วันศุกร์ที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2562

Urologic procedures


Urologic procedures

Testicular torsion

วิธีการ
  • Consult urologist, พิจารณาให้ systemic analgesia หรือ light sedation
  • Spermatic cord anesthesia (บางท่านไม่แนะนำเพราะจะทำให้ไม่มี subjective endpoint ว่าหายเจ็บหรือไม่) ใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้จับ cord และฉีด 1% lidocaine 10 mL เข้าไปที่ cord โดยตรง แต่ถ้าคลำ cord ไม่ได้ (เพราะบวม) ให้คลำหา cord ตำแหน่งที่วิ่งผ่านบน pubic tubercle แทน
  • Manual detorsion (ทำขณะที่เตรียม OR)
    • ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน หรือ lithotomy position
    • แพทย์ (ถนัดขวา) ยืนด้านขวาของผู้ป่วย หมุน testis 180o ในแบบ “open-book” (อัณฑะขวาหมุนตามเข็ม อัณฑะซ้ายหมุนทวนเข็ม) [อาจต้องหมุนในแนว caudal-to-cranial ร่วมกับ medial-to-lateral] ถ้ายังไม่หายเจ็บให้หมุนเพิ่ม (อาจต้องหมุน 180o-1080o)
    • ถ้าหมุนไม่ได้ หรือหมุนแล้วเจ็บมากขึ้น ให้เปลี่ยนทิศในการหมุน (พบ 1/3)
    • เมื่อทำ detorsion สำเร็จจะหายปวด ตำแหน่งของ testis กลับมาเป็นปกติ Doppler flow เพิ่มขึ้น แต่ epididymis อาจบวมใหญ่และ testis อาจแข็งคล้าย testicular tumor ได้ ส่วนมากจะหายไปใน 3-4 ชั่วโมง



Priapism

ข้อบ่งชี้
  • Low-flow priapism
ข้อห้าม
  • Stutter priapism เป็น subtype ของ ischemic priapism พบในผู้ป่วย sickle cell disease มักจะเคยเป็น priapism ซ้ำๆ เป็นนานครั้งละ < 3 ชั่วโมง มักไม่ต้องรักษายกเว้นจะเป็นนาน
วิธีการ
  • ให้ systemic analgesia + sedation; monitor ECG + NIBP ในรายที่เสี่ยง
  • Terbutaline 0.25-0.5 mg SC (อาจให้ซ้ำในอีก 15 นาที) หรือ terbutaline 5 mg PO (single dose) ถ้าไม่ได้ผลในทันทีให้ทำในขั้นถัดไป
  • Intracorporal injection ใช้ 25- หรือ 27-gauge needle (insulin syringe) แทง เข้าไปในที่ corpus (10- หรือ 2-o’clock) ตำแหน่ง 2-4 ซม.จาก base ของ penis ลองดูดจะได้เลือดแล้วฉีด vasoactive substance สามารถฉีดซ้ำได้ทุก 20-30 นาที (max 3-5 dose) อาจมี sympathomimetic reaction เกิดขึ้นโดยเฉพาะใน semi-erectile state ยาที่แนะนำได้แก่
    • Phenylephrine 0.2-0.5 mg dilute NSS เป็น 1 mL
    • Epinephrine 0.1 mg (0.1 mL ของ 1:1,000) dilute NSS เป็น 1 mL
    • 2% lidocaine with epinephrine 2 mL ฉีดเข้า corpus cavernosum ข้างละ 1 mL
  • Aspiration/Irrigation technique (ถ้า injection ไม่สำเร็จ หรือ erection > 4-6 ชั่วโมง)
    • ทำ penile nerve block โดยทำ superficial infiltration ของ 1% lidocaine ที่ base ด้าน dorsal (จาก 10- และ 2-o’clock มาที่ midline) และ ventral หรือทำ circumferential penile block
    • ใช้นิ้วโป้งและนิ้วชี้ของมือข้างที่ไม่ถนัดจับที่ shaft แทง 19-gauge butterfly needle + 10-mL syringe ที่ 10- หรือ 2-o’clock เข้าไปใน corpus cavernosum ตำแหน่งระหว่าง base ถึง 2-4 ซม. (ห้ามใช้ glans เป็น puncture site) เอียงทำมุม 45o พร้อมกับดูดไปด้วย ความลึกเพียงแค่ที่ดูดได้เลือด
    • ดูดพร้อมกับใช้อีกมือ milking ไปด้วย ไม่ใช้แรงดูดมากเกินไป ดูดจนเลือดเปลี่ยนจากสีดำเป็นแดง หรือจนอ่อนตัวเต็มที่
    • ถ้าไม่ได้ผลเต็มที่ให้ irrigation ด้วย NSS (หรือ epinephrine 1 mg + NSS 1 L; phenylephrine 10 mg + NSS 500 mL) ทีละ 20-30 mL
    • บางท่านแนะนำให้ฉีด Phenylephrine 0.2-0.5 mg dilute NSS เป็น 1 mL ตาม (ยกเว้น irrigate ด้วย dilute vasoactive substance มาแล้ว) ลด dose ในคนที่มี cardiovascular risk หรือในเด็ก
  • สังเกตอาการ 2 ชั่วโมง พัน penis ด้วย EB หลวมๆ ให้ PO pseudoephedrine 3 วัน และ F/U urologist




