)
  • ให้ glucagon 0.3 mg/kg IM/IV ถ้าตอบสนองแสดงว่าเกิดจาก hormone deficiency (panhypopituitarism, adrenal insufficiency) แต่ถ้าไม่ตอบสนองแสดงว่าไม่มี glycogen storage พบใน starvation, galactosemia, hereditary fructose intolerance
  • Tx: dextrose 0.5-1.0 g/kg IV (newborn ให้ 10% dextrose 5 mL/kg; infant/child ให้ 25% dextrose 1-2 mL/kg) bolus [อาจให้แค่ 0.2 g/kg เพื่อลดภาวะ hyperglycemia ที่จะไปกระตุ้นให้หลั่ง insulin] ต่อด้วย 6-8 mg/kg/min หรือ 10% dextrose 1.5 เท่าของ maintenance rate; ถ้าสงสัย adrenal insufficiency ให้ hydrocortisone 25 g IV/IM ในทารก, 50 g ในเด็ก, 100 g ในวัยรุ่น; IV ATB (ampicillin 50 mg/kg + gentamicin 5-7.5 mg/kg; หรือ cefotaxime 50 mg/kg ในเด็ก < 2 เดือน; หรือ ceftriaxone 50 mg/kg) ถ้าสงสัยภาวะ sepsis


Inborn errors of metabolism
  • แบ่งความผิดปกติออกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่
    • กลุ่มที่ทำให้เกิดการสะสมของ ammonia ทำให้เกิดภาวะ encephalopathy ได้แก่ urea cycle defects (ไม่มี metabolic acidosis), organic acidemias (มี metabolic acidosis), fatty acid oxidation defects บางชนิด
    • กลุ่มที่มีความผิดปกติของ carbohydrate, lipid, fatty acid metabolism รวมถึง glycogen storage disease, medium-chain acyl coenzyme A dehydrogenase deficiency จะสูญเสียความสามารถในการใช้หรือสร้าง glucose ทำให้เกิดภาวะ hypoglycemia
    • Hyperbilirubinemia และ liver dysfunction พบใน galactosemia, tyrosinemia, α1-antitripsin deficiency เกิดการสะสมของ toxic metabolites ที่มีผลต่อ liver
  • อาการที่มามักจะไม่จำเพาะ ซึม กระสับกระส่าย อาเจียน กินได้น้อย ชัก; metabolic disorder อาการกินได้น้อย ซึม อาจเป็นมากตอนเช้าก่อน feeding เพราะมีช่วง fasting ตอนกลางคืน; ท้องเสีย (carbohydrate metabolism disorders, mitochondrial disease) กลิ่นตัวหรือกลิ่นปัสสาวะผิดปกติ ประวัติโตช้า พัฒนาการช้า; ประวัติแม่ abortion, infant death, fatty liver, HELLP syndrome, ประวัติครอบครัว
  • ตรวจร่างกาย อาจมี tachycardia (metabolic crisis), hypothermia (urea cycle defects, organic acidemias), tachypnea (metabolic acidosis)
  • Ix: POCT glucose, urine ketone (hypoglycemia without urine ketone สงสัย fatty acid oxidation effects; hypoglycemia with urine ketone พบใน organic acidemias), plasma ammonia (> 200 micromoles/L สงสัย metabolic disease, urea cycle disorders), metabolic screen, blood gas (organic acidemias จะมี wide AG > 30-50 mEq/L), plasma lactate; อื่นๆ เช่น CBC, LFTs, LDH, CK, myoglobin level
  • Tx: ABC (ระวังไม่ทำให้เกิดภาวะ respiratory acidosis ซึ่งจะทำให้ metabolic acidosis แย่ลง), NSS 10 [neonate]-20 [infant] mL/kg IV bolus then 10% dextrose IV rate 2x maintenance; NaHCO3 0.5 mEq/kg/h ในรายที่ blood pH < 7.0; NPO (เพื่อไม่ให้มี metabolic substrate เพิ่ม)
  • ช่วง metabolic crisis มีการสะสมของ organic acids จะไปกด granulopoietic stem cell ทำให้เสี่ยงต่อ sepsis ให้ empiric IV ATB (ceftazidime 50 mg/kg IV); ภาวะ hyperammonemia จะเสี่ยงต่อ cerebral edema โดยเฉพาะเมื่อได้ hypotonic solutions สงสัยในรายที่ lab parameter ดีขึ้นแล้วแต่ยังมี altered mental status รักษาโดยการให้ mannitol (0.5 g/kg IV) ห้ามให้ steroid เพราะจะทำให้ hyperammonemia แย่ลง


