วันอาทิตย์ที่ 19 มกราคม พ.ศ. 2563

Trauma: Initial assessment and management

Trauma: Initial assessment and management

ประกอบด้วยองค์ประกอบ 9 อย่าง
  1. Preparation
  2. Triage
  3. Primary survey (ABCDEs) with immediate resuscitation of patients with life-threatening injuries
  4. Adjuncts to the primary survey and resuscitation
  5. Consideration of the need for patient transfer
  6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
  7. Adjuncts to the secondary survey
  8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
  9. Definitive care
Primary และ secondary survey เป็นกระบวนการที่ต้องทำซ้ำๆ เพื่อคอยติดตามการเปลี่ยนแปลง



Preparation:
  • ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ prehospital phase (EMS ประสานกับโรงพยาบาลปลายทาง ประมาณเวลาที่จะไปถึง) และ hospital phase (เตรียมความพร้อมให้การ resuscitation เป็นไปด้วยความรวดเร็ว)
  • Hospital phase (ดูเรื่อง trauma team management)
    • เตรียมพื้นที่ (resuscitation area)
    • เตรียมอุปกรณ์ (airway, warmed IV crystalloid, monitoring device)
    • เตรียมทีม (รวมถึง เจ้าหน้าที่ lab, รังสี): trauma leader แนะนำตัวเอง, แบ่งหน้าที่ให้ลูกทีมตามความสามารถ, ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทีมทำ universal precaution, รับข้อมูลโดยตรงจาก prehospital provider [แนะ แบ่ง ป้อง รับ]


Triage
  • Field triage เป็นเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยไป trauma center ดังนี้
    1. V/S, LOC: GCS < 13, SBP < 90, RR < 10/> 29 (< 20 ใน < 1 y) หรือต้องการ ventilator support
    2. Injury: open/depressed skull fracture, chest wall instability/deformity, pelvic fracture, paralysis,  penetrating injury (head, neck, torso, proximal extremities), > 2 proximal long-bone fracture, amputation proximal to wrist/ankle, crushed/degloved/mangled/pulseless extremities
    3. Mechanism: ตกสูง > 6 เมตร (> 3 เมตรหรือ 2-3x ความสูงในเด็ก) รถบุบเข้าใน 45 ซม. (30 ซม.ในฝั่งที่นั่ง) กระเด็กจากรถ ผู้โดยสารตาย คนเดินถนน/จักรยานโดนชน หรือรถจักรยานยนต์ชนกัน > 32 km/h 
    4. Special groups: อายุ > 55, เด็ก, coagulopathy, burn, pregnancy > 20 wks, EMS provider judgment
  • Multiple-casualty incidents: คัดแยกในที่มีทรัพยากรเพียงพอ ให้ทำการดูแลรักษาผู้ป่วยที่อาการหนักที่สุดก่อน
  • Mass casualties events: คัดแยกเมื่อผู้ป่วยมีจำนวนมากกว่าทรัพยากร จะดูแลผู้ป่วยอาการหนักที่มีโอกาสรอดมากที่สุด ที่ใช้เวลาและทรัพยากรน้อยที่สุดก่อน (ดู PHTLS situation assessment)


Primary survey with simultaneous resuscitation

คือ การหา life-threatening conditions เรียงไปตามลำดับขั้นตอน (ในชีวิตจริงขั้นต่างๆทำไปพร้อมๆกัน ดูเรื่อง teamwork) ดังนี้
  • Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
  • Breathing and ventilation
  • Circulation with hemorrhage control
  • Disability(assessment of neurologic status)
  • Exposure/Environmental control
แพทย์ทำการประเมิน ABCD อย่างรวดเร็ว (10-second assessment) โดยแพทย์แนะนำทีม แล้วถามชื่ออะไร เกิดอะไรขึ้น ประเมินว่ามี “appropriate verbal response with clear voice” หรือไม่ ถ้าไม่ต้องรีบประเมิน ABCD ตามระบบอย่างเร่งด่วน

Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
การประเมินดู 2 อย่าง คือ
  1. ดูว่า air patency หรือไม่ (ดู FB และ signs ของ airway obstruction)
  2. ดูว่ามีโอกาส progressive airway loss หรือไม่ (injury ที่ face, neck, larynx; GCS < 8 หรือมี non-purposeful motor response)
ร่วมกับทำ restricting cervical spine motion
  • Look: กระสับกระส่าย? (hypoxia) ง่วงซึม? (hypercarbia) หายใจลำบาก? (retraction, accessory muscle) เขียว? ดู pulse oximetry; มี FB หรือ injury ที่ face, neck, larynx?
  • Listen: stridor, snoring, gurgling, hoarseness
  • Feel: คลำ trachea/larynx

