วันเสาร์ที่ 17 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561

Regional anesthesia

Regional anesthesia
คือ การทำให้เกิดการชาบริเวณที่เป็น distribution ของ nerve นั้นๆ แต่โดยทั่วไปการทำ local infiltration จะมีประสิทธิภาพดีกว่า nerve block

ข้อบ่งชี้
  • เมื่อไม่ต้องการให้เกิด tissue distortion จากการ local infiltration ซึ่งจะทำ skin closure ได้ลำบาก (เช่น facial wound) หรือทำให้ compromise blood flow (เช่น fingertip)
  • ถ้าบริเวณที่ต้องการทำ anesthesia กว้าง จนต้องใช้ anesthetic มากกว่าขนาดที่แนะนำในการทำ local anesthesia หรือเพื่อหลีกเลี่ยงการต้องฉีดยาหลายครั้ง
  • เมื่อการทำ nerve block เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการรักษา เช่น intercostal block ในการรักษา rib fracture หรือมี COPD
  • เมื่อการทำ local infiltration ปวดมากกว่าการทำ regional nerve block เช่นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
  • เมื่อต้องทำ extensive limb surgery หรือ manipulation (tendon repair) และไม่สามารถทำวิธีอื่นได้

เตรียมอุปกรณ์
  • 10-mL syringe, 18-gauge needle (ดูดยาชา), 3.75 cm 25- หรือ 27-needle (ถ้าขนาดเล็กกว่านี้อาจแทงเข้าเส้นเลือดแต่ดูดไม่ได้เลือด)
  • Anesthetic agents โดยทั่วไปแนะนำ 0.25%bupivacaine, 1%lidocaine with epinephrine แต่ใน large nerve มักจะใช้ concentration ที่เพิ่มขึ้น (< 2% lidocaine, 0.5% bupivacaine)

การเตรียมผู้ป่วย 
  • อธิบายรายละเอียด ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น  โอกาสที่อาจต้องใช้ anesthetic วิธีอื่นเสริม
  • ตรวจ distal neurovascular status ได้แก่ อุณหภูมิและสีผิว capillary refill คลำ pulse ตรวจ sensation (pain, touch) ตรวจ motor function (movement, strength) สำหรับนิ้วให้ตรวจ 2-point discrimination บริเวณ volar pad ด้วย (ปกติบริเวณ fingertips < 6 mm และเปรียบเทียบกับนิ้วอีกข้าง)
  • ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน (หลีกเลี่ยง Vasovagal syncope) จัดตำแหน่งที่แพทย์สะดวก เช่น wrist ท่า palmar surface up และมีแสงสว่างเพียงพอ
  • ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic และรอให้แห้ง ปกติไม่ต้องใช้ sterile gloves และ drapes ยกเว้นบริเวณที่ใกล้กับ large joints, vessels, nerves หรือใกล้กับ contaminated area (groin, perineum) หรือต้องคลำในขณะฉีดยา

การหาตำแหน่ง nerve มีหลายวิธีเช่น
  • ตามตำแหน่งของ anatomical landmark
  • Nerve stimulator ในบริเวณที่ landmark ไม่ชัด เช่น radial nerve ที่ elbow
  • Ultrasound นิยมใช้มากขึ้นในหลายบริเวณ เช่น neck (interscalene, phrenic nerve), lower limb (femoral, saphenous nerve), upper limb (radial, ulnar, median nerve ที่ elbow), lumbar plexus
  • เกิดอาการชาหรือกระตุกเมื่อปลายเข็มเข้าใกล้ nerve ให้ถอยเข็ม 1-2 mm ก่อนฉีดยาชา แต่ถ้ายังมีอาการชาอยู่ให้หยุดฉีดและเปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่