Congenital adrenal hyperplasia
  • เกิดจากการขาด enzyme ในกระบวนการ adrenal steroid biosysthesis ทำให้มี cortisol deficiency และมักจะมีภาวะ hypoaldosteronism ร่วมด้วย ทำให้มี hyponatremia และ hyperkalemia นอกจากนี้ hypothalamic-pituitary axis จะเสีย negative feedback จาก cortisol ทำให้หลั่ง ACTH hormone ออกมามากผิดปกติ กระตุ้นให้ adrenal gland hypertrophy และเกิด hyperpigmentation จะเห็นชัดสุดที่ labial, scrotal fold และ nipples; มีการสะสมของ precursors ซึ่งจะถูก metabolized เป็น androgen ทำให้เกิดภาวะ virilization ในผู้หญิง (clitomegaly)
  • มีอาการในสัปดาห์ที่ 2 หลังเกิด มีอาการซึม กระสับกระส่าย กินได้น้อย อาเจียน น้ำหนักไม่ขึ้น มีภาวะ dehydration หรือ shock; เด็กผู้หญิงอาจมี fusion ของ labia, enlarged clitoris เด็กชายอาจมี genitalia ปกติ หรือเล็ก หรือมี hypospadias; มี hyperpigmentation ที่ scrotal/labial fold, และรอบๆ nipple
  • Ix: glucose-POCT, electrolytes (K จะอยู่ประมาณ 6-12 mEq/L มักไม่มี ECG ผิดปกติ); ECG
  • Tx: NSS 10-20 mL/kg IV, รักษา hypoglycemia ถ้ามีร่วมด้วย, hydrocortisone 25 mg IV/IO ในเด็กแรกเกิด, 50 mg ในเด็ก, 100 mg ในวัยรุ่น; รักษา hyperkalemia (calcium gluconate, NaHCO3; ห้ามให้ insulin + glucose เพราะอาจทำให้ hypoglycemia)



Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: Hematologic emergencies

Pediatric: Hematologic emergencies

Red flags ในการสงสัยเด็กที่มี bleeding disorders ได้แก่ เลือดออกง่าย (เทียบกับการบาดเจ็บ) ออกนาน ออกซ้ำๆ ออกมาเอง ออกในตำแหน่งที่พบน้อย (joints, GI) หรือรอยช้ำ (proximal extremities, trunk) หรือมีประวัติครอบครัว
  • ส่ง lab screening: CBC, PT, aPTT, peripheral smear
  • ในรายที่ lab ปกติ แต่ยังสงสัยให้ consult hematologist และพิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น factor levels, vWD panel


Hemophilia (ดูเรื่อง adult: coagulation disorder)
  • ส่วนใหญ่จะรู้ประวัติอยู่แล้ว อาจตรวจ screening aPTT (prolonged) ส่วน platelet count, bleeding time, PT จะปกติ
  • ให้ early factor replacement ใน high-risk sites ของ bleeding แม้ว่าจะยังไม่มีอาการแสดงผิดปกติให้เห็น โดยให้ factor level เพิ่มขึ้นเป็น 40-50% หรือ 80-100% ในตำแหน่งเสี่ย เช่น CNS, retropharyngeal, ophthalmic, iliopsoas/retroperitoneal, intra-abdominal , intra-thoracic, GI
  • โดยปกติ Factor VIII 1 IU/kg จะเพิ่มได้ 2% และ Factor IX 1 IU/kg จะเพิ่มได้ 1% [เนื่องจากมีราคาแพง ควรให้ whole unit ไปเลย; ในรายที่มี factor inhibitors ต้องการ dose ที่สูงขึ้น] ในสถานการณ์ที่ไม่มี factor replacement products พิจารณาให้ cryoprecipitate (100 IU/mL) สำหรับ factor VIII deficiency และให้ FFP (1 IU/mL) สำหรับ factor IX deficiency
  • Mild hemophilia A อาจให้ desmopressin แทน; oral bleeding เล็กน้อย อาจใช้ topical thrombin หรือ aminocaproic acid; anterior epistaxis ส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อ direct pressure และ phenylephrine
  • Complications ได้แก่ hemarthrosis, compartment syndrome, nerve compression (โดยเฉพาะ iliopsoas bleeding จะไปกด femoral nerve, sacral plexus), ICH