Airway Mx
  • High-flow O2 + in-line immobilization (on cervical collar); monitor pulse oximetry
  • ในรายที่มี signs ของ UAO ให้ทำ airway maintenance technique
  • ข้อบ่งชี้ในการทำ definitive airway ได้แก่  
    • A- ไม่สามารถ maintain patent airway (ด้วยวิธีอื่น), หรือ potential airway compromise (เช่น inhalation injury, facial fracture, retropharyngeal hematoma)
    • B- ไม่สามารถ maintain adequate oxygenation (ด้วย O2 mask) หรือ ventilation (apnea)
    • C- cerebral hypoperfusion (ซึม ไม่ร่วมมือ)
    • D- GCS < 8, active seizure, protect airway จาก aspiration (blood, vomitus)
  • ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวให้ประเมินว่า difficult intubation หรือไม่ (LEMON)
    • ถ้าคิดว่า difficult ให้หาคนช่วย พิจารณาทำ awake intubation
    • ถ้าไม่ difficult ให้ทำ drug-assisted intubation +/- cricoid pressure
  • ถ้า intubation ไม่สำเร็จ พิจารณา adjuncts เช่น GEB, LMA, LTA; ถ้ายังไม่สำเร็จควรทำ cricothyroidotomy
  • ดูเรื่องการถอด helmet โดยใช้ two-person procedure ส่วนในคนที่รู้ว่ามี c-spine injury ให้ใช้ cast cutter ตัด helmet เพื่อให้ c-spine motion น้อยที่สุด

Breathing and ventilation
  • หา life-threatening injury ได้แก่ tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax, tracheal/bronchial injuries
  • Look: expose neck & chest (อาจถอด cervical collar ชั่วคราว), ดู chest rising เท่ากัน?; RR, jugular vein, O2 saturation, capnography 
  • Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
  • Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด
Adjunct: O2 saturation, eFAST, capnography, RR monitoring, Portable CXR

Breathing Mx:
  • High-flow O2 + monitor pulse oximetry; BVM, ETT (ดูข้อบ่งชี้ด้านบน)
  • Tension pneumothorax: ทำ needle decompression (ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter at 4th-5th ICS anterior to midaxillary line ยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก; เด็กแทงตำแหน่ง 2nd ICS midclavicular line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำ finger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD (28-32 F)
  • Open pneumothorax: ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
  • Massive hemothorax: ใส่ ICD (28-32 Fr) ที่ 5th ICS anterior to midaxillary line; ให้ IV fluid resuscitation + pRBC; อาจเก็บเลือดจาก ICD เพื่อทำ autotranfusion;  ถ้าเลือดออก > 1,500 mL (30% ของ total blood volume) หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง หรือเป็น penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
  • Tracheobronchial tree injury (hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis): อาจต้องใสICD > 1 อันเพราะมี air leak มาก; อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETT ใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention  
CXR interpretation (DRSABCDE)
  • DDetails (ชื่อ ชนิดของ film วันที่ เวลา)
  • RRIPE (คุณภาพ film): Rotation, Inspiration (5–6 ribs anterior in MCL), Picture (entire lung field), Exposure (over, under)
  • SSoft tissues, bones (SQ air, fractures)
  • AAirway, mediastinum (signs of aortic rupture: widened mediastinum, obliteration of the aortic knob, deviation of the trachea to the right, pleural cap, elevation and right shift of the right mainstem bronchus, loss of the aortopulmonary window, depression of the left mainstem
  • bronchus, deviation of the esophagus to the right)
  • BBreathing (lung fields, pneumothorax, pulmonary contusion)
  • CCirculation (heart size/shape, aortic stripe)
  • DDiaphragm shape, angles, gastric bubble, subdiaphragmatic air
  • EExtras: ETT, CVP, NG, ECG, ICD, pacemakers