Paraphimosis

วิธีการ
  • Manual reduction technique
    • ทา lidocaine jelly ที่ผิวด้านในของ foreskin และ glans; และทำ dorsal + ventral penile block ถ้าต้องทำ manipulation มาก
    • ใช้ฝ่ามือบีบ foreskin และ glans หรือใช้ EB พันทิ้งไว้หลายๆนาที
    • ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือทั้งสองข้างคีบ penis ไว้ที่ตำแหน่ง proximal ต่อ phimotic ring และใช้นิ้วโป้งดันที่ urethral meatus ด้วยแรงคงที่ ดัน glans penis ให้เข้าไปด้าน proximal ร่วมกับนิ้วชี้และนิ้วกลางช่วยดัน phimotic ring กลับออกมาด้าน distal
    • หรืออาจใช้นิ้วโป้งดัน ขณะที่ใช้ฝ่ามือกำรอบ shaft ของ penis เอาไว้
  • Adjunctive technique
    • Babcock clamps ใช้ Babcock clamps 6-8 ตัวจับที่ foreskin คล่อมบน phimotic ring แล้วดึงมาทางด้าน distal พร้อมกัน
    • “iced-glove” technique เอาน้ำแข็งบดและน้ำใส่ในถุงมือแล้วมัดไว้ ดันนิ้วโป้งของถุงมือเข้าไปแล้วสวมไปบน paraphimotic penis ที่หล่อลื่นไว้แล้ว ทิ้งไว้ 5-10 นาที
    • Dundee technique ทำ micropuncture ด้วย 26-gauge needle ประมาณ 20 รูที่ foreskin แล้วบีบให้ลดบวม
    • Hyaluronidase technique ฉีด hyaluronidase 1 mL (150 U/mL) ที่ prepuce 1-2 ตำแหน่ง
    • Sugar technique ใช้น้ำตาลหรือ 50% dextrose 50 mL ชุบ gauze ห่อทิ้งไว้ 1 ชั่วโมง
  • ถ้าวิธีข้างต้นไม่ได้ผลให้ทำ penile block และทำ dorsal slit procedure



Phimosis

ข้อบ่งชี้
  • ทำ dorsal slit ของ foreskin ใน emergency situation เมื่อต้องการทำ urethral catheterization
วิธีการ
  • ฉีด 1% lidocaine without epinephrine ที่ dorsal midline ของ foreskin ใต้ต่อ superficial fascial ตั้งแต่ coronal sulcus ถึงปลายของ foreskin แล้วรอ 3-5 นาที ทดสอบว่าด้านในของ foreskin ชาแล้วหรือไม่ ถ้ายังไม่ชาให้ทำ dorsal nerve block หรือ “ring block”
  • ใช้ hemostat สอดไปใต้ foreskin ถึง coronal sulcus  แล้วอ้าปลาย hemostat ออกเพื่อทำลาย adhesion
  • ใช้ hemostat บีบ foreskin ด้าน dorsal ลึกถึง coronal sulcus ทิ้งไว้ 3-5 นาที แล้วคลายออก แล้วตัดด้วย straight scissors
  • ตรงขอบ foreskin ที่ตัดจะมีเลือดซึม และอาจแยกเป็น 2 ชั้น (outer และ inner foreskin) ให้ retract ขอบ foreskin ที่โดนตัดมาบน glans penis แล้วใช้ 3-0 หรือ 4-0 [4-0 หรือ 5-0 ในเด็ก] chromic หรือ Vicryl เย็บ running จาก proximal มา distal แล้วป้ายด้วย ATB ointment