Von Willebrand’s disease (ดูเรื่อง adult: coagulation disorder)
  • vWD type 1 มาด้วย mild mucocutaneous bleeding หรือ menorrhagia; type 3 อาการจะคล้ายกับ hemophilia
  • Ix: specific tests ได้แก่ vWF antigen, vWF ristocetin cofactor activity, vWF multimers, factor Vlll level; bleeding time (สามารถใช้วินิจฉัยได้ แต่ sensitivity และ specificity ไม่ดี)
  • Tx: local treatment (direct pressure, packing, topical hemostatic agents [aminocaproic acid]), OCP (menorrhagia); desmopressin (เฉพาะ type 1 +/- 2) ต้องระวังเรื่อง dilutional hyponatremia; vWF:factor VIII replacement; cryoprecipitate

Vitamin K deficiency bleeding
  • ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ breast feeding, malabsorption, hepatobiliary disorders, maternal medications (phenytoin, INH)
  • มักเกิดเลือดออกประมาณ 2-14 วันหลังเกิด มาด้วย mild oozing จาก umbilicus หรือ circumcision หรือมาด้วย pulmonary/intracranial hemorrhage
  • Ix: CBC (anemia); prolonged PT, aPTT
  • Tx: vitamin K (phytonadione) 1 mg SC [IM เสี่ยง hematoma; IV เสี่ยง anaphylactoid reaction] , FFP 10-20 mL/kg ใน life-threatening hemorrhage



Anemia
  • Hb level สูงสุดที่ full-term newborn (~14-15 g/dL) และมี physiologic anemia ที่อายุ ~2 เดือน (~9-11 g/dL) ในวัยรุ่นผู้ชาย ~15 g/dL และผู้หญิง ~13 g/dL
  • โดยปกติถ้าไม่ได้เกิด anemia จาก acute blood loss มีโอกาสน้อยมากที่ต้องให้ blood transfusion ใน ER
  • ถ้าเป็น chronic anemia จะเสี่ยงต่อ volume overload ในรายที่ Hb < 5 g/dL ต้องให้ PRC ที่ละน้อยๆ (2-3 mL/kg) และให้ช้าๆ (1 mL/kg) และต้องติดตามอาการใกล้ชิด
  • เด็กที่ Hb < 8 g/dL และมี hemodynamic compromise, active bleeding, หรือ consumptive coagulopathy พิจารณาให้ PRC 10-15 mL/kg
  • Iron deficiency anemia: ในเด็กเล็กเกิดจาก excessive whole-milk feeding หรือ poor iron intake หรือ occult GI bleeding จาก low-grade colitis [milk protein]; nutritional iron deficiency anemia พบน้อยในเด็ก > 3-4 ปี ให้สงสัย occult bleeding ร่วมด้วย; Ix: CBC พบ hypochromic microcytic anemia + low reticulocyte count, iron studies; Tx: ในรายที่ stable ให้ PO FeSO4, F/U
  • Parvovirus B19 infection (erythema infectiosum หรือ fifth disease): ทำให้เกิด transient red cell aplasia ซึ่งปกติจะไม่เกิดอาการ แต่ถ้ามี hemoglobonopathy หรือ hemolytic anemias ร่วมด้วย (ซึ่ง RBC กลุ่มนี้จะอายุสั้น) อาจทำให้เกิด severe anemia และ aplastic crisis ได้
  • Transient erythroblastopenia of childhood: ไม่ทราบสาเหตุ พบในเด็ก 6 เดือน – 10 ปี จะมี RBC precursors ลดลง ค่อยๆเกิดเป็น normocytic anemia ตรวจ iron studies ปกติ ส่วนใหญ่ bone marrow จะกลับมาเป็นปกติที่ 1-2 เดือน
  • Autoimmune hemolytic anemia: ในเด็กเล็กมักเป็น primary AIHA ส่วนเด็กโตจะเป็น secondary AIHA จาก malignancy, HIV, autoimmune disorder; อาการจะเป็นเฉียบพลันและรุนแรง; Ix: severe anemia, พบ spherocytes, schitocytes; IB, LDH เพิ่ม; urine bilirubin metabolites; direct Coomb’s test; Tx: admit, corticosteroid