Circulation with hemorrhage control (ดูเรื่อง traumatic shock)
  • Recognized shock ดู abnormal hemodynamic และ organ perfusion (LOC, skin perfusion, pulse)
    • LOC: ซึม สับสน
    • Skin perfusion: มือเท้าเย็น ซีด
    • Pulse: คลำ central pulse สองข้าง เบาเร็ว (> 100 ในผู้ใหญ่, > 120 ในเด็กวัยเรียน, > 140 ในเด็กก่อนวัยเรียน, > 160 ในทารก)
  • หา source of bleeding
Adjuncts: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ข้อห้ามได้แก่ blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M; thromboelastography (TEG), rotational thromboelastometry (ROTEM)

Circulation Mx:
Stop bleeding
  • External haemorrhage: การทำ wound packing ดังนี้
    • Expose แผล ใช้ gauze pad เช็ดเลือด หาตำแหน่งที่เลือดออก
    • ทำ direct manual pressure โดยใช้ gauze pads วางเป็นชั้นๆกดไว้ 5-10 นาที (ถ้าเป็น hemostatic gauze กดไว้ 3 นาที) ถ้าเลือดหยุดให้ทำ pressure dressing โดยพันด้วย roll gauze, EB, หรือ self-adhering wrap
    • ถ้าเป็น arterial bleeding ให้ทำ manual pressure ในตำแหน่งของ artery ที่เหนือต่อบริเวณที่บาดเจ็บ
    • ถ้าเลือดไม่หยุดและแผลเป็นโพรง ให้ใช้ gauze ใส่ถึงก้นแผลจนแน่นแล้วกดไว้ 3 นาที
    • ถ้าเลือดไม่หยุดให้ทำ tourniquet (windlass device หรือ pneumatic tourniquet ซึ่งอาจต้องขึ้น pressure ถึง 250 mmHg ที่แขนและ 400 mmHg ที่ขา) ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ทำ tourniquet อันที่สองเหนือต่ออันแรก
  • Internal hemorrhage (chest, abdomen, pelvis, retroperitoneum, long bone, soft tissue): chest decompression, pelvic stabilizing device, extremity splint; consult surgeon หรือ transfer
แยกว่าเป็น Hemorrhagic หรือ Non-hemorrhagic shock (injury เหนือ diaphragm; CXR, eFAST) โดยคิดถึง Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ

Physiologic classification: ใช้ประเมินในการเริ่มให้ IVF ครั้งแรก; blood volume ประมาณ 7% ในผู้ใหญ่ (ประมาณ 5 ลิตรในคนน้ำหนัก 70 kg) และประมาณ 8-9% ในเด็ก คนอ้วนต้องคิดจาก IBW
  • Class I (blood loss < 15%): ไม่มี V/S ปลี่ยนแปลง; base deficit 0 ถึง -2; ไม่ต้องการ replacement
  • Class II (blood loss 15-30%): HR เพิ่มเล็กน้อย, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย; urine output 20-30 mL/h; base deficit -2 ถึง -6 mEq/L; ส่วนใหญ่อาการคงที่หลังจากให้ crystalloid solution
  • Class III (blood loss 30-40%): HR เร็ว, BP drop; base deficit -6 ถึง -10 mEq/L; ต้องการ blood transfusion
  • Class IV (blood loss > 40%): HR เร็วมาก, BP drop, PP แคบมาก, ซึม, no urine output; base deficit < -10 mEq/L; ต้องการ rapid transfusion + surgical intervention
  • Vascular access: เปิด IV เบอร์โต (อย่างน้อย 18-guage) x 2 เส้น ตำแหน่งที่แนะนำคือ forearms และ antecubital veins; ถ้าเปิด peripheral vein ไม่ได้ให้ทำ Intraosseous insertion (IO ใช้ชั่วคราว), CVC, หรือ venous cutdown; blood samples (baseline Hb, pregnancy test, G/M, blood gas, lactate),
  • Fluid therapy: warmed isotonic fluid (39oC) เริ่มจาก 1 L ในผู้ใหญ่ หรือ 20 mL/kg ในเด็ก < 40 kg (ให้รวมที่ได้จาก prehospital ด้วย) (เก็บใน warm storage 37-40oC หรือให้ผ่าน fluid warming device) แล้วประเมินว่า response หรือไม่
    • Controlled resuscitation พยายามรักษา organ perfusion, tissue oxygenation, และหลีกเลี่ยง rebleeding โดยให้ได้ lower-than-normal BP
  • Blood replacement: ใน class III และ IV haemorrhage ให้พิจารณาตาม blood product มาให้ตั้งแต่แรก รวมถึงในกลุ่ม transient หรือ non-response; ให้ low ratio ของ pRBC, plasma, platelet (1:1:1); activated massive transfusion protocol ถ้าต้องใช้ PRC > 10/24ชม. หรือ > 4 unit/1ชม.
Patterns of patient response
  • Rapid response (blood loss < 15%) คือ V/S กลับมาเป็นปกติ สามารถลด IV เป็น maintenance rate ได้ ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด (G/M เก็บไว้)
  • Transient response (blood loss 15-40%) คือ perfusion ค่อยๆแย่ลงหลังจากลด IV เป็น maintenance rate แสดงว่ามี ongoing blood loss หรือ inadequate resuscitation ต้องตาม type-specific blood มาให้ และพิจารณา massive transfusion protocol (MTP)
  • Minimal/No response (blood loss > 40%) ต้องตาม blood products มาให้ทันที ต้องการ definitive intervention ทันที (OR, angioembolization) ทำ MTP และพิจารณาหาสาเหตุ non-hemorrhagic shock (blunt cardiac injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) เช่น ทำ cardiac US
  • Tranexamic acid ให้ภายใน 3 ชั่วโมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
  • แก้ไข coagulopathy ซักประวัติ antiplatelet และ anticoagulant ให้ reversal agent ทันที ตรวจ PT, aPTT, platelet count, และอาจตรวจ thromboelastography (TEG) หรือ rotational thromboelastometry (ROTEM); ในรายที่ไม่ต้องการ massive transfusion ให้ platelets, cryoprecipitate, FFP ตาม coagulation studies