Urethral catheterization

ข้อบ่งชี้
  • Acute urinary retention
  • Urethral หรือ prostatic obstruction ที่ทำให้เกิด compromised renal function
  • ต้องการ monitor UO
  • เพื่อเก็บ sterile urine specimen
  • Intermittent bladder catheterization ใน neurogenic bladder
  • Urologic study ของ lower urinary tract
ข้อห้าม
  • ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่สงสัย urethral injury (blood per meatus, high-riding prostate, penile/scrotal/perineal hematoma; หรือจาก imaging), หรือในรายที่มี severely fracture pelvis หรือ diastasis ของ pubic symphysis ควรทำ urethrography ก่อนใส่ catheter
อุปกรณ์
  • Foley’s catheter หรือ red rubber catheter ขนาด 14 Fr ในคนอายุ > 12 ปี; 10-12 Fr ใน 7-12 ปี; 10 Fr ใน 4-6 ปี; 8-Fr ใน 1-3 ปี; 5-8 Fr ในทารก
  • ในรายที่ใส่ไม่สำเร็จหรือผู้ชายที่มี prostate enlargement ให้ใช้ 14- หรือ 18-coude catheter หรืออาจลอง 18- หรือ 22-Foley balloon catheter
  • ผู้ชายที่มี urethral stricture ที่ใส่ straight Foley หรือ coude catheter ไม่สำเร็จให้ทำ retrograde cystoscopy และใส่ผ่าน guidewire
วิธีการ
  • ผู้ชายที่ไม่ได้ทำ circumcision ให้ retract ส่วน foreskin มาจนสุดก่อน คลี่ 4x4 gauze เอามาพันรอบ retracted foreskin ระดับ coronal sulcus แล้วใช้นิ้วกลางและนิ้วนางของมือข้างที่ไม่ถนัดจับไว้ตลอด (เหลือนิ้วโป้งและนิ้วชี้ไว้คอยช่วยใส่ catheter)
  • ผู้หญิงอยู่ในท่า “frog-leg” ใช้นิ้วมือข้างที่ไม่ถนัดแหวก labia มองหา urethral meatus จะมีลักษณะเป็นวงรี ต่ำกว่า glans clitoris 2.5 ซม. บางรายอาจร่นเข้าไปอยู่ใน vagina (เช่นใน atrophic postmenopausal) ให้ใช้นิ้วชี้ของมือข้างที่ไม่ถนัดสอดเข้าไปใน vagina จะคลำ urethral meatus ได้ที่ superior midline และจะเห็นปุ่มนูนล้อมรอบด้วยวงที่แข็งกว่า (periurethral tissue) ถ้ามองไม่เห็นอาจต้องใส่โดยการคลำอย่างเดียว
  • เช็ด meatus และรอบๆด้วย antiseptic (เช่น povidone-iodine) เช็ดในลักษณะวนออกนอก
  • ในผู้ชายอาจฉีด 2% viscous lidocaine 5 mL เข้าไปใน urethra เพื่อให้เกิด urethral distention และ local anesthesia
  • หล่อลื่น catheter ที่เตรียมไว้ ใส่ catheter เข้าไปใน urethra ด้วยมือ หรือจับด้วย hemostat หรือ plastic forceps ช้าๆอย่างนุ่มนวล
  • ผู้ชายให้ดึง penis ให้ตึงและอยู่ในแนว upright
    • External urethral sphincter spasm จะติดที่ประมาณ 16 ซม. ให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ ผ่อนคลาย perineum และ rectum อาจทำ planter flexion ของ toe และ ankle และให้ใส่ช้าๆ ปกติ sphincter จะ fatigue ในเวลา 2-3 นาที
    • High bladder neck จะติดที่ 16-20 ซม. ให้ฉีด sterile lubricating jelly 20-30 mL อาจลองเปลี่ยนเป็น coude catheter อาจทำ digital compression ของ prostate ระหว่าง digital rectal examination
  • ผู้หญิงใส่ในแนว backward + slightly downward
    • ในรายที่มี urethrocele หรือ cystourethrocele อาจใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางดัน superior vaginal wall ขึ้นจะทำให้ urethra อยู่ในแนวตรง
  • ผู้หญิงให้ใส่เข้าไปครึ่งหนึ่ง ผู้ชายให้ใส่จนสุด แล้ว inflate balloon ด้วย air หรือ tap water 10 mL แล้วดึงออกช้าๆจน balloon มาติดกับ bladder neck; ถ้ามี resistance หรือ discomfort ให้ deflate และทำ reposition ก่อนลอง reinflate ใหม่ ถ้าไม่สำเร็จสองครั้งให้ทำ retrograde urethrography
  • ต่อกับ drainage bag