การฉีดยาชา
  • ก่อนฉีดให้ดูดดูก่อนเสมอว่าไม่อยู่ในเส้นเลือด และในขณะฉีดให้สังเกตสีแขนขาว่าซีดลงหรือไม่ ซึ่งเกิดจากการฉีดเข้าเส้นเลือด
  • Nerve bundle injection ถ้ามีอาการ severe pain, paresthesia, หรือมี resistance ให้หยุดฉีดและเปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่
  • Onset และ duration ขึ้นกับระยะห่างของตำแหน่งที่ฉีดกับ nerve อาจเกิดขึ้นภายใน 2-3 นาที หรืออาจไม่ชาเลยถ้ายาต้อง diffuse ไกลเกิน 2-3 mm โดยทั่วไปจะใช้เวลาประมาณ 2-15 นาที ให้รอ 30 นาทีก่อนตัดสินใจว่า nerve block นั้นไม่ได้ผล
  • ปริมาณยาขึ้นกับตำแหน่งที่ฉีด (ดูด้านล่าง) ถ้ารู้ว่าฉีดใกล้กับ nerve แน่ๆ (ultrasound, nerve stimulation, paresthesia) ให้ใช้ปริมาณน้อยที่สุดที่แนะนำก็เพียงพอ แต่ถ้าไม่แน่ใจก็ให้ใช้ปริมาณที่มากขึ้น ใน large nerve อาจเลือก 2% lidocaine แทน 1% lidocaine

ภาวะแทรกซ้อน
  • Nerve injury
    • Chemical neuritis มักจะเป็นแค่ชั่วคราว
    • Direct trauma ป้องกันโดย ใช้ 25-gauge needle (27-gauge มีขนาดเล็กเกินไป อาจทำ aspiration testing ไม่ได้และอาจหักหรืองอได้) พยายามให้ปลายด้านเอียงขนานกับแกนยาวของ nerve ไม่ขยับเข็มมากเกินไปเมื่อปลายเข็มสัมผัสกับ nerve
    • Intraneural injection อาจทำให้เกิด nerve ischemia และ injury ได้
  • Intravascular injection ตัว anesthetic จะทำให้เกิด transient blanching ของผิวหนัง ถ้าเป็นนานให้ลองนวดหรือใช้ topical nitroglycerine paste; ส่วน epinephrine ทำให้เกิด vasospasm ซึ่งถ้าเกิด ischemia (ซีดทั้งนิ้ว > 15 นาที ใช้ pulse oximetry ตรวจดูความรุนแรง) สามารถแก้ไขได้ด้วย phentolamine 1.5-5 mg (local infiltration หรือ intra-arterial injection)
  • Hematoma ให้ทำ direct pressure 5-10 นาที ควรใช้ 25- ถึง 27-gauge needle เพื่อลดความเสี่ยง
  • Infection ป้องกันโดยทำ aseptic technique, ใช้ epinephrine concentration น้อยที่สุด, ฉีดผ่าน non-infected skin
  • Systemic toxicity (ดูในเรื่อง local anesthesia)
  • Limb injury จากอุบัติเหตุเพราะอาการชา แนะนำว่าหลังการทำ major nerve block ให้ discharge หลังจากที่ nerve function กลับมาเป็นปกติแล้ว


Intercostal Nerve Block 
  • ใช้สำหรับ rib contusion หรือ fractures มีโอกาสเกิด pneumothorax < 0.1%
  • ตำแหน่งระหว่าง posterior axillary และ mid-axillary line
  • ใช้ 10-mL syringe ต่อกับ 3.75 cm, 25-gauge needle
  • ใช้นิ้วชี้ของมือข้างที่ไม่ถนัดดึงผิวหนังที่ขอบล่างของ rib ขึ้นไปอยู่บน rib
  • ใช้มืออีกข้างแทงเข็มใกล้กับปลายนิ้วที่ดึงผิวหนังไว้ เอียงขึ้นไปทางศีรษะทำมุม 80o ค่อยๆแทงเข็มจนไปชนกับขอบล่างของ rib
  • ปล่อยผิวหนังที่ดึงไว้ จะทำให้เข็มเปลี่ยนมาทำมุมตั้งฉากกับผิวหนัง และปลายเข็มอยู่ใต้ขอบล่างของ rib
  • เปลี่ยนเอานิ้วชี้และนิ้วโป้งของมือข้างที่ไม่ถนัดมาจับที่ syringe นิ้วกลางมาแตะที่ตัวเข็ม และใช้มืออีกข้างช่วยค่อยๆเลื่อนเข็มเข้าไป 3 mm (ปลายเข็มจะอยู่ที่ subcostal groove) ฉีดยา 2-4 mL ขณะที่เลื่อนเข็มเข้าออก 1 mm
  • ทำซ้ำ 2 rib เหนือและใต้ต่อ rib นั้น (overlapping innervation)
  • สังเกตอาการ 15-30 นาทีเพื่อดูอาการของ pneumothorax ระยะเวลาชาประมาณ 8-12 ชั่วโมง (partial anesthesia ถึง 3 วัน)