Disability (ดูเรื่อง head trauma, spinal cord injury)
  • ทำ neurological evaluation อย่างรวดเร็ว ได้แก่ GCS, pupil size/reactivity, lateralizing sign, และมี spinal cord injury level หรือไม่
  • Eye opening (E): 4 (spontaneous), 3 (to sound), 2 (to pressure), 1 (none), NT (non-testable เช่น eyelid swelling); **to pressure ให้กดที่ nail tip ค่อยๆเพิ่มความแรงในเวลา 10 วินาที
  • Verbal response (V) [ถามชื่อ อยู่ที่ไหน เดือนอะไร]: 5 (oriented), 4 (confused), 3 (words), 2 (sounds), 1 (none), NT (เช่น on ETT)
  • Best motor response (M): 6 (obeys commands ให้ทำ two-step action เช่น อ้าปากแล้วแลบลิ้น กำมือแล้วแบบมือ), 5 (localising บีบ trapezius หรือกด supraorbital notch ค่อยๆแรงขึ้นในเวลา 10 วินาที ผู้ป่วยยกมือขึ้นมาจับหรือขึ้นมาเหนือ clavicle), 4 (normal flexion จะขยับอย่างรวดเร็วเพื่อหนีจาก stimuli), 3 (abnormal flexion ศอกจะงออย่างช้าๆ แขนเข้าสู่กลางลำตัว), 2 (extension), 1 (none), NT (เช่น drug intoxication)
  • ในรายที่ altered LOC ต้องกลับไปประเมิน ABC ก่อน ในรายที่ผิดปกติต้องคิดถึง CNS injury ก่อน แม้ว่าจะมี alcohol, drug intoxication ร่วมด้วย
  • ในรายที่ GCS < 8 ให้พิจารณาทำ definitive airway ในช่วงนี้
  • Consult neurosurgeon เมื่อพบว่ามี brain injury และต้องคอยประเมินซ้ำๆอยู่เสมอ ในที่ที่เกินศักยภาพในการรักษาต้องจัดการ transfer ทันที

Exposure and environmental 
  • Undress ปกติมักจะตัดเสื้อผ้าออก หลังจากตรวจให้รีบคลุมด้วยผ้าห่มอุ่นเพื่อป้องกัน hypothermia รวมถึงการใช้ warm IV (39oC) และ warm environment
  • Log roll ถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน โดยใช้คนอย่างน้อย 4 คน ได้แก่ 1 คนทำ head + c-spine control, 2 คน พลิกลำตัวและแขนขา และ 1 คนตรวจหลัง + PR และเอา spinal board ออก และอาจใส่ถาดสำหรับฟิล์ม CXR และ pelvis ในช่วงนี้
    • บางท่านเชื่อว่าการ log roll นั้นอาจจะไม่มีประโยชน์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถ้าต้องไปทำ CT อยู่แล้ว) และยังอาจเกิดอันตรายในคนที่อาจจะมี spine หรือ pelvic injuries 
    • Rectal exam ขณะ log roll นั้นไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์มากกว่าการตรวจร่างกายปกติ (GI bleeding, urethral disruption, spinal cord injury)