  • Bladder irrigation ในกรณีที่มี blood clot ให้ใช้ Bardex 22- ถึง 26-Fr Foley catheter (3-way irrigation) ให้ใช้ saline และ infuse ตาม gravity (อาจใช้ syringe irrigation ทีละ 60-100 mL) จน urine ใส
ภาวะแทรกซ้อน
  • Mechanical: false passage, paraphimosis
  • Bleeding: hematuria
  • Infection: bacteriuria 3-8%/วัน
  • Long-term catheter: bacteriuria, bladder stone, recurring bladder spasm, periurethral abscess, urethral stricture, bladder perforation, urethral erosion
  • Undeflating catheter สามารถลองแก้ได้หลายวิธี
    • ตัด inflation port และใช้ needle/syringe ดูดจาก inflation channel
    • ตัด catheter ตำแหน่งใกล้กับ bladder อาจตัดผ่านจุดที่มีปัญหาได้
    • ใส่ rigid wire เข้าไปใน port lumen อาจจะสามารถเปิด valve flap defect และผ่าน debris ที่อุดตันได้ หรืออาจแทงทะลุ balloon ได้
    • Needle puncture ให้ overinflate balloon ด้วย saline 50-100 mL แล้วดึง balloon มาติดกับ bladder neck ฉีด local anesthesia ที่ suprapubic แล้วใช้ 25- หรือ 27-gauge spinal needle แทง balloon (อาจทำ US guidance); ใน suprapubic balloon ให้แทงขนานไปกับ catheter เข้าไป
    • Hyperinflation ของ balloon อาจใส่ saline เข้าไปใน bladder 50-100 mL แล้วฉีด air 200 mL เข้าไปใน balloon ให้แตก แต่ต้องทำ cystoscope เพื่อดูว่ามี bladder injury หรือไม่
    • Asymmetric deflation อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะเมื่อดูดออกเร็วเกินไป จะเกิดปัญหาตอนอยู่ใน urethra แล้วดึงออกยาก ให้ reinflate 0.5-1 mL เพื่อให้ผิว balloon เรียบระหว่างดึงออก
  • Traumatic Foley catheter removal มักจะมีเลือดออกจาก meatus ถ้าผู้ป่วยสามารถปัสสาวะออกได้เอง ให้ใส่ Foley catheter ใหม่เพื่อป้องกัน urethral obstruction (จาก tears และ clots) ถ้าใส่ไม่ได้โดยง่ายให้ทำ retrograde urethrography และให้ prophylaxis ATB



Suprapubic aspiration

ข้อบ่งชี้
  • เก็บ urine sample ในทารกหรือเด็กเล็กเพื่อใช้ในการแปลผลทาง bacteriology
  • เก็บ urine sample ในผู้ใหญ่ที่อาจเกิดการปนเปื้อน ถ้าเก็บวิธีปกติ เช่นในผู้ชายที่ใส่ condom catheter หรือเป็น phimosis
  • ตรวจยืนยันการติดเชื้อบางชนิด (S. epidermidis, C. albicans) ที่มักเกิดจากการปนเปื้อน
  • ในรายที่มี infravesicle infection (เช่น urethra, periurethral glands infection) เพื่อแยกการติดเชื้อใน bladder จาก urethra
ข้อห้าม
  • Skin หรือ soft tissue infection ในตำแหน่งที่จะทำหัตถการ
วิธีการ
  • เด็กนอนในท่า frog-leg position ควรตรวจได้ full, palpable, หรือ percussible bladder หรือทำ ultrasound เพื่อยืนยัน
  • Paint, drape, และทำ local anesthesia
  • ใช้ 22-gauge 3.75-8.75 cm needle แทงตำแหน่ง midline, 1-2 ซม.เหนือต่อขอบบนของ symphysis pubis ตั้งฉากกับผนังหน้าท้อง (10-20o กับแนว vertical) ในทารกเข็มจะชี้ไปทางด้านบน ส่วนผู้ใหญ่เข็มจะชี้ไปทางด้านล่าง
  • เมื่อเข็มเข้าไปใน bladder จะดูดได้ urine มักจะพบ microscopic hematuria เสมอ
  • Simple penetration ของ bowel จาก needle อาจเกิดได้ในรายที่มี bowel distention + hypovolemia แต่มักจะไม่มีอันตรายและไม่ต้องการการรักษาพิเศษ