Thrombocytopenia (ดูเรื่อง adult: platelet disorders)
  • Immune thrombocytopenia (ITP): ในเด็ก 80% จะหายเองใน 6 เดือน (persistent > 3 เดือน; chronic > 12 เดือน)
  • มาด้วย petechiae หรือ bruising ตามหลัง viral illness จะไม่มีอาการร่วมอื่นๆ (ถ้ามีต้องสงสัย hematologic, rheumatologic, oncologic, infectious); Tx: admit ถ้า platelet < 20,000 เพื่อให้ IV medication หรือมี spontaneous bleeding; steroids (PO prednisolone1-2 mg/kg/d, methylprednisolone 30 mg/kg [max 1 g]) ให้เมื่อไม่สงสัย leukemia หรือ aplastic anemia; IVIG; ใน life-threatening hemorrhage ให้ single-donor 2-3 เท่าของ normal dose + IV methylprednisolone + IVIG หรือ anti-Rh(D)
  • Hemolytic-uremic syndrome: ดูเรื่อง pediatric: renal emergencies


Neutropenia (ดูเรื่อง pediatric: oncologic emergencies)
  • ANC < 1500/mm3 พบได้ในเด็กทารก แต่ไม่ควร < 1,000 (moderate 500-1000; severe neutropenia < 500); ซักประวัติและตรวจร่างกาย รวมถึง oral mucosa, skin, ears, lungs, abdomen, perineal region หลีกเลี่ยง PR, rectal temperatures, urine catheter
  • Transient neutropenia พบได้บ่อยในเด็กสุขภาพดี มักเกิดจาก viral infection จะหายในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน
  • Drug-induced neutropenia ได้แก่ antiepileptic, ATB, antipsychotic, antithyroid สามารถทำให้เกิด severe neutropenia ได้
  • Chronic (> 3 เดือน) neutropenia อาจเป็น idiopathic, autoimmune, nutritional, congenital/acquired bone marrow failure; autoimmune neutropenia พบในช่วงทารกหรือเด็กเล็ก มักติดเชื้อบ่อย และ neutropenia หายเองในเวลา 2-3 ปี ในรายที่ไม่หายเอง หรือเป็น severe chronic neutropenia ต้องตรวจ bone marrow เพิ่มเติม
  • Cyclic neutropenia (autosomal dominant) มาด้วย severe neutropenia 4-6 วัน ในทุกๆ 21-day cycle เด็กมักจะมีไข้ มี stomatitis, pharyngitis, cellulitis, otitis media, lymphadenitis
  • Acute asymptomatic neutropenia ที่พบโดยบังเอิญจาก CBC ให้นัด F/U + serial CBC
  • ในเด็กที่มีไข้และมี neutropenia ต้องถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องให้ board-spectrum ATB



Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: oncologic emergencies

Pediatric: oncologic emergencies

Leukemia
  • เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ALL (80%) พบมากสุดช่วงอายุ 3-5 ปี ชาย > หญิง ปัจจัยเสี่ยง เช่น trisomy 21; AML (20%) พบมากสุดที่อายุ 2 ปี ปัจจัยเสี่ยง เช่น CMT, RT (secondary AML) พบภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น infection สูงกว่า ALL
  • มีอาการ constitutional symptoms (ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด), อาการของ marrow infiltration เช่น ซีด เลือดออกง่าย (mucosal bleeding, recurrent/severe epistaxis) รอยช้ำ จุดเลือดออก ติดเชื้อ ปวดกระดูก (night pain, persistent bony complaints), อาการของ extramedullary infiltration เช่น ตับม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต; AML บางรายอาจมาด้วย solid nodules ที่ผิวหนัง (leukemic cutis) หรือเหงือก
  • Ix: CBC (ส่วนใหญ่พบ anemia, thrombocytopenia, leukocytosis, neutropenia), peripheral blood smear, G/M, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO4, Mg, uric acid, LFTs, LDH, CXR (R/O anterior mediastinal mass); ถ้ามี infection ส่ง H/C, U/C
  • Tx: consult pediatric oncologist; anemia โดยทั่วไปจะให้ blood transfusion ให้ Hb > 8-10 g/dL ขึ้นกับภาวะของเด็ก [เป้าหมายน้อยกว่านี้ในเด็กที่มี hyperleukocytosis เพื่อลดปัญหาเรื่อง blood viscosity] โดย แนะนำให้เป็น irradiated PRC; thrombocytopenia ให้ platelet transfusion เมื่อ platelet < 10,000 หรือ < 50,000 + invasive procedures; hyperleukocytosis (WBC > 100,000) ทำให้เกิด leukostasis [CNS, pulmonary symptoms] ให้ aggressive IV hydration, รักษา tumor lysis symdrome, หลีกเลี่ยง diuretic หรือ RBC transfusion แต่สามารถให้ platelet ได้, leukapheresis