Interscalene block (C5-C7)
  • ใช้สำหรับ shoulder dislocation หรือ complex laceration ที่แขน โดยทำ US-guided nerve block ที่ trunks ของ brachial plexus (C5-C7)
  • วาง probe ในแนว transverse ตำแหน่ง lateral ต่อ trachea ที่ระดับ thyroid cartilage แล้วเลื่อน probe ไปทาง lateral จนเห็น internal jugular vein และ carotid artery และ anterior และ middle scalene muscle ส่วน nerve trunk จะอยู่ระหว่าง muscle ทั้งสอง ให้ฉีดยาชา 10-20 mL (phrenic nerve จะอยู่ใน potential space หน้าต่อ anterior scalene)



Elbow nerve blocks
สำหรับการบาดเจ็บในขนาดที่ต้องทำ nerve block ที่ elbow ต้อง block nerve ทั้ง 3 เส้น (median, ulnar, radial) เพราะมี overlapping innervation และถ้าการบาดเจ็บที่ proximal และ middle aspect ของ forearm อาจต้องทำ circumferential subcutaneous field block ของ lateral, medial, และ posterior cutaneous nerves ร่วมด้วย
  • Ulnar nerve ให้งอศอก ใช้ 3.75 cm, 25-gauge needle แทงตำแหน่ง 1-2 ซม. proximal ต่อ ulnar groove (ระหว่าง olecranon และ medial condyle) ขนานกับ nerve เมื่อปลายเข็มอยู่ใกล้ proximal end ของ groove แล้วให้ฉีดยา 5-10 mL
    • ไม่แนะนำให้ block nerve ภายใน groove ซึ่งถ้าเกิด paresthesia ขึ้นระหว่างฉีดยาให้เปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่เพื่อหลีกเลี่ยง intraneural injection
  • Radial nerve (+ sensory branch ของ musculocutaneous nerve) ให้งอศอก เกร็งกล้ามเนื้อจะเห็นร่องระหว่าง biceps และ brachioradialis muscle (anterolateral aspect ของ elbow) ใช้ 3.75 cm, 25-gauge needle แทงเข็มในร่องนี้ หรือ 1 ซม. lateral ต่อ biceps tendon ตำแหน่ง 1 ซม. proximal ต่อ antecubital crease ฉีดยา 5-15 mL เนื่องจากตำแหน่งและความลึกที่บอกได้ไม่ชัดเจนจึงอาจใช้ nerve stimulation ช่วย
  • Medial nerve งอศอก 30o ใช้ 3.75 cm, 25-gauge needle แทงเข็ม medial ต่อ brachial artery ตั้งฉากกับผิวหนัง ที่ proximal ต่อ antecubital crease แทงลึก 2-3 ซม. ฉีดยา 5-15 mL



