วันพุธที่ 17 กรกฎาคม พ.ศ. 2562

Dengue virus infection

Dengue virus infection
WHO 2009 ได้แบ่งประเภทของ dengue ออกเป็น
  1. Dengue without warning signs คือ มีประวัติอยู่ใน endemic area + ไข้ + 2/5 (คลื่นไส้/อาเจียน, ผื่น, ปวดศีรษะ/ปวดตา/ปวดกล้ามเนื้อ/ปวดข้อ, leukopenia, positive tourniquet test)
  2. Dengue with warning signs คือ สงสัย dengue infection (ข้างต้น) + สัญญาณเตือน ดังนี้
สัญญาณเตือน (warning signs)ในการเข้าสู่ critical phase ได้แก่
  • ปวดท้อง หรือ กดเจ็บ
  • อาเจียนต่อเนื่อง
  • เซื่องซึม กระสับกระส่าย
  • เลือดออกจากเยื่อบุต่างๆ (เลือดกำเดา เลือดออกไรฟัน)
  • ตับโต > 2 cm หรือกดเจ็บ
  • Fluid accumulation (ascites, pleural effusion)
  • Hct เพิ่มขึ้นร่วมกับ platelet ลดลงอย่างรวดเร็ว

      3. Severe dengue คือ มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
  • Severe plasma leakage ได้แก่ PP < 20 mmHg, poor capillary perfusion (มือเท้าเย็น tachycardia, delayed capillary refill), shock, fluid accumulation with respiratory distress
  • Severe bleeding
  • Severe organ impairment เช่น liver มี AST หรือ ALT > 1,000; CNS ซึม เป็นต้น
**เดิม WHO 1997 ได้แบ่งออกเป็น dengue fever, dengue hemorrhagic fever (fever + plt < 100,000 + plasma leakage), dengue shock syndrome (weak + rapid pulse, PP < 20 mmHg หรือ hypotension)

อาการและอาการแสดงของโรค
Dengue infection ในเด็กส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย พบได้ประมาณ 10% ของเด็กที่มาด้วยไข้เฉียบพลัน แต่ในผู้ใหญ่มักจะมีอาการรุนแรงกว่าในเด็ก และพบว่า second infection หรือการติดเชื้อสายพันธ์อื่นหลังจากที่เคยเป็น (first infection) มาก่อนจะมีอาการรุนแรงกว่า

ระยะฟักตัวโดยปกติประมาณ 4-7 วัน (ได้ตั้งแต่ 3-14 วัน)

Dengue infection แบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ febrile phase, critical phase และ recovery phase


Febrile phase ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีไข้สูงเฉียบพลัน (> 38.5oC) ร่วมกับมีอาการอื่นๆได้แก่ หน้าแดง ตัวแดง ตาแดง ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดหัว ปวดกระบอกตา สู้แสงไม่ได้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน บางรายอาจจะมีเจ็บคอ คอแดงได้ ระยะเวลาที่มีไข้ประมาณ 3-7 วัน และพบ biphasic (“saddleback”) fever ได้ประมาณ 5%

อาจพบเลือดออกผิดปกติได้ตั้งแต่ในระยะนี้ เช่น spontaneous petechiae/ecchymosis (50%), hematemesis (15-30%), menorrhagia (40%), melena (5-10%), epistaxis (10%)

ตรวจ CBC สิ่งทีจะพบเป็นอันดับแรก คือ WBC ลดลง และมักพบ AST, ALT สูงขึ้น 2-5 เท่าของค่าปกติ (อาจสูงได้ถึง 5-15 เท่า)

Critical phase ในระยะนี้ไข้จะเริ่มลดลง (T 37.5-38oC) ในผู้ป่วยที่ไม่มี capillary permeability เพิ่มขึ้นจะสามารถเข้าสู่ระยะ recovery phase โดยไม่ผ่าน critical phase
ในรายที่มี capillary permeability เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงช่วงวันที่ 3-7 ของโรคจะมี warning signs ดังกล่าวข้างต้น