Hodgkin’s lymphoma
  • ในเด็กพบช่วงอายุ 15-19 ปี ปัจจัยเสี่ยง คือ EBV, HIV
  • มาด้วย painless, firm, “rubbery” lymph nodes มักเป็นที่ cervical หรือ supraclavicular, no erythema; อาจมี systemic “B” symptoms (fever > 38oC, night sweats, weight loss > 10%/6 เดือน), mediastinal involvement (cough, stridor, dysphagia, dyspnea), hematogenous spread (hepato-/splenomegaly)
  • Ix: CXR; CT soft tissues of the neck, chest, abdomen, pelvis
  • Tx: รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น SVC syndrome, upper airway compression; ระวังการ sedation ในรายที่มี mediastinal involvement, ไม่ให้ steroid ในรายที่อาจจะเป็น lymphoma

Non-Hodgkin’s lymphoma
  • เกิดขึ้นได้กับทุก organ ของร่างกาย (ไม่จำกัดเฉพาะ lymphatic system), ปัจจัยเสี่ยง คือ immunodeficiency, เคยได้ immunosuppression, EBV
  • อาการขึ้นกับตำแหน่ง (lymphadenopathy, mass ที่ต่างๆ, hepatosplenomegaly, cytopenias) มักไม่มี constitutional symptoms

CNS tumors
  • เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ได้แก่ astrocytomas, medulloblastomas, ependymonas; ปัจจัยเสี่ยง เช่น neurofibromatosis, tuberous sclerosis, Li-Fraumeni syndrome, high-dose cranial radiation
  • อาการขึ้นกับตำแหน่งของ tumor ส่วนใหญ่จะเป็น infratentorial อาการมักไม่จำเพาะ (ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย อาเจียน พฤติกรรมเปลี่ยน); posterior fossa tumor, obstructive hydrocephalus จะมีอาการปวดศีรษะตอนเช้า อาเจียน; อาการแสดงอื่นๆ เช่น bulging fontanelle, rapidly increase head circumference ในทารก (hydrocephalus), sunsetting (ชอบมองต่ำ), CN VI palsy, papilledema, somnolence; brainstem signs; sellar region (visual change, hypothalamic dysfunction [DI, stunted growth/sexual development, hypothyroidism])
  • Ix: CT, MRI
  • Tx: IICP ให้ IV dexamethasone ลด vasogenic edema, F/U neurosurgery, pediatric oncology

Neuroblastoma
  • เกิดจาก primitive ganglion cells ของ sympathetic nervous system; เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 1 ปี
  • ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ adrenal glands อื่นๆ เช่น intra-abdominal, chest, neck; พบ metastasis ได้บ่อยไป lymph nodes, liver, skin, bone, bone marrow
  • มาด้วย mass และมี compressive symptoms เช่น painless abdominal mass, thoracic mass, paravertebral mass, superior cervical ganglion (+ Horner’s syndrome); พบ metastasis ไปที่ orbit บ่อย มีอาการ proptosis, periorbital ecchymosis (“raccoon eyes”), swelling; opsoclonus-myoclonus เป็น paraneoplastic syndrome ที่สัมพันธ์กับ occult neuroblastoma
  • Ix: CBC (cytopenia จาก bone marrow involvement), X-ray, US, CT; urine homovanillic acid, vacillylmandelic acid; biopsy   