Hand and wrist blocks
ประสิทธิภาพของ wrist block จะน้อยกว่าและออกฤทธิ์ช้ากว่าการทำ local infiltration มักใช้กรณี large deep abrasion ที่ต้องทำ scrub และ debridement, ตำแหน่งนั้นบวมมาก, หรือถ้าทำ local infiltration แล้วจะปวดมากกว่า เช่น deep laceration ที่ฝ่ามือ เป็นต้น
  • Ulnar Nerve Block แทงเข็มด้าน ulnar ของ wrist ระดับ proximal wrist crease ฉีดเป็น wheal ใต้ต่อ flexor carpi ulnaris tendon แล้วแทงเข็มเข้าไปหา ulnar bone ลึกต่อ flexor carpi ulnaris tendon ฉีดยา 3-5 ขณะถอนเข็มออก แล้วเอียงเข็มฉีดยาอีก 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous ไล่ไปตั้งแต่ด้าน lateral ของ flexor carpi ulnaris tendon ถึง dorsal midline  (block dorsal branch) 
hand innervation
aafp: ulnar nerve block
  • Median Nerve Block แทงเข็มตรง proximal wrist crease ระหว่าง palmaris longus tendon และ flexor carpi radialis แทงตั้งฉากลึกจนรู้สึก “pop” ทะลุ retinaculum หรือมีอาการชา แล้วฉีดยา 3-5 mL แต่ถ้าไม่มีอาการชาตอนแทงเข็มให้เปลี่ยนทิศไปทาง ulnar เพิ่มขึ้น แต่ถ้ายังไม่ชาให้ฉีดยาใต้ต่อ palmaris longus tendon ที่ความลึก  1 ซม.
aafp: median nerve block
  • Radial Nerve Block วางข้อมือให้ฝั่ง ulnar ลง ฉีดยา  2-5 mL ตำแหน่ง lateral และลึกระดับ radial artery 5 mL ที่ระดับ proximal palmar crease แล้วเปลี่ยนทิศทางเข็มไปทาง snuff box ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึง dorsal midline
aafp: radial nerve block

Digital nerve block
  • Nerve innervation ที่นิ้วมือประกอบด้วย volar และ dorsal digital nerve อย่างละ 2 เส้น โดย volar digital nerve ที่นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนางจะรับ sensation ด้าน volar และด้าน dorsal ตั้งแต่ DIP joint ขึ้นมา ส่วนนิ้วโป้งและนิ้วก้อยจะรับ sensation เฉพาะด้าน volar อย่างเดียว
  • Onset ของ anesthesia ตั้งแต่ 1-15 นาที และอยู่นาน 20 นาที ถึง 6 ชั่วโมง
วิธีการ
  • เลือกว่าจำเป็นต้อง block 2 หรือ 4 nerve (ตาม nerve innervation)
  • Dorsal approach: แทงเข็มบริเวณ dorsal surface ของ web space ตำแหน่ง distal ต่อ MCP joint ฉีดยาชาเข้าชั้น subcutaneous 0.5-1 mL (มักชน bone) แล้วแทงลึกไปทาง volar surface เอามือไปรองฝั่งฝ่ามือจะรู้สึกถึงเข็มมาตุงๆ ให้ถอยเข็ม 1 mm แล้วฉีดยาชาอีก 0.5-1 mL แล้วทำซ้ำอีกข้าง นวดบริเวณที่ฉีดยา 15-30 วินาที

  • Palmar approach: ฉีดทางฝ่ามือตรงกลางของ metacarpal head ค่อยๆฉีดขณะที่แทงเข็มลึกเข้าไปจนชนกระดูก แล้วถอยออก 3-4 mm แล้วเปลี่ยนทิศทางไปทางซ้ายและขวาเพื่อ block volar digital nerve ทั้ง 2 ข้าง จะใช้ยาชารวม 4-5 mL
  • Web space approach: จับมือของผู้ป่วยหงายให้ metacarpal head อยู่ระหว่างนิ้วโป้งและนิ้วชี้ของผู้ทำ แล้วเอานิ้วกลางดันให้ web space อ้าออก แทงเข็มเข้าที่ web space แล้วฉีดยา 1 mL ค่อยๆเลื่อนเข็มจนใกล้ถึง volar surface ของ metacarpal head แล้วฉีดยาชาเพิ่ม ถอยเข็มแล้วเปลี่ยนทิศทางไปทาง midline ของ metacarpal head จนถึง nerve ฝั่งตรงข้ามแล้วฉีดยา นวด 15-30 วินาที