Traumatic circulatory arrest:
  1. CPR (ETT, closed chest compression, 100% oxygen, IV/IO fluid resuscitation, epinephrine) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  2. Bilateral chest decompression (finger thoracostomies) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  3. Anterolateral/clamshell thoracotomy + vertical pericardiotomy (qualified surgeon) -> ดูว่าเป็น cardiac injury (repair heart wound), thorax (control bleeding [clamp, loop]), abdomen (clamp descending aorta); ถ้าไม่มี surgeon และสงสัย cardiac tamponade ให้ทำ decompressive needle pericardiocentesis (US guided)
  4. Internal cardiac massage + internal electrical shock
  5. Declare death หลังจาก resuscitation 30 นาที + temp > 33oC



Adjuncts to the primary survey with resuscitation
ทำระหว่างหรือหลังจากทำ primary survey และประเมินซ้ำเป็นระยะๆ ได้แก่ ECG monitoring, pulse oximetry, CO2 monitoring, RR monitoring, ABG, urinary catheter, gastric catheter; lactate, x-ray (เช่น CXR, pelvis x-ray), FAST, eFAST, DPL
  • ECG monitoring หลายภาวะทำให้เกิดความผิดปกติได้ เช่น blunt cardiac injury (unexplained tachycardia, atrial fibrillation, PVC, ST segment change), obstructive shock หรือ profound hypovolumia (PEA), hypoxia/hypoperfusion (bradycardia, aberrant conduction, premature beats), hypothermia เป็นต้น
  • Pulse oximetry ติดตาม oxygenation และควรเปรียบเทียบค่า HbO กับ PaO2 จาก ABG
  • Ventilatory rate, capnography, ABG: ประเมิน ventilation และ ETCO2 ใช้ยืนยัน intubation และควบคุม ventilation ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม; ABG ใช้ประเมิน acid-base condition ถ้า low pH หรือ base excess level แสดงว่าอยู่ในภาวะ shock
  • Urinary catheter ส่ง UA เป็น routine และดู urine output เพื่อติดตาม volume status; ตรวจ perineum และ genitalia ก่อนว่ามีข้อห้ามในการใส่ catheter หรือไม่ (blood per meatus, perineum ecchymosis) ถ้าสงสัย urethral injury ให้ทำ retrograde urethrogram; ในรายที่ใส่ไม่ได้ (urethral stricture, BPH) ให้ consult urologist
  • Gastric catheter + suction เพื่อ decompress stomach distention, ลดความเสี่ยงต่อ aspiration, และดูว่ามี UGIH หรือไม่; ถ้าสงสัย cribriform plate fracture ให้ใส่เป็น OG tube; การใส่ gastric tube อาจกระตุ้นให้อาเจียน ให้เตรียม suction พร้อมใช้งานและเตรียมพร้อมที่จะ logroll
  • X-ray ที่จะให้ข้อมูลสำคัญ ไดแก่ AP CXR และ AP pelvis film แต่ต้องไม่ขัดขวางการ resuscitation และการ transfer ล่าช้า; สามารถทำได้แม้ในคนตั้งครรภ์
  • FAST, eFAST, DPL: เพื่อวินิจฉัย intraabdominal blood, pneumothorax, hemothorax; DPL ควรปรึกษาศัลยแพทย์ อาจทำยากใน pregnancy, prior laparotomy, obesity; ในรายที่มี intraabdominal blood และ hemodynamic instability แสดงว่าต้องการ surgical intervention ในรายที่ hemodynamic stable ให้ consult surgeon


Consider need for transfer (ดูเรื่อง transfer to definitive care)
  • ระหว่างทำ primary survey จะได้ข้อมูลเพียงพอที่ trauma tam leader จะตัดสินใจว่าต้อง transfer หรือไม่ ซึ่งให้ administrative personnel เริ่มดำเนินการในทันที
  • ไม่ควรทำ diagnostic evaluation ที่ทำให้การ transfer ล่าช้า ยกเว้นจะมีผลต่อการ resuscitation, stabilization, และ patient safety ระหว่าง transfer