Wilms’ tumor (nephroblastoma)
  • พบในเด็กอายุ < 5 ปี มาด้วย asymptomatic abdominal mass การคลำอย่างรุนแรงอาจทำให้ tumor rupture ได้ ต่างจาก neuroblastoma คือ เด็กจะไม่มี systemic symptoms พบ metastasis ได้น้อยกว่า อาจพบ HT (increase renin production)
  • Ix: CXR, US, urine catecholamine (เพื่อ R/O neuroblastoma)

Retinoblastoma
  • ส่วนใหญ่พบก่อนอายุ 3 ปี อาจเป็น heritable (RB1 mutation) จะเป็น 2 ข้าง หรือ nonheritable จะเป็นข้างเดียว
  • มาด้วย leukocoria (“white pupil”) จากการตรวจ red reflex อาการอื่น เช่น strabismus, decreased VA, redness, pain, glaucoma, proptosis (late); อาจ metastasis ไปที่ CNS, viscera
  • Tx: consult ophthalmologist  

Germ cell tumor
  • พบมากช่วงวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น พบ extragonadal tumor ได้บ่อยในเด็กเล็ก เช่น sacrococcygeal, mediastinum, intracranial
  • Testicular tumors มาด้วย asymptomatic, nontender, testicular mass; ovarian tumors มักมาด้วย abdominal pain อาการอื่น ได้แก่ abdominal distention, vaginal bleeding, weight gain บางรายอาจมาด้วย ovarian rupture, torsion, hemorrhage อาจมี metastasis ไปที่ lymph nodes, liver, lung, CNS

Rhabdomyosarcoma
  • ปัจจัยเสี่ยง เช่น Li-Fraumeni, neurofibromatosis type I; embryonal subtype พบบ่อยที่สุด พบในเด็ก < 5 ปี มักเป็นที่ head, neck; alveolar subtype พบที่ trunk, extremities; orbital rhabdomyosarcoma
  • มาด้วย painless mass

Osteosarcoma
  • หรือ osteogenic sarcoma เป็น bone tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบมากสุดช่วงวัยรุ่น (ช่วง growth spurt) เกิดที่ metaphysis ของ long bone โดยเฉพาะ distal femur, proximal tibia; มี metastasis ไปที่ lung, bone
  • มาด้วย persistent bone pain อาการแย่ลงตอนกลางคืนหรือขณะมีกิจกรรม
  • Ix: Film พบ lytic lesion with cortical destruction ใกล้กับ metaphysis ลักษณะเด่น คือ “sun burst” appearance จาก periosteal reaction  

Ewing’s sarcoma
  • ไม่ทราบ origin พบในเด็กโตหรือในวัยรุ่น มี metastasis ไปที่ lung, bone, bone marrow
  • มาด้วย persistent bone pain พบบ่อยที่ long bones (femur, tibia, humerus) และ axial bone (pelvis, ribs, spine)
  • Ix: Film พบ “moth-eaten appearance” หรือ “onion peel” appearance จาก periosteal reaction




Complications
  • แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ infection (fever, neutropenia), metabolic (tumor lysis syndrome, hypercalcemia. SIADH), structural (SVC syndrome, spinal cord compression, IICP)

Infection
  • ANC nadir ประมาณ 5-10 วันหลังจากได้ CMT; นิยาม neutropenia คือ ANC < 500 (หรือ < 1000 + predicted decline); นิยาม fever คือ T > 38.3oC หรือ > 38.0oC หลายครั้งห่างกัน > 1 ชั่วโมง (หลีกเลี่ยงการวัด rectal temp)
  • ตรวจหา source of infections โดยเฉพาะตำแหน่งที่ปวด, mucosal barriers (oral, perianal), central line sites; typhlitis (neutropenic enterocolitis) มี inflammation ที่ ileocecal region อาจตรวจร่างกายได้ไม่ชัดเจน พบ bacteremia ได้บ่อย อาจมี bowel wall necrosis, perforation (pneumotosis intestinalis)
  • Tx: H/C (+ 1 จาก central line) (+/- UA, U/C); IV ATB (ใน high risk ต่อ neutropenia ให้ ATB โดยไม่ต้องรอ lab ยืนยัน) แนะนำให้ cefepime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ ceftazidime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ piperacillin-tazobactam [80 mg/kg; max 3.375 g]; + gentamicin [2.5 mg/kg] หรือ vacomycin [15 mg/kg; max 1 g] ถ้า unstable หรือสงสัย resistant infection; + metronidazole [7.5 mg/kg; max 1 g] ถ้ามี abdominal/perirectal pain