Femoral nerve block 
  • สำหรับ fracture ของ proximal femur หรือ hip
  • ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดคลำ femoral artery ต่ำกว่า inguinal ligament 1-2 ซม. ฉีดยาชาเข้า subcutaneous ที่ตำแหน่ง 1-2 ซม. lateral ต่อจุดนี้
  • แทงเข็ม lateral ต่อ artery ทำมุม 45-60o กับผิวหนัง ลึก 2-3 cm จนรู้สึก “pop” หรือ รู้สึกชาบริเวณ anterior thigh (ถ้าไม่ชาให้เบนเข็มไปทาง lateral อีก 10-15o) ฉีดยา 25-30 mL แล้วรอประมาณ 15 นาทีจึงออกฤทธิ์
  • กดต่ำกว่าที่ฉีดยา 2-4 ซม. 5 นาทีอาจจะช่วยให้ยากระจายไป block obturator และ lateral femoral cutaneous nerves


Ankle nerve blocks
Ankle block ทำยากและมีโอกาสล้มเหลวสูง แต่มีประโยชน์โดยเฉพาะการทำหัตถการที่ฝ่าเท้า เช่น laceration repair, FB removal เพราะผิวหนังหนาและมี fibrous septa ซึ่งทำให้ยากระจายไปรอบๆได้ไม่ดี หรือการทำ extensive procedure ที่หลังเท้า   
  • Posterior Tibial Nerve Block (block รวม plantar nerve) แทงเข็มหลังต่อ posterior tibial artery (หน้าต่อ Achilles tendon) เหนือต่อ malleolus 1 ซม. ทำมุม 45o กับ mediolateral plane ตั้งฉากกับผิวหนัง ลึก 0.5-1 ซม. ลองขยับเข็มไปมาจะชาแล้วฉีดยา 3-5 mL ถ้าขยับเข็มแล้วไม่ชาให้แทงลึกจนชนกระดูกแล้วถอนเข็มออก 1 mm แล้วฉีดยา 5-7 mL ขณะถอยเข็มออก 1 ซม. ถ้าเท้าอุ่นขึ้น (vasodilatation) แสดงว่า block สำเร็จ  
sonoguide: posterior tibial nerve block

  • Sural Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง Achilles tendon และ lateral malleolus เหนือต่อ malleolus 1 ซม.
  • Deep Peroneal Nerve Block (อยู่ใต้ extensor halluces longus) แทงเข็มระหว่าง extensor hallucis และ tibialis anterior tendons (ให้กระดกข้อเท้าและทำ inversion จะคลำ tendon ได้ชัดเจนมากขึ้นฉีดยาเข้า subcutaneous สูงกว่า base ของ medial malleolus 1 ซม. แล้วแทงเข็มเอียง 30o ไปทาง lateral จนชนกับกระดูก tibia (< 1 ซม.) แล้วถอนเข็มออก 1 mm แล้วฉีดยา 3-5 mL
  • Superficial Peroneal Nerve Block ฉีดยา 5 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง extensor hallucis longus tendon และ lateral malleolus. (สามารถทำต่อเนื่องกับ deep peroneal nerve block โดยไม่ต้องถอนเข็มออก)
  • Saphenous Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ medial malleolus



