วันพฤหัสบดีที่ 15 มีนาคม พ.ศ. 2561

Hypo/Hyperphosphatemia

Hypophosphatemia (PO4 < 2.5 mg/dL)

พบได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่นอนรพ. พบมากใน alcoholism, severe sepsis, trauma

สาเหตุเกิดจาก 4 กลไก ได้แก่
  • Redistribution จากการให้ glucose, insulin, glucagon, epinephrine, respiratory alkalosis, hungry bone syndrome (หลัง parathyroidectomy, thyroidectomy)
  • Intestinal absorption ลดลง (ร่วมกับ poor intake) เช่น chronic diarrhea, prolonged antacid หรือ phosphate binder use, 
  • Urine excretion เพิ่มขึ้น จาก hyperparathyroidism, vitamin D deficiency, Fanconi syndrome (มักเกิดจาก multiple myeloma), osmotic diuresis, diuretic, acute volume expansion, IV iron, chemotherapeutic agents
  • Renal replacement therapy (tertiary hyperparathyroidism), partial hepatectomy
S&S (มักเกิดอาการเมื่อ PO4 < 1 mg/dL)
  • Hypercalciuria เพราะมีการยับยั้ง distal tubular reabsorption ของ Ca และ Mg ซึ่งในระยะยาวทำให้เกิด rickets และ osteomalacia
  • เกิดการขาด intracellular ATP (cell ขาดพลังงาน) และการลดลงของ red cell DPG level (ลดการปล่อย O2 ให้เนื้อเยื่อ) ทำให้เกิดความผิดปกติได้หลายอย่าง ได้แก่  
    • Metabolic encephalopathy เช่น irritability, paresthesia, delirium, seizure, coma
    • Proximal myopathy, dysphagia, ileus; rhabdomyolosis ถ้ามี acute hypophosphatemia ในคนที่มี severe phosphate depletion อยู่แล้ว (alcoholic patient ได้ hyperalimentation without PO4 supplement)
    • Hematologic dysfunction (rare) ได้แก่ hemolysis, reduced phagocytosis + granulocyte chemotaxis, platelet dysfunction, thrombocytopenia
Dx: มักได้สาเหตุจากประวัติ ในรายที่ไม่ได้สาเหตุอาจตรวจ 24-h urine phosphate หรือ FEPO4
  • Urine phosphate > 100 mg/d หรือ FEPO4 > 5% แสดงว่ามี renal phosphate wasting ซึ่งเกิดจาก hyperparathyroidism หรือ renal tubular defect
  • ในทางตรงกันข้ามถ้า kidney response ปกติ อาจเกิดจาก cellular uptake หรือ reduced intestinal absorption
Treatment
  • ถ้า serum PO4 > 2.0 มักจะไม่มีอาการ ให้รักษาที่สาเหตุก็เพียงพอ เช่น vitamin D supplement
  • แนะนำให้ oral PO4 replacement ในรายที่ serum PO4 < 2.0 mg/dL อาจให้เป็น skim milk (15 mmol ของ PO4 ต่อ 480 mL)
    • ถ้า serum PO4 > 1.5 mg/dL ให้ element phosphorus 1 mmol/kg (min 40, max 80 mmol) แบ่งให้ 3-4 ครั้งใน 24 ชั่วโมง
    • ถ้า serum PO4 < 1.5 mg/dL ให้ 1.3 mmol/kg (max 100 mmol) แบ่งให้ 3-4 ครั้งใน 24 ชั่วโมง
    • ถ้า reduced GFR ให้ลด dose ลงครึ่งหนึ่ง; ใน severe obesity ให้ใช้ adjusted BW คำนวณ
    • ตรวจ serum PO4 ซ้ำอีก 2-12 ชั่วโมงหลังให้ dose สุดท้าย
  • พิจารณาให้ IV replacement ถ้าอาการรุนแรงมาก หรือ serum PO4 < 1.0 mg/dL หรือให้ PO replacemnet ไม่ได้; **การให้ IV PO4 สามารถจับกับ Ca ตกตะกอน ทำให้เกิด hypocalcemia, renal failure, และ fatal arrhythmia ได้  
    • ถ้า PO4 > 1.25 mg/dL ให้ PO4 0.08-0.24 mmol/kg (max 30 mmol) ใน 6 ชั่วโมง เช่น K2PO4 (3 mmol/mL) หรือ Esafosfina (22.55 mmol/5gm)
    • ถ้า PO4 < 1.25 mg/dL ให้ PO4 0.25-0.50 mmol/kg (max 80 mmol) ใน 8-12 ชั่วโมง
    • ตรวจ serum PO4 ทุก 6 ชั่วโมง เมื่อ PO4 > 1.5 mg/dL ให้เปลี่ยนเป็น PO replacement แทน


Hyperphosphatemia (PO4 > 4.5 mg/dL)

สาเหตุที่สำคัญ 4 อย่าง ได้แก่
  • Acute phosphate load ซึ่งจะทำให้เกิด symptomatic hypocalcemia (Ca-PO4 precipitation) สาเหตุเกิดจาก เช่น tumor lysis syndrome, rhabdomyolysis, exogenous phosphate (high-dose fosphenytoin, phosphate-containing laxative [มักจะมี CKD ร่วมด้วย])
  • Acute extracellular shift (rare) จาก lactic acidosis (มี tissue hypoxia และ cell death ร่วมด้วย) และ DKA (เกิดจากการมี osmotic diuresis ร่วมด้วย); แต่ acidosis อื่นๆไม่สัมพันธ์กับ hyperphosphatemia
  • Acute หรือ chronic kidney disease เมื่อ GFR < 20-25 mL/min
  • Tubular phosphate reabsorption เพิ่มขึ้น จาก hypoparathyroidism (มี hypocalcemia), acromegaly, bisphosphonates (etidronate), vitamin D toxicity (มี hypercalcemia), familial tumoral calcinosis (rare)
Treatment

Acute severe hyperphosphatemia with symptomatic hypocalcemia
  • ถ้า renal function ปกติ ภาวะ hyperphosphatemia จะกลับมาเป็นปกติใน 6-12 ชั่วโมง โดยอาจให้ IV NSS เพื่อเร่งการ excretion แต่อาจทำให้ hypocalcemia เป็นมากขึ้น
  • ถ้า impaired renal function ให้ทำ hemodialysis
Chronic hyperphosphatemia
  • เริ่มรักษาใน nondialysis CKD ที serum PO4 > 4.5 mg/dL และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ หรือใน dislysis patients ที่ > 5.5 mg/dL ให้ dietary phosphate restriction 900 mg/d +/- phosphate binder (แนะนำให้ noncalcium-containing binder > calcium-containing binder)


Ref: Up-to-date