วันอังคารที่ 18 เมษายน พ.ศ. 2560

SAH/ICH

Non-traumatic subarachnoid hemorrhage

ส่วนใหญ่เกิดจาก ruptured aneurysm (70%); ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ family history, PCOD, HT, smoking
  • มาด้วย thunderclap headache อาจมี LOC, seizure, diplopia, nuchal rigidity, หรืออาการทางระบบประสาทอื่นๆ; อาจเกิดระหว่างมีกิจกรรมที่ทำให้ BP สูงขึ้น เช่น exercise, SI, defecation
  • Subhyaloid retinal hemorrhage พบได้น้อย ถ้าไม่ได้เกิดจาก blunt trauma

Ix: NC head CT (sensitivity 98% ถ้าทำภายใน 6-12 ชั่วโมง); ในรายที่ CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ได้แก่
  • LP: ดู RBC ใน CSF ถ้า RBC < 100 ใน tube ที่ 3-4 สามารถ R/O SAH ได้ หรือถ้า RBC > 10,000 จะมีโอกาสเป็น SAH มากขึ้น [traumatic LP ส่วนใหญ่ตัดที่ RBC ประมาณ 1,000 หรือเปรียบเทียบว่า RBC ระหว่าง tube ที่ 1 และ 4 ลดลง]; ดู xanthochromia แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเกิด SAH; ข้อดีคือ หาสาเหตุอื่นๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้
  • CTA, MRA แต่ต้องระวังเรื่อง incidental aneurysm

Exclude SAH ได้ถ้า normal head CT + no xanthochromia + RBCs < 5 x 106RBCs/L ใน CSF

Grading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)
Grade 1: Mild headache, normal MS, no CN หรือ motor findings// GCS 15, no motor deficits
Grade 2: Severe headache, normal MS, +/- CN deficit// GCS 13-14, no motor deficits
Grade 3: Somnolent, confused, +/- CN หรือ mild motor deficit// GCS 13-4 + motor deficits
Grade 4: Stupor, mod-severe motor deficit +/- intermittent reflex posturing// GCS 7–12 +/- motor deficits
Grade 5: Coma, reflex posturing หรือ flaccid// GCS 3–6 +/-  motor deficits

Tx:
  • Monitor GCS, papillary response (ถ้า GCS drop แสดงว่าเกิด complication ขึ้น ได้แก่ vasospasm, rebleeding, cerebral infarction, cerebral edema, hydrocephalus, intracranial hypertension, fluid/electrolytes abnormality, respiratory failure, myocardial dysfunction, thromboembolism, sepsis)
  • Controlled BP นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพิ่ม ICP) มีเป้าหมายคือ patient's prehemorrhage blood pressure หรือ MAP < 140 mmHg เพื่อป้องกัน rebleeding
  • Nimodipine 60 mg PO q 4 h ให้ภายใน 96 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน vasospasm ที่จะเป็นช่วง 2 วัน – 3 สัปดาห์หลัง SAH
  • Pain medication, antiemetic; แก้ภาวะ hypothermia, hyperthermia, hyperglycemia; +/- seizure prevention (controversy)

Dispositions: admit ICU; ในรายที่ normal head CT + CSF ภายใน 2 สัปดาห์หลังเกิดอาการสามารถ D/C ได้; ถ้าเป็นมา > 2 สัปดาห์ ให้ consult neurosurgeon



Intracerebral hemorrhage (ICH)

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ long-standing HT, AVM, arterial aneurysm, anticoagulant, sympathomimetic (โดยเฉพาะ cocaine, phenpylopropanolamine), intracranial tumors, amyloid angiopathy ในคนสูงอายุ
  • มาด้วยปวดศีรษะ (มักจะค่อยๆเป็น ไม่เร็วเหมือน SAH) คลื่นไส้ อาเจียน แล้วมี neurological deficit ตามมา อาการขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ bleeding (ตำแหน่งของ hypertensive ICH ได้แก่ putamen, thalamus, pons, cerebellum)
  • Cerebellar hemorrhage มักจะมีอาการ dizziness, vomiting, truncal ataxia, gaze palsies, depressed LOC อาการจะ progress เร็ว

Ix:
  • NC head CT หรือ MRI
  • CT angiography  ถ้าไม่ต้องรีบไป surgery และไม่พบสาเหตุชัดเจน (อายุ < 45 ปี + ไม่มี HT)
  • CBC, Cr, electrolytes, glucose level, coagulation studies, G/M, ECG, CXR; UPT, drug screen

Tx:
  • ABC, closed monitoring
  • รักษาภาวะ hyperthermia (antipyretic), hyperglycemia (> 160 mg/dL), seizure (antiepileptic)
  • IICP: head elevate 30o, analgesic, sedation; +/- osmotic diuresis, intubation with NMB + mild hyperventilation [ควรมี intracranial pressure monitoring]
  • Controlled BP: ให้ยาเมื่อ SBP > 180 mmHg หรือ MAP > 130 mmHg [การลดให้ SBP < 140 mmHg ภายใน 1 ชั่วโมง จะช่วยเรื่อง functional outcomes แต่ไม่ช่วยเรื่อง mortality] หรือให้ CPP > 60-80 mmHg
  • Corrected coagulopathy
    • Warfarin ให้ vitamin K 2.5-5 mg PO, FFP 2 units (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ได้เลยโดยไม่ต้อง cross-match), PCC 50 IU/kg IV
    • Aspirin, adenosine diphosphate receptor agonists: consultation เพราะการให้ platelet อาจทำให้เกิด coronary หรือ arterial thrombosis
    • UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คำนวณ UFH ที่ได้ภายใน 3 ชั่วโมง] IV rate < 5 mg/min; ในรายแพ้ปลาหรือเคยได้ protamine มาก่อนจะเสี่ยงต่อ hypersensitivity ต้องให้ hydrocortisone 500 mg IV + diphenhydramine 50 mg IV
    • LMWH ให้ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ที่ได้ภายใน 8 ชั่วโมง (max 50 mg) หรือ 0.6 mg ต่อ LMWH ที่ได้ระหว่าง 8-12 ชั่วโมง; ให้เช่นเดียวกับ LMWH
    • Direct thrombin inhibitor หรือ factor Xa inhibitors: ไม่มี reversal agents, consult hematologist, อาจให้ activated charcoal ถ้าได้ยามาภายใน 2 ชั่วโมง



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น