Foot nerve block
  • Toe and metatarsal block: ฉีดยาชา 1 mL เป็น wheal ด้าน dorsal ระหว่าง metatarsal bone แล้วแทงลึกไปทาง volar surface เอามือไปรองอีกฝั่งจะรู้สึกถึงเข็มเริ่มมาตุงๆ แล้วฉีดยาชาอีก 2 mL ขณะที่กำลังถอยเข็มออก เปลี่ยนทิศทางเข็มไปอีกข้าง แล้วทำซ้ำอีกข้าง
  • Web space block: ฉีดยาชา 0.5-1 mL เป็น wheal ที่ด้านข้างของกระดูก ระดับก่อนถึง base of toe แล้วแทงเข็ม lateral ต่อ bone ไปทางฝ่าเท้าจนเข็มมาตุงฝั่ง volar ถอยเข็มออก 1 mm แล้วฉีดยา 0.5-1 mL และอีก 0.5 mL ขณะถอยเข็มออก และทำซ้ำอีกข้าง



Head and neck local anesthesia

Topical anesthesia
  • ใช้ gauze เช็ดบริเวณ injection site ให้แห้ง แล้วใช้ไม้พันสำลีชุบ 10% lidocaine วางไว้ จะชาใน 2-3 นาที (ถ้า concentration น้อยกว่านี้จะไม่ได้ผล เช่น 2% viscous lidocaine)


Supraperiosteal infiltration
  • เป็นวิธีฉีดยาชาให้กับฟันแต่ละซี่ ให้ยาซึมทะลุ bony cortex ของฟันแต่ละซี่ ดูเรื่อง dental local anesthesia
  • ใช้ gauze เช็ดบริเวณ injection site ให้แห้ง ทา 5% lidocaine หรือ 20% benzocaine ointment ให้หุบกรามลงและผ่อนคลายกล้ามเนื้อใบหน้า
  • จับ mucous membrane ด้วย gauze โดยฝั่ง maxilla ให้ดึงออกและลงล่าง ส่วนฝั่ง mandible ให้ดึงออกและขึ้นบน เพื่อให้ mucosa ยืดออกเต็มที่และเห็น mucobuccal fold ได้ชัดเจน
  • แทงเข็มที่ mucobuccal fold ให้ด้านเอียงของปลายเข็มหันเข้าฟัน ลองดูด แล้วฉีด 2% lidocaine 1-2 mL ที่ apex ของฟันนั้น อาจกดบนริมฝีปากและฉีดช้าๆจะทำให้ริมฝีปากไม่บวม
  • ถ้าไม่ได้ผลอาจเกิดจากฉีดลึกเกินไป หรือ bone หนาทำให้ยาซึมทะลุ bony cortex ไม่ได้ ให้ฉีดฝั่ง palatal side แทน
  • อาจใช้เวลา 5-10 นาทีจึงจะชาเต็มที่ แต่อาจไม่ได้ผลใน posterior molars (ดู PSA, MSA nerve block)
  • ในการ repair upper lip laceration ให้ฉีดยา block ที่ canine fossa area ทั้งสองข้าง

 

Posterior superior alveolar (PSA) nerve block
  • ใช้สำหรับ block maxillary molar teeth
  • ทำ topical anesthesia รอ 60-90 วินาที ให้เปิดปากครึ่งหนึ่ง ดึงกระพุ้งแก้มออกด้านข้าง แทงเข็มที่ mucosal reflection ตำแหน่ง distal ต่อ distal buccal root ของ upper second molar ชี้เข็มไปทาง maxillary tuberosity (upward, backward, inward) และไปตามความโค้งของ maxillary tuberosity ลึกประมาณ 2-2.5 ซม. ลองดูดแล้วฉีดยาชา 2-3 mL


Middle superior alveolar (MSA) nerve block
  • ใช้สำหรับ block maxillary first molar
  • ทำ topical anesthesia รอ 60-90 วินาที ดึงกระพุ้งแก้มออกด้านข้าง แทงเข็มที่ mesiobuccal root ของ first molar (พื้นที่ระหว่าง second premolar และ first molar) เอียงเข็มทำมุม 45o ฉีดยาชา 2-3 mL แล้วนวด 10-15 วินาที