Special populations
ได้แก่ เด็ก คนตั้งครรภ์ คนสูงอายุ คนอ้วน นักกีฬา จะมีการตอบสนองทางสรีรวิทยาหรือมีกายวิภาคแตกต่างไปจากคนทั่วไปซึ่งต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ
  • เด็ก (ดูเรื่อง pediatric trauma): รูปแบบการบาดเจ็บต่างจากผู้ใหญ่; ต้องปรับขนาดยา สารน้ำ เลือดตามขนาดตัว; เกิด hypothermia ง่าย; มี physiologic reserve มาก จึงแสดง signs ของ hypovolemia ช้า
  • คนตั้งครรภ์ (ดูเรื่อง pregnancy trauma): รีบวินิจฉัยโดยการตรวจ uterus และ β-HCG; ทำ early fetal assessment
  • คนสูงอายุ (ดูเรื่อง geriatric trauma): มี physiologic reserve น้อย มีโรคร่วมมาก และใช้ยาหลายชนิดที่ส่งผลต่อ physiologic response ต่อการบาดเจ็บ
  • คนอ้วน: การทำ procedure (เช่น intubation) หรือ diagnostic test (FAST, DPL, CT) ยากกว่า และอาจมี cardiopulmonary disease เดิม ส่งผลต่อการ compensate ต่อการบาดเจ็บมีจำกัด
  • นักกีฬา: อาจมี low systolic และ diastolic เป็นปกติ อาจไม่เกิด tachypnea หรือ tachycardia ในภาวะ shock


Secondary survey
  • โดยปกติจะไม่เริ่ม secondary survey จนกว่า primary survey จะเสร็จสิ้น ยกเว้นจะมีบุคคลากรเพิ่มเติม แต่ต้องไม่รบกวนการทำ primary survey
  • ประกอบด้วยการทำ head-to-toe evaluation (complete history + physical examination) รวมถึงการประเมิน V/S ใหม่ทั้งหมด

ซักประวัติ:
  • AMPLE (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event & Environment), Preinjury status
  • Mechanism of injury
    • Blunt: มักเกิดจากอุบัติเหตุจราจร ตกจากที่สูง หรือการทำร้ายกัน คำถามเกี่ยวกับรถชน เช่น ตำแหน่งภายในรถ? ใส่เข็มขัดนิรภัย 3 จุด? พวงมาลัยผิดรูป? ถุงลมนิรภัยทำงาน? ทิศทางที่ถูกชน? รถเสียหาย/ภายในบุบ? กระเด็นออกจากรถ?
    • Penetration: โดนส่วนใด? วิถีของวัตถุ? ความเร็วกระสุน? ระยะห่างไกลแค่ไหน?
    • Thermal injury (ดูเรื่อง thermal injury): อาจเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น ไฟไหม้รถ ระเบิด การพยายามหนีออกจากที่เกิดเหตุ ให้ระวังภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ inhalation injury และ CO poisoning
    • Hazard environment: ประวัติการสัมผัส chemical, toxin, หรือ radiation เพราะส่งผลต่อ cardiac, pulmonary, และ internal organ dysfunction และยังเกิดอันตรายกับผู้ปฏิบัติงาน
ตรวจร่างกาย
  • Head:
    • ตรวจ head และ scalp ทั้งหมด มี laceration, contusion, fracture หรือไม่
    • Eye (ดูเรื่อง ocular trauma) รีบตรวจก่อน edema (ยกศีรษะสูงช่วยลดบวม), ตรวจ VA, pupil, IOP, anterior exam (periorbital, EOM, lids, conjunctiva, sclera, cornea, anterior chamber, lens), และ posterior exam (red reflex, retina)
    • อาจตรวจ cranial nerve ในขั้นตอนนี้ได้เลย
  • Maxillofacial structures (ดูเรื่อง maxillofacial injuries) คลำ bony structure ทั้งหมด, ประเมิน occlusion, ตรวจ ear/nose/throat; ถ้าไม่มี airway involvement การ delayed definitive treatment ไม่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง
  • Neck (ดูเรื่อง neck injuries): ในคนที่รู้สึกตัวดีอาจ screen โดยให้ ไอ (มี hemoptysis?), กลืนน้ำลาย (มี dysphagia จาก esophageal injury?), พูด (ประเมิน laryngeal fracture)
    • สงสัย cervical spine injury ทุกรายที่มี head, maxillofacial trauma ให้ immobilization ไว้เสมอ และทำ film หรือ CT c-spine ในรายที่เข้าเกณฑ์ NEXUS หรือ CCR
    • ดู (seatbelt mark, hematoma); คลำ (c-spine tenderness, SQ emphysema, tracheal deviation, laryngeal fracture, carotid bruit); ฟัง (carotid bruit, stridor, dysphonia) หาการบาดเจ็บของ vascular, laryngotracheal, และ pharyngoesophageal injury
Canadian Cervical Spine Rule (CCR) ให้พิจารณาเป็น 3 ขั้นตอน
  1. ถ้ามี high-risk factors ให้ทำ imaging ได้แก่ อายุ > 65 ปี, อุบัติเหตุรุนแรง (fall > 1 เมตร หรือ 5 ขั้นบันได, axial loading at head, high-speed motor vehicle crash (> 100 km/h), roll-over, ejection, motorized recreational vehicle หรือ bicycle collision), มีอาการชา extremities
  2. มี low-risk factors ที่จะสามารถทำ ROM ได้หรือไม่ ได้แก่ รถโดยชนท้าย, นั่งได้, เดินได้, เป็น delayed onset ของ neck pain, ไม่มี midline cervical tenderness
  3. ให้ทำ actively rotate 45o ไปทางซ้ายและขวา

