วันพุธที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2561

SICU 101: ETT cuff leaks


SICU 101: ETT cuff leaks

สงสัยเมื่อ มีเสียลมในปาก หรือมีอาการแสดงว่า tidal volume หายไป

สาเหตุ ได้แก่
  • Cuff อ่อนไป (ปกติควรอยู่ระหว่าง 20-30 cmH2O)
  • ETT เลื่อน (partial extubation)
  • ใส่ gastric tube เข้าไปใน trachea   
  • ETT เล็กไปเทียบกับขนาด trachea
  • Mean airway pressure สูง (ต้องใช้ cuff pressure > 25 mmHg ถ้า mean airway pressure > 48 cmH2O [35 mmHg])
  • Cuff system เสีย อาจเสียที่ inflation valve, pilot balloon, tube, หรือที่ cuff


วิธีจัดการ
  1. ดู oxygenation (O2 sat) และ ventilation (chest auscultation, ETCO2) ว่าต้องเร่งด่วนในการจัดการ?
  2. ตรวจสอบดูว่าเป็นความผิดปกติของเครื่องมือ?
  3. ดูความลึก ETT (ETT เลื่อน?) และ cuff pressure เพียงพอหรือไม่ (> 20 cmH2O)
  4. Direct laryngoscope จะบอกได้ว่า partial extubation?, ใส่ gastric tube เข้าไปใน trachea?, และช่วยประเมินว่า difficult reintubation?
  5. ประเมิน risk และ benefit ในการ reintubation
    • ต้องใช้ mechanical ventilation อีกนาน?
    • Difficult reintubation?
    • ปริมาณที่ leak มากหรือไม่ ส่งผลต่อ mechanical ventilation มาก?
    • ความเสี่ยงต่อ aspiration
    • สามารถทน ventilation interruption ได้?
    • Cervical spine เป็นอย่างไร ใส่ hard collar หรือ halo fixation?
  6. พิจารณา conservative approach แก้ไขชั่วคราวในรายที่น่าจะ reintubation ยาก หรือเสี่ยง (IICP, CAD, high PEEP) ได้แก่
    • ถ้าเสียที่ inflation valve ใช้ 3-way stopcock เป็น secondary valve แทน
    • ถ้าเสียที่ pilot balloon ให้ตัด balloon ออกและสอด 22-gauge IV catheter เข้าไปใน tube และต่อ stopcock valve
    • ถ้าเสียที่ tube ให้ตัด distal ต่อจุดที่รั่วแล้วทำเช่นเดิม หรืออาจ clamp ที่ 2 cm distal ต่อจุดที่ตัดหลังฉีดลมเข้าไป
    • ถ้าเสียที่ cuff อาจทำ continuous air insufflation (ใช้ infusion pump, rotameter flowmeter) เพื่อให้ pressure คงที่อยู่ตลอด หรือใช้ lidocaine jelly ผสม NSS ใส่ใน defective cuff แทน
  7. Reintubation
    • แนะนำให้ oxygen insufflation (nasal cannula) ระหว่างการทำ reintubation
    • เตรียมผู้ช่วยที่มีประสบการณ์ และอุปกรณ์ difficult airway
    • ถ้าพิจารณาว่า reintubation ไม่ยาก ให้ทำ direct laryngoscope ได้เลย
    • ถ้า reintubation ยาก (ไม่เห็น vocal cord, cervical spine injury) หรือเสี่ยง (ใช้ PEEP สูง) ให้ใช้เทคนิคอื่นๆช่วย ได้แก่ ETT introducer, airway exchange catheters (AECs), bronchoscope, video laryngoscope


Ref: El-Orbany M, Salem MR. Endotracheal tube cuff leaks: causes, consequences, and management. Anesth Analg. 2013 Aug;117(2):428-34.