ตรวจ CBC มักพบ WBC ลดลง (< 5,000) ตามด้วย platelet จะลดลงอย่างรวดเร็ว (< 100,000) ก่อนที่จะมี plasma leakage ทำให้ Hct เพิ่มขึ้นจาก hemoconcentration ที่เพิ่มขึ้น

การทำ imaging ช่วยวินิจฉัยภาวะ plasma leakage ได้ ได้แก่ การทำ US เพื่อหา pleural effusion, peritoneal fluid (มักพบหลังให้ IVF), gall bladder wall edema; CXR lateral decubitus ascites เพื่อดู pleural effusion

ในผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความรุนแรงของ plasma leakage ไม่เท่ากัน ใน severe dengue จะเริ่มจากการที่มี pulse pressure แคบ (SBP-DBP < 20 mmHg) แล้วเข้าสู่ภาวะ shock ได้อย่างรวดเร็ว เกิด metabolic acidosis, DIC, progressive organ impairment เช่น severe hepatitis, encephalitis, myocarditis, ARF และอาจจะพบว่า WBC สูงขึ้นจากภาวะ stress เช่น severe bleedingได้

ในผู้ป่วย severe dengue จะมีภาวะ coagulopathy แต่ไม่รุนแรงขนาดที่ทำให้เกิด major bleeding ได้ ยกเว้นผู้ป่วยมี profound shock ร่วมกับ thrombocytopenia, hypoxia, acidosis นำไปสู่ MOF และ advanced DIC หรือในรายที่ใช้ NSAIDs, aspirin หรือ corticosteroid

Recovery phase หลังจาก critical phase 24-48 ชั่วโมง จะมีการ reabsorption ของ fluid กลับจาก extravascular compartment เป็นระยะเวลาประมาณ 48-72 ชั่วโมง อาการโดยรวมจะดีขึ้น อยากอาหาร ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน สัญญาณชีพปกติ ปัสสาวะออกมาก คันตามตัว มีผื่นแดงตามตัว ตรวจ CBC พบ WBC เพิ่มขึ้น หลังจากนั้น platelet จึงค่อยๆเพิ่มขึ้น

ในรายที่ได้ IV fluid ปริมาณมากอาจจะทำเกิด massive pleural effusion, ascites, pulmonary edema หรือ CHF เกิดขึ้นในระยะนี้ได้


ซักประวัติ ได้แก่
  • จำนวนวันที่มีไข้
  • ซักประวัติ I/O ได้แก่ ปริมาณน้ำที่กิน จำนวนและความถี่ในการปัสสาวะ เวลาที่ปัสสาวะล่าสุด ประวัติท้องเสีย
  • ซักประวัติสัญญาณเตือนในการเข้าสู่ critical phase เช่น ปวดท้อง หรือ กดเจ็บ อาเจียนต่อเนื่อง เซื่องซึม กระสับกระส่าย เลือดออกจากเยื่อบุต่างๆ (เลือดกำเดา เลือดออกไรฟัน)
  • ซักประวัติเพื่อวินิจฉัยแยกโรค
ตรวจร่างกาย ได้แก่
  • ดู Hemodynamic, hydration status, mental status
  • ดู sign ของ plasma leakage (quiet tachypnea, acidotic breathing, pleural effusion, abdominal tenderness, hepatomegaly, ascites)
  • ดู peripheral perfusion ต้องจับ pulse volume ดู capillary refill สัมผัสดูอุณหภูมิและสีของแขนขา
  • ดู sign ของ bleeding, tourniquet test ถ้าไม่มี bleeding manifestation

วินิจฉัยแยกโรค ดูเรื่อง undifferentiated fever เช่น viral hemorrhagic fever อื่นๆ, Chikungunya, Zika, malaria, typhoid, leptospirosis, Parvovirus B19, acute HIV, viral hepatitis, rickettsial infection, sepsis เป็นต้น

ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการปวดท้องมาก อาจตรวจเจอ guarding/rebound tenderness ที่ right iliac fossa ได้ ซึ่งสามารถแยกจาก surgical abdomen ได้โดยผู้ป่วยมีประวัติไข้ก่อนปวดท้อง ร่วมกับมี hemoconcentration และ thrombocytopenia ทำให้สงสัย dengue infection และหลังจากให้ IV fluid bolus 5-10 mL/kg ใน 1 ชั่วโมงจะทำให้อาการปวดท้องหายไปได้

Investigation
  • CBC ควรตรวจเมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรก และตรวจซ้ำทุกวัน (หรือจะตรวจซ้ำที่ d3 หรือมี warning sign ก็ได้) จนกระทั้งผ่าน critical phase โดยการเปลี่ยนแปลงจะเริ่มจาก WBC ลดลง (< 5,000)
  • Dengue-specific laboratory tests เพื่อยืนยันการวินิจฉัยก็มีความจำเป็น ในกรณีที่ไม่มี plasma leakage หรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ dengue NS1 antigen (ช่วง viremia ไข้ d1-5), anti-dengue IgM (หลังมีไข้ d3-5 (sensitivity 50%) d6-10 (sensitivity 95-98%) ตรวจพบจนกระทั้ง 1-3 เดือนหลังมีไข้), dengue-specific IgG (ตั้งแต่ d9-10 อยู่หลายสิบปี)
  • BUN, Cr, electrolytes, LFTs, glucose, lactate, cardiac enzymes, ECG, urine sp.gr, G/M PRC (โดยเฉพาะ severe dengue) ถ้ามีข้อบ่งชี้


Management
  • แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อป้องกันโรคต่อไป ระวังไม่ให้ยุงกัด
  • พิจารณาว่า dengue อยู่ใน phase ใดและมี warning sign หรือไม่ สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม group A,B,C ดังนี้
Group A: ไม่มี warning sign และไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง (ได้แก่ infancy, pregnancy, old age, obesity, DM, peptic ulcer, hemolytic anemia, poor social support) 

กลุ่มนี้ให้ตรวจ CBC ไว้เป็น baseline และให้ดูอาการที่บ้านได้
  • แนะนำให้พักผ่อนให้เพียงพอ
  • ดื่มน้ำให้เพียงพอ > 5 แก้วต่อวันในผู้ใหญ่ (เช่น นม ORS น้ำผลไม้ น้ำข้าว น้ำมะพร้าว)ให้ปัสสาวะอย่างน้อย 3-4 ครั้งต่อวัน และจดบันทึก I/O
  • กินยา Paracetamol เมื่อมีไข้สูงครั้งละ 10 mg/kg วันละไม่เกิน 3-4 ครั้งต่อวัน ไม่เกิน 3gm/d และเช็ดตัวถ้ายังมีไข้สูง; ห้ามใช้ NSAIDs, aspirin และห้ามให้ยา IM
  • แนะนำสังเกต warning signsได้แก่
    • เลือดออก (ผิวหนัง เลือดกำเดา ไรฟัน อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ประจำเดือนมามาก)
    • อาเจียนหลายครั้ง ไม่สามารถดื่มน้ำได้เพียงพอ
    • ปวดท้องมาก
    • ซึม สับสน ชัก
    • มือ เท้าเย็น ซีด
    • หายใจลำบาก
    • เวียนศีรษะเมื่อลุกนั่ง/ยืน
    • ไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง
  • นัดดูอาการทุกวันตั้งแต่ไข้ > 3 วัน