NEXUS criteria ได้แก่ no midline tenderness, normal LOC, no intoxication, no neurological deficit, no painful distraction
  • Chest (ดูเรื่อง thoracic injuries): ดู-ฟัง-เคาะ-คลำ หา potential life-threatening injuries 8 ชนิด ได้แก่ simple pneumothorax, hemothorax, flail chest, pulmonary contusion, blunt cardiac injury, traumatic aortic disruption, traumatic diaphragmatic injury, blunt esophageal rupture; และการบาดเจ็บอื่นๆ ได้แก่ SQ emphysema, traumatic asphyxia, sternal/scapula fracture, rib fracture
  • Abdomen (ดูเรื่อง abdominal injuries): ดู-ฟัง-เคาะ-คลำ สิ่งสำคัญคือการวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บที่ต้องทำ operative intervention หรือไม่ มากกว่า specific diagnosis; ต้องสังเกตอาการและประเมินซ้ำโดยแพทย์คนเดิม; consult surgeon ตั้งแต่ในระยะแรก; นรายที่มี unexplained hypotension, neurological injury, impaired sensorium (alcohol, drug), หรือ equivocal abdominal sign ให้ทำ DPL, abdominal US หรือถ้าอาการคงที่ให้ทำ CT abdomen
  • Pelvic (ดูเรื่อง abdominal injuries): สงสัย pelvic fracture ถ้ามี ecchymosis ที่ iliac wing, pubic, labia, scrotum, มี signs ของ ruptured urethra, limb length discrepancy, rotational deformity of leg without obvious fracture, หรือกดเจ็บที่ pelvic ring ในคนที่ตื่นดี (ไม่ทำ pelvic distraction)
  • Perineum, rectum, vagina: ตรวจ perineum (contusion, laceration, hematoma, urethral bleeding), rectal exam (blood, rectal wall integrity, sphincter tone), vaginal exam ในรายที่มีความเสี่ยง (blood, laceration); ตรวจ pregnancy test ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกราย
  • Musculoskeletal (ดูเรื่อง musculoskeletal injuries): ดู-คลำ-ขยับ-neurovascular; ประเมิน skin, neuromuscular, circulatory, และ skeletal/ligament
  • Neurological system (ดูเรื่อง head injuries) ตรวจ comprehensive neurological exam รวมถึงตรวจ GCS, pupil ใหม่; ในรายที่มี head injury ให้ consult neurosurgeon ตั้งแต่ในระยะแรก; คอย monitor LOC และ neuro exam; ในรายที่อาการแย่ลงต้องประเมิน ABCDEs ใหม่


Adjuncts to the secondary survey
  • ได้แก่ x-ray spine/extremities, CT head/chest/abdomen/spine, contrast urography, angiography, transesophageal US, bronchoscopy, esophagoscopy, และอื่นๆ
  • + ยา 3 อย่าง ได้แก่ antibiotic, analgesic, tetanus prophylaxis
  • การตรวจพิเศษมักต้องไปทำนอก ER ซึ่งขาดเครื่องมือในการช่วยเหลือ เพราะฉะนั้นก่อนส่งตรวจพิเศษ ต้องตรวจผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และ hemodynamic status อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมถึงมีการ monitoring ระหว่างการไปตรวจพิเศษ