Suprapubic cystostomy

ข้อบ่งชี้
  • ในรายที่ต้องการทำ emergency bladder drainage แต่ไม่สามารถทำ transurethral catheterization ได้
  • ผู้ป่วย trauma ที่มี urethral disruption หรือมี severe urethral stricture หรือ complex prostatic disease
    • ถ้ามีเวลาควรปรึกษา urologist ก่อน เพราะในรายที่ต้องทำ laparotomy อาจเข้าไปทำใน OR แทน
ข้อห้าม
  • ไม่มี urine เพียงพอใน bladder
  • ไม่ควรทำ blind suprapubic cystostomy ในรายที่มีประวัติ lower abdominal surgery, irradiation, adhesions, adherence ของ bowel กับ anterior bladder wall 
  • Bleeding diatheses
วิธีการ [Cook peel-away sheath]
  • Shave, topical antiseptic; topical anesthesia ด้วย 22-gauge 7.74 cm spinal needle ตำแหน่ง 2-3 ซม.เหนือต่อ pubic symphysis แทงเข็มทำมุม 10-20o ไปทาง pelvis และทำ infiltration ในชั้น skin, subcutaneous tissue, และ rectus abdominis muscle fascia
  • แทงเข็มลึกลงไปจนดูดได้ urine แล้วเอา syringe ออก ใส่ guidewire ผ่าน needle เข้าไปใน bladder แล้วเอาเข็มออก
  • ใช้ scalpel blade no.15 กรีดหลังจาก wire ผ่าน skin, subcutaneous tissue, และ superficial anterior abdominal wall fascia
  • ใส่ peel-away sheath และ fascial dilator ร้อยใน wire เข้าไปใน bladder แล้วเอา guidewire และ fascial dilator ออก เหลือแต่ peel-away sheath
    • ในการทำ emergency bladder drainage อุปกรณ์อื่นๆที่ใช้ในการทำ central venous access สามารถนำมาใช้ด้วย Seldinger technique ได้
  • ใส่ Foley balloon catheter ผ่าน sheath เข้าไปใน bladder ลองดูดจะได้ urine แล้วให้ inflate balloon 10 mL
  • ดึง (ปอก/ลอก) peel-away sheath จาก bladder
  • ต่อกับ drainage bag แล้ว dressing และ tape กับ skin

ภาวะแทรกซ้อน
  • Bowel perforation
  • Through-and-through bladder penetration ทำให้เกิด rectal, vaginal, uterine injury
  • Intra-/extraperitoneal extravasation
  • Ureteral catheterization
  • Tube obstruction, tube comes out
  • Infection
  • Hematuria


Lower GU tract imaging

Retrograde urethrography
  • ในรายที่อาจมี pelvic fracture ให้อยู่ในท่า supine ส่วนในรายที่ไม่สงสัย pelvic fracture ให้ทำ oblique film (supine 45o oblique position) และทำ plain KUB
  • ให้ retract foreskin และใช้ 4x4 gauze พันจับ penis ด้วยนิ้วกลางและนิ้วนางของมือข้างที่ไม่ถนัด ดึง penis ไปทาง lateral ไปบนต้นขา แล้วทำความสะอาด
  • ใส่ 8-Fr Foley catheter (ไม่ต้อง lubricate) ให้ balloon อยู่ตรง fossa navicularis แล้ว inflate balloon 1-1.5 mL แล้วฉีด 10% contrast material 10-20 mL ช้าๆ (เด็ก 0.2 mL/kg)
    • อาจใช้ 60-mL syringe ใส่แทนแล้วบีบ glans ไว้ไม่ให้ contrast material รั่วออกมา
  • ระหว่างที่ฉีด 10 mL สุดท้ายให้ทำ film urethrogram
RUG with Foley
  • ในรายที่ใส่ Foley catheter แล้ว แต่สงสัย partial urethral injury
  • ใส่ lubricated pediatric feeding tube เข้าไปใน urethra แล้วบีบ glans penis ไว้ แล้วฉีด contrast material เช่นเดียวกับ RUG
Retrograde cystography
  • ใส่ Foley catheter และทำ plain KUB
  • ต่อ 60-mL syringe (ที่เอากระบอกสูบออก) กับ Foley catheter และเท contrast material (dilute < 10%) ใส่ตาม gravity จนกระทั่ง
    • ครบ 100 mL ถ้ามี gross extravasation จาก fluoroscopy หรือ plain film หรือ
    • 400 mL คนอายุ > 11 ปี หรือคำนวณจากสูตร (อายุ  + 2) x 30 หรือ
    • จนเริ่มมี bladder contraction แล้วให้ pressure ใส่เพิ่มอีก 50 mL
  • Clamp สาย Foley แล้วทำ film AP + oblique หรือ lateral film + AP postevacuation


Ref: Robert Clinical Procedures