Group B: คือกลุ่มที่ควรรับไว้ในรพ.เพราะต้องสังเกตอาการใกล้ชิด แบ่งเป็น 2 กลุ่มได้แก่
  1. กลุ่มที่ไม่มี warning signs แต่เป็นกลุ่มเสี่ยงได้แก่ infancy, pregnancy, old age, obesity, DM, HT, heart failure, renal failure, chronic hemolytic disease หรือมีปัญหาเรื่อง social support กลุ่มนี้ให้กระตุ้นให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ ถ้าไม่สามารถทำได้ให้ NSS หรือ RLS +/- glucose IV maintenance (ถ้าเป็นคนอ้วนให้คิดจาก ideal BW) เมื่อผู้ป่วยเริ่มดื่มน้ำได้ ให้ปรับ rate IV ลง โดยให้ปริมาณน้อยที่สุดที่ทำให้ good perfusion และปัสสาวะออกเพียงพอ ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง
Ideal body weight for overweight or obese adults
Height (cm)
IBW for adult male
IBW for adult females
150
50
45.5
160
57
52
170
66
61.5
180
75
70

      2. กลุ่มที่มี warning signs หรือ signs of dehydration กลุ่มนี้ถ้าให้ IV fluid อย่างเหมาะสมตั้งแต่ในระยะแรกสามารถลดความรุนแรงของโรคได้
  • ให้ตรวจ Hct ไว้เป็น baseline ก่อนให้ IV fluid
  • ให้เฉพาะ isotonic solution (NSS, RLS, Hartmann’s solution) โดยให้ rate IVF เริ่มต้นตาม Hct ดังนี้
    • ถ้า Hct เพิ่ม < 10% ให้ 1-1.5 mL/kg/h ในเด็ก หรือ 25 mL/h ในผู้ใหญ่
    • ถ้า Hct เพิ่ม 10-19% ให้ 1.5 mL/kg/h ในเด็ก หรือ 40 mL/h ในผู้ใหญ่
    • ถ้า Hct เพิ่ม > 20% ให้ 3-7 mL/kg/h ในเด็ก หรือ 80-250 mL/h ในผู้ใหญ่
  • ให้ IVF 1-2 ชั่วโมงแล้วประเมิน BP, HR, PP, RR, skin turgor, skin temp ซ้ำ
    • ถ้า V/S แย่ลง ให้ 10% dextran-40 in NSS (ถ้าไม่มีให้ crystalloid) 10 mL/kg/h ในเด็ก (500 mL/h ในผู้ใหญ่) แล้วประเมินซ้ำในอีก 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ manage เหมือน dengue shock ดูหัวข้อ profound shock ด้านล่าง
    • ถ้า V/S ดีขึ้น ให้ปรับ IVF ลงเป็นขั้นๆ (ตาม rate IVF เริ่มต้น) ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง ดังนี้ ร่วมกับการ monitor เป็นระยะ
      • 7 mL/kg/h ในเด็ก (200-250 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 1-2 ชั่วโมง
      • 5 mL/kg/h ในเด็ก (120-150 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
      • 3 mL/kg/h ในเด็ก (80-100 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 6-12 ชั่วโมง
      • 1.5 mL/kg/h ในเด็ก (40 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
  • Monitor จนกระทั่งไข้ลง 24-48 ชั่วโมง V/S, Hct, urine output
    • วัด V/S ทุก 2-3 ชั่วโมง
    • Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • Urine output ทุก 4-8 ชั่วโมง keep U.O. 0.5-1 mL/kg/h