Revaluation
  • ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง บางครั้งหลังจากรักษา life-threatening injury หนึ่งแล้ว ปัญหา life-threatening อื่นหรือการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าอาจจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
  • Continuous monitoring ของ vital signs, oxygen saturation, urine output (keep > 0.5 mL/kg/h; > 1 mL/kg/h ในเด็ก > 1 ปี), +/- ETCO2 monitoring ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางราย และตรวจ ABG เป็นระยะๆ
  • บรรเทา severe pain โดยเฉพาะใน musculoskeletal injuries ให้ IV opioid + anxiolytic ให้ในขนาดต่ำๆ titrate จนเหมาะสม โดยไม่ทำให้เกิด respiratory หรือ mental depression หรือ hemodynamic เปลี่ยนแปลง


Definitive care
  • แพทย์ใช้ ACS COTs Resources for Optimal Care of the Injured Patient, 2014 เป็นแนวทางในการตัดสินใจในการส่งตัวผู้ป่วยไป trauma center (ดูเรื่อง transfer to definitive care)
  • เกณฑ์ในการส่งตัวผู้ป่วยจาก trauma center level III ไปยัง level I หรือ II
ACS COTs Resourced for Optimal Care of the Injured Patient, 2014


ประเด็นทางกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
  • Records: ควรมีจดบันทึกอย่างละเอียดและถูกต้อง โดยทั่วไปมักจะมอบหมายหน้าที่ให้สมาชิกคนหนึ่งในทีมทำการจดบันทึกเวลาและเหตุการณ์ต่างๆ
  • Consent to treatment: โดยทั่วไปต้องขอคำยินยอมก่อนทำการรักษา ยกเว้นในกรณีเร่งด่วนถึงแก่ชีวิต ให้รักษาก่อนจึงขอคำยินยอมเป็นทางการในภายหลัง
  • Forensic evidence: ถ้าสงสัยว่าการบาดเจ็บของผู้ป่วยเกี่ยวข้องกับคดีอาญา วัตถุพยา เช่น เสื้อผ้า กระสุน ต้องเก็บโดยผู้บังคับใช้กฎหมาย การตรวจหา blood alcohol หรือ drug มีผลโดยตรงทางกฎหมาย

Teamwork (ดูเรื่อง trauma team management)
  • ควรมี trauma team ปกติจะประกอบด้วย team leader, airway management, trauma nurse, trauma technician โดยที่ team leader และ airway management ต้องมีความรู้เรื่อง ATLS
  • Team leader เตรียมการก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึง แบ่งบทบาทและหน้าที่ให้สมาชิกทีม ดูแลการส่งต่อผู้ป่วยให้เป็นไปอย่างราบรื่น มีหน้าที่คอยควบคุม ตรวจสอบ และกำกับการประเมินผู้ป่วย โดยไม่ลงมาตรวจผู้ป่วยเอง ไม่จำเป็นต้องเป็นคนที่อาวุโสที่สุด แต่ต้องมีความรู้ ATLS และ basic team management
  • ตัวอย่างการแบ่งหน้าที่ เช่น 1) ประเมินและดูแล airway; 2) undress ผู้ป่วย; 3) ติด monitoring; 4) เปิด IV เจาะเลือด; 5) recorder
  • ระหว่างการประเมิน ABC เมื่อประเมินพบอะไร หรือทำอะไรให้พูดออกมา การขอหรือการสั่งต้องไม่พูดลอยๆแต่ต้องระบุชื่อ คนที่ถูกมอบหมายให้ทำต้องทวนคำสั่ง และเมื่อทำสำเร็จแล้วให้แจ้งออกมา
  • Team leader ตรวจสอบความคืบหน้า คอยสรุป finding และ condition ล่าสุดเป็นระยะ ตันสินใจการ consultation, สั่งให้ตรวจเพิ่ม, และการ transfer
  • สมาชิกให้ความสนใจและทำตามที่ team leader สั่ง สมาชิดออกข้อคิดเห็นได้ ถามคำถาม หรือแนะนำได้
  • เมื่อผู้ป่วยออกจาก ER แล้ว team leader นำ “After action” session ทั้งทาง technical และ emotional aspect และหาจุดในการพัฒนาของทีม



Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th