Tumor lysis syndrome
  • พบใน rapidly proliferating malignancies ที่มี high tumor burden และใน CA ที่ highly sensitive ต่อ CMT เช่น ALL, Burkitt’s lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma
  • ทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia, hyperuricemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia และภาวะ acute kidney injury (จาก uric acid crystals และ calcium phosphate crystals)
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO4, uric acid, LDH, UA; ตรวจซ้ำทุก 4 ชั่วโมงใน high risk
  • Tx: aggressive IV hydration, allopurinol หรือ resburicase (recombinant urate oxidase; ห้ามให้ใน G-6PD def.), รักษา hyperkalemia, symptomatic hypocalcemia; ไม่แนะนำ urine alkalinization; loop diuretic ใน volume-replete patients, หลีกเลี่ยง rectal Kayexalate (bacteremia)               

Hypercalcemia
  • พบน้อยในเด็ก อาจเกิดจาก hematopoietic malignancies, solid tumor จาก local osteolysis หรือจาก parathyroid hormone-related peptide

SIADH
  • เป็นสาเหตุของ hyponatremia โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ CMT, stem cell transplant; อาจเกิดจาก CNS disease, infection, drug toxicity, CNS tumor s/p surgical intervention (DDx แยกกับ cerebral salt wasting จะ volume depletion แต่ SIADH จะ euvolemia)
  • Tx: fluid restriction; acute symptomatic ให้ 3%NaCl

SVC, superior mediastinal syndrome
  • ส่วนใหญ่เกิดจาก malignancy แต่อาจเกิดจาก infection, thrombosis ได้; superior mediastinal syndrome คือ SVC syndrome + tracheal compression; สาเหตุที่พบบ่อย คือ non-Hodgkin’s lymphoma, ALL, neuroblastoma, germ cell tumors
  • มีอาการ dyspnea, cough, stridor, wheezing, chest discomfort, facial/upper body edema, plethora, neck/chest vein dilatation, collateral veins, syncope; อาจมี neurological symptoms เช่น headache, confusion, altered mental status
  • Tx: หลีกเลี่ยงการ sedation อาจให้ยกศีรษะสูง ให้ high-flow O2, BiPAP, heliox

Spinal cord compression
  • CA ที่มีผลต่อ spinal cord ที่พบบ่อย คือ CNS tumors, neuroblastoma, sacromas, lymphoma, germ cell tumors; ส่วนสาเหตุของ spinal cord compression ส่วนใหญ่เกิดจาก metastasis มาที่ vertebral body แล้วขยายไปกด epidural space หรืออาจเกิดจาก extension ของ paravertebral tumor ผ่านทาง intervertebral foramen
  • มักมี back pain นำมาก่อน ต่อมามี motor weakness, scoliosis, gait disturbance; อาการทาง sensory หรือ sphincter พบได้น้อย
  • Ix: emergent MRI whole spine, + brain imaging ถ้า spine positive
  • Tx: IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ยกเว้นว่าอาจจะเกิดจาก leukemia, lymphoma

IICP
  • ส่วนใหญ่เกิดจาก primary CNS tumors ซึ่งมักเป็น infratentorial ซึ่งอาจเกิด obstructive hydrocephalus ได้
  • มักไม่มี Cushing triad อาการมักไม่จำเพาะ
  • Ix: CT; Tx: mild hyperventilation (ETCO2 30-34 mmHg) ในรายที่มี herniation, ยกศีรษะสูง 30o, IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ใน tumor-associated vasogenic edema; fosphenytoin พิจารณาให้ในรายที่ต้อง transport

Stroke
  • พบน้อยมาก ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ coagulopathy, thrombocytopenia, hyperleukocytosis, radiation, medication, CNS tumors
  • Tx: รักษาเหมือน stroke ในผู้ใหญ่; แก้ thrombocytopenia ให้ platelet > 100,000

Seizure
  • เกิดจาก CNS lesions, CVA, metabolic (hyponatremia), infection (abscess, meningitis)



Ref: Tintianlli ed8th