Group C: คือกลุ่ม severe dengue (ดังตารางข้างต้น) กลุ่มนี้ต้อง admit ในรพ.ที่สามารถให้ blood transfusion ได้ การรักษากลุ่มนี้คือการให้ IV fluid อย่างรวดเร็วเพื่อรักษา effective circulation ช่วงที่มี plasma leakage (ไม่เกิน 48 ชั่วโมง) และต้องการ fluid resuscitation (IV bolus ไม่ใช่ IV drip) เป็นช่วงๆภายใต้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดเพื่อทำให้ central และ peripheral circulation ดีขึ้น และ end-organ perfusion ดีขึ้น
  1. กลุ่ม Compensated shock: (normal SBP, narrow PP, tachycardia, cool extremities, weak pulse, capillary refill > 2 s)
  • ให้ตรวจ Hct ไว้เป็น baselineก่อนให้ IV fluid
  • ให้ isotonic crystalloid 10 mL/kg/h x 1-2 ชั่วโมง แล้วประเมิน consciousness, BP, HR, PP, RR, skin turgor, skin temp ซ้ำ
    • ถ้า V/S แย่ลง ให้ตรวจ Hct ซ้ำ
      • ถ้า Hct เพิ่มขึ้น ให้ 10% dextran-40 in NSS (ถ้าไม่มีให้ crystalloid) 10 mL/kg/h ในเด็ก (500 mL/h ในผู้ใหญ่) แล้วประเมินซ้ำในอีก 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ manage เหมือน dengue shock ดูหัวข้อ profound shock ด้านล่าง
      • ถ้า Hct ลดลง ให้หาตำแหน่ง bleeding ให้ fresh whole blood 10 mL/kg (หรือ ตาม estimated blood loss) ถ้ามีภาวะ fluid overload ให้ PRC 5 mL/kg/dose แล้วตรวจ Hct ซ้ำ ถ้า Hct แย่ลงหรือไม่ดีขึ้นให้ transfusion ซ้ำ ถ้า Hct ดีขึ้นให้ค่อยๆลด rate IVF ลง
    • ถ้า V/S ดีขึ้น ให้ปรับ IVF ลงเป็นขั้นๆ ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง ดังนี้ ร่วมกับการ monitor เป็นระยะ
      • 7 mL/kg/h ในเด็ก (200-250 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 1-2 ชั่วโมง
      • 5 mL/kg/h ในเด็ก (120-150 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
      • 3 mL/kg/h ในเด็ก (80-100 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 6-12 ชั่วโมง
      • 1.5 mL/kg/h ในเด็ก (40 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
  • Monitor จนกระทั่งไข้ลง 24-48 ชั่วโมง V/S, Hct, urine output
    • วัด V/S อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
    • Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้าสงสัย bleeding ให้ตรวจ Hct อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
    • Closely monitor intake/output

     2.  กลุ่ม Profound shock
  • ให้ IV resuscitation ด้วย crystalloid, blood product, หรือ 10% dextran-40 in NSS bolus 20 mL/kg ใน 15 นาที (แนะนำ colloid โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อ PP < 10) แล้วประเมิน consciousness, BP, HR, PP, RR, skin turgor, skin temp ซ้ำ
    • ถ้า V/S แย่ลง ให้ตรวจ Hct ซ้ำ
      • ถ้า Hct เพิ่มขึ้น ให้ 10% dextran-40 in NSS (ถ้าไม่มีให้ crystalloid) 10 mL/kg/h ในเด็ก (500 mL/h ในผู้ใหญ่) แล้วประเมินซ้ำในอีก 1 ชั่วโมง ถ้ายังไม่ดีขึ้นพิจารณาทำ hemodialysis, peritoneal dialysis, หรือ plasmapheresis; ถ้าดีขึ้นให้ 10% dextran-40 in NSS ต่ออีก 1 ชั่วโมง จึงค่อยๆลด rate IVF ลง
      • ถ้า Hct ลดลง ให้หาตำแหน่ง bleeding ให้ fresh whole blood 10 mL/kg (หรือ ตาม estimated blood loss) ถ้ามีภาวะ fluid overload ให้ PRC 5 mL/kg/dose แล้วตรวจ Hct ซ้ำ ถ้า Hct แย่ลงหรือไม่ดีขึ้นให้ transfusion ซ้ำ ถ้า Hct ดีขึ้นให้ค่อยๆลด rate IVF ลง
    • ถ้า V/S ดีขึ้น ให้ปรับ IVF ลงเป็นขั้นๆ ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง ดังนี้ ร่วมกับการ monitor เป็นระยะ
      • 7 mL/kg/h ในเด็ก (200-250 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 1-2 ชั่วโมง
      • 5 mL/kg/h ในเด็ก (120-150 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
      • 3 mL/kg/h ในเด็ก (80-100 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 6-12 ชั่วโมง
      • 1.5 mL/kg/h ในเด็ก (40 mL/h ในผู้ใหญ่) นาน 4-6 ชั่วโมง
  • Monitor จนกระทั่งไข้ลง 24-48 ชั่วโมง V/S, Hct, urine output
    • วัด V/S ทุก 15 นาทีจนอาการคงที่ หลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง
    • Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้าสงสัย bleeding ให้ตรวจ Hct อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
    • Closely monitor intake/output (urine output ทุก 1 ชั่วโมง)
    • ประเมินอาการทุก 1-2 ชั่วโมง ดู mental status; คอยดูว่า pleural effusion และ ascites ซึ่งจะมีหลังให้ IV fluid ว่ามีผลต่อการหายใจหรือไม่