Anterior superior alveolar (ASA) nerve block
  • ทำ topical anesthesia รอ 60-90 วินาที ให้หุบกรามลงและผ่อนคลายริมฝีปากบน ดึงริมฝีปากมาด้านหน้า แทงเข็มที่ mucosal reflection ที่ apex ของ canine เอียงเข็มทำมุม 45o ฉีดยาชา 2 mL แล้วนวด 10-15 วินาที


Infraorbital Nerve Block 
  • สำหรับทำให้ชาบริเวณ midface ได้แก่ ผิวหนังที่ริมฝีปากบน จมูก (ไม่รวม nasal mucosa) เปลือกตาล่าง
  • แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อนโดยเอานิ้วโป้งมือที่ไม่ได้ฉีดยาดันริมฝีปากขึ้นและใช้นิ้วชี้วางตรง inferior orbital rim แทงเข็มที่ upper second premolar ตำแหน่ง 0.5 ซม.จาก buccal surface ไปตามแนวยาวของฟัน โดยหันเข็มด้านที่เอียงเข้าหากระดูก แทงลึกจนคลำได้ใกล้กับ foramen (ลึกประมาณ 2.5 ซม.)  แล้วฉีดยา 2-3 mL เอานิ้วกดที่ inferior orbital rim ไว้เพื่อไม่ให้เปลือกตาล่างบวม นวดบริเวณที่ฉีดยา 10-15 วินาที



Inferior alveolar nerve block
  • ใช้ในรายที่มี severe dentoalveolar trauma, postextraction pain, dry socket, pulpitis, periapical abscess จะชาฟันทั้งหมดฝั่ง mandible และชา lower lip และ chin จากการ block mental nerve
  • ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้างๆ ให้คลำด้วยนิ้วชี้หรือนิ้วโป้งหาส่วนที่ลึกที่สุดของ anterior border ของ ramus (coronoid notch) แล้วเอานิ้วดันแก้มออกให้เห็น pterygotemporal depression (PTD) (ระหว่าง pterygomandibular fold (PMF) และ coronoid notch) แทงเข็มเอียงให้ตัว syringe อยู่ระหว่าง first และ second molar ฝั่งตรงข้าม ขนานกับ occlusion surface ของฟัน ฉีดยาเข้าไปที่ PTD เหนือต่อ occlusion plane 1-1.5 cm  แทง เข้าไปจนชน bone (20-25 mm) แล้วถอยออก 1-2 mm ฉีดยาชา 1-5 mL ช้าๆ
  • Block lingual nerve ด้วยให้ถอยเข็มออกครึ่งหนึ่ง ฉีดยาชาอีก 0.3 mL เข้าหา lingual nerve (block anterior 2/3 ของลิ้น)
  • Block long buccal nerve โดยฉีดยา 0.2 mL ที่ตำแหน่ง distal และ buccal ต่อ last mandibular molar
  • ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะรู้สึก tingling ที่ริมฝีปากล่างทันที ส่วนใหญ่รอให้ชาเต็มที่ 3-5 นาที



Gow-Gates block
  • ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้าง วางนิ้วที่ใต้ต่อ tragus ของหู แทงเข็มฝั่งตรงข้ามต่อ second molar โดยวาง syringe ระหว่าง lower premolars และมุมปากฝั่งตรงข้าม แทงเข็มจนถึง condylar neck ถอยเข็มและฉีดยาชา 1-2 mL


Mental Nerve Block
  • สำหรับแผล laceration ที่ mucosa และ skin ที่ริมฝีปากล่างแต่ละด้าน ซึ่ง nerve จะไม่ cross-midline
  • คลำ mental foramen จะอยู่ตำแหน่ง 1 ซม.ใต้และหน้าต่อ second premolar (ปกติ foramen จะอยู่ medial ต่อ pupil ขณะมองตรงพอดี) แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อนตำแหน่ง second premolar ตรง mucobuccal fold ลึกประมาณ 1 cm แล้วฉีดยา 3-5 mL (จะรู้สึกชาบริเวณริมฝีปากภายใน 60 วินาที)