Hemorrhagic complication กลุ่มเสี่ยงได้แก่ profound/prolonged/refractory shock, MOF, severe/persistent metabolic acidosis, Hx NSAIDs, Hx peptic ulcer, Hx anticoagulant, Hx trauma/IM injection, hemolytic conditions
  • พยายามหยุดเลือดในบริเวณที่หยุดได้ เช่น nasal adrenaline packing ใน severe epistaxis
  • ให้ fresh PRC 5-10 mL/kg หรือ whole blood 10-20 mL/kg ใน rate ที่เหมาะสม
  • การให้ FFP, cryoprecipitate, platelet ไม่สามารถแก้ภาวะ coagulopathy ได้ แต่อาจพิจารณาให้ platelet ในรายที่ platelet < 10,000 + active bleeding
  • Vitamin K IV ในรายที่มี severe liver dysfunction หรือ prolonged PT
  • ระวังในการทำหัตถการต่างๆเช่น NG/foley’s catheter ให้ lubricate ให้เพียงพอ การใส่ central venous catheters ให้ใช้ ultrasound guidance
  • สิ่งสำคัญคือให้เลือดเฉพาะในรายที่ severe bleeding ซึ่งการให้เลือดโดยไม่จำเป็นทำให้ Hct ขึ้นสูง สับสนกับ hemoconcentration จาก plasma leakage ได้
การรักษาอื่นๆ
  • Hyperkalemia สัมพันธ์กับ severe metabolic acidosis และ acute renal injury ปกติจะหายเองหลัง resuscitation แต่ถ้า life-threatening hyperkalemia ให้รักษาเหมือน hyperkalemia ปกติ
  • Metabolic acidosis ส่วนใหญ่เกิดจาก lactic acidosis ไม่แนะนำให้แก้ด้วย NaHCO3 IV ถ้า pH > 7.1 ให้รักษาโดยการให้ fluid resuscitation และ blood transfusion ถ้าสงสัย severe bleeding หรืออาจเกิดจากการให้ NSS ปริมาณมาก กลุ่มนี้จะมี lactate level ปกติ ถ้า serum chloride ขึ้น ให้เปลี่ยน IV เป็น RLS หรือ Hartmann’s solution แทน
Dual infection มีการรายงานในผู้ใหญ่ พบว่ามี bacteremia ร่วมด้วยได้ ซึ่งสิ่งที่ทำให้สงสัยได้แก่ การที่มีไข้นาน > 5 วันและมี acute renal failure ร่วมด้วย

Hemolytic disease กลุ่มนี้ได้แก่ sickle cell anemia, thalassemia, HS, G-6-PD deficiency เป็นต้น กลุ่มนี้ต้องตรวจหา marker ของ hemolysis เช่น hemoglobinuria, low haptoglobin และกลุ่มนี้อาจจะมี baseline Hct ต่ำทำให้ไม่เห็นภาวะ hemoconcentration ชัดเจน และ ถ้าสงสัยมี significant hemolysis ต้องให้ hydration ให้เพียงพอและพิจารณาให้ PRC เพื่อ ป้องกันภาวะ acute renal injury

Discharge ได้เมื่อไข้ลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมง หรือ 2 วัน ถ้ามีภาวะ shock ร่วมกับอาการดีขึ้น มีความอยากอาหาร ปริมาณปัสสาวะ และ Hct กลับมาเป็นปกติ