Scalp block
  • Nerve supply ที่ scalp ได้แก่
    • Forehead มี supraorbital และ supratrochlear nerve (เป็น ophthalmic division ของ trigeminal nerve)
    • Temporal มี zygomaticotemporal (V2), temporomandibular, และ auriculotemporal nerve (V3)
    • Posterior มี greater auricular, greater, lesser, และ occipital nerve
  • Nerve จะวิ่งจากเส้นที่ลากจากขอบบนของใบหู คิ้ว และ occiput วิ่งขึ้นไปด้านบน โดย nerve และ vessel จะอยู่ที่ชั้น subcutaneous tissue ก่อนแตกเป็น small branch ลงไปในชั้นลึกขึ้น (ถ้า infiltrate ลึกเกินไปจะทำให้ block ไม่สำเร็จ)
  • ปกติการทำหัตถการที่ scalp จะทำแค่ local anesthesia ก็เพียงพอ โดยทำ subcutaneous infiltration


Greater, Lesser occipital nerve block
  • มักใช้ในการรักษา occipital neuralgia, tension headaches, และอาจผสม long-acting corticosteroid ในการรักษา occipital neuritis
  • Greater occipital nerve จะ block ที่ตำแหน่ง nuchal line (เส้นหลังคอคลำได้จาก external occipital protuberance ในแนวกลางไปยัง mastoid process) และ medial ต่อ occipital artery (3 ซม. lateral ต่อ external occipital protuberance) ฉีดยาชา 5 mL
  • Lesser occipital nerve ให้ทำ fanlike injection 2-3 mL ที่ตำแหน่ง 2.5-3.5 ซม. lateral และ 1 ซม. caudal ต่อ greater occipital nerve (ตามขอบหลังของ mastoid process)


Ophthalmic (V1) nerve block
  • ประกอบด้วย supraorbital, supratrochlear, และ infratrochlear nerve สามารถทำให้ชาได้ตั้งแต่ forehead, scalp, และไปได้ไกลถึง lambdoid suture ทางด้านหลัง
  • ดยา 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous  เหนือต่อคิ้วตรงกับ pupil (supraorbital notch) พร้อมกับเอานิ้วกดใต้ต่อ orbital rim เพื่อไม่ให้เปลือกตาบวม แล้วเปลี่ยนทิศไปทาง medial ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึงหัวคิ้ว (block supratrochlear nerve)
facial innervation

 
Auricular Block
  • ใบหูมี nerve supply 4 เส้น ได้แก่
    • Auriculotemporal nerve (CN V) ด้าน anterosuperior และ anteromedial ของ auricle
    • Greater auricular nerve จาก cervical plexus (+ อาจมี branch จาก lesser occipital nerve ร่วมด้วย) ด้าน posteromedial, posterolateral, และ inferior ของ auricle  
    • Auricular branch ของ vagus nerve ที่ concha (แอ่งใบหูด้านใน) และ auditory meatus
  • ใช้ 25- หรือ 27-gauge ยาว 5-7 ซม.
  • Greater auricular nerve ให้แทงเข็มหลัง inferior pole ของ auricle ให้ฉีดยา (สลับกับ aspirate) ไปตามความโค้งของ posterior sulcus 3-4 mL
  • Auriculotemporal nerve ฉีดยาตำแหน่ง superior และ anterior ต่อ tragus 3-4 mL
  • Auricular branch ของ vagus nerve ฉีดยาเข้าชั้น subcutaneous ทั้ง 4 quadrant รอบนอกของรูหู ฉีดตำแหน่งละ 0.25-0.5 mL รวม 1.5-2 mL
  • Auricular block อีกวิธีหนึ่ง โดยฉีดยารอบใบหู 4 ด้านโดยแทงเข็มจากด้านบนและด้านล่าง ฉีดยาเป็นแถบด้านละ 2-3 mL ร่วมกับการทำ auricular branch block
auricular nerve block

 Ref: Robert Clinical Procedure, Tintinalli ed.8th