Acute Heart Failure

Acute Heart Failure

แบ่งออกเป็น Hypertensive HF มักจะเกิดอาการเร็ว < 48 ชั่วโมง, SBP > 140 mmHg, CXR พบ pulmonary edema ชัดเจน, EF ยังไม่แย่มาก, อาจเกิดจาก fluid redistribution > fluid overload Cardiogenic shock มี SBP < 90 mmHg หรือ poor perfusion มักเกิดจาก ischemia หรือ structural heart Acute-on-chronic HF อาการมักค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน-หลายสัปดาห์ น้ำหนักขึ้น ขาบวม High-output failure มักเกิดจาก anemia หรือ thyrotoxicosis, EF มักจะดี, tachycardia, มือ-เท้าอุ่น Right heart failure ขาบวม มี jugular venous distension, hepatomegaly, แต่ไม่มี pulmonary edema, มักเกิดจาก pulmonary disease, valvular disease (TR), OSA

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ DM, HT, VHD, ผู้ชาย, สูงอายุ, อ้วน
• ประวัติ dyspnea on exertion, orthopnea, PND, edema
• Precipitating factor เช่น กินเค็ม กินน้ำมาก หยุดทำ dialysis ได้ยาใหม่ (β-blocker, CCB, NSAIDs, steroid) หรือลดยาเก่า เป็นต้น
• ตรวจร่างกายที่มี LR สูงได้แก่ S3 gallop, elevated JVP, hepatojugular reflux
• วินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นๆเช่น lung disease (COPD, asthma, pneumonia, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary embolism), fluid retention (hypoproteinemia, cirrhosis, CKD, nephrotic syndrome)

Investigations

• CXR พบ pulmonary venous congestion, cardiomegaly, interstitial edema; 20% อาจจะไม่พบความผิดปกติ
• ECG ดู ischemia, dysrhythmias; AF มี LR สูง
• Bedside US ดูที่สำคัญได้แก่
• Sonographic B lines > 2 ใน US window (ยังพบได้ใน pneumonia, pulmonary fibrosis, pulmonary contusion เพราะฉะนั้นต้องดูร่วมกับ IVC)
• IVC > 2 cm หรือ collapsibility < 50% (ต้องดูว่าไม่มี signs ของ PE หรือ significant TR)
• LVEF เพื่อแยกว่าเป็น HF with preserved EF หรือ HF with reduced EF
• Natriuretic peptide ใช้เมื่อทำการประเมินเบื้องต้นแล้วแต่ยังไม่สามารถแยกสาเหตุของ dyspnea ได้ โดยถ้า BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL สามารถใช้ R/O HF ได้ และถ้า BNP > 500 pg/mL, NT-proBNP > 450 pg/mL (ถ้าอายุ 50-75 ปี: > 900; อายุ > 75 ปี: > 1,800 pg/mL) น่าจะเป็น HF
• CBC, blood chemistry; +/- LFTs, ferritin/TIBC, TFTs, troponin, CPK, uric acid, INR, CRP, ABG

Treatment

• ABC: O₂ saturation, ECG monitoring, NIBP, IV access, Foley’s catheter (เฉพาะคนที่จำเป็น)
• O₂ Supplement ให้ SpO₂ > 95%; พิจารณา CPAP/NIPPV ใช้เสริมในการรักษาถ้ามีอาการเหนื่อยร่วมกับ RR > 20 และ SBP ไม่น้อยกว่า 85 mmHg start 5-10 mm Hg, หรือ ETT ถ้ามีข้อบ่งชี้ (แนะนำให้ใช้ etomidate เป็น induction agent ในการทำ RSI)
• Loop diuretic ได้แก่ furosemide 20-40 mg IV over 1-2 min ถ้าไม่ตอบสนอง (onset 30 min, peak effect 2 h)  ให้เพิ่ม dose เป็นสองเท่าทุก 2 ชั่วโมง; ให้รายที่มี renal dysfunction หรือ severe HF อาจให้ high dose  (furosemide up to 160-200 mg IV bolus), ใน chronic use diuretic ควรให้ IV dose ในขนาด 1-2.5 เท่าของ daily PO dose; ตัวอื่นๆที่สามารถใช้แทน ได้แก่ bumetanide (1 mg = furosemide 40 mg), torasemide (20 mg = furosemide 40 mg)
• Vasodilator ถ้า BP > 150/100 mmHg และไม่มีข้อห้าม (กลุ่ม preload-dependent ได้แก่ RV infraction, AS, HCM, volume depletion)
• ในรายที่ต้องรีบลด afterload อย่างรวดเร็ว (severe HT, acute AR, acute MR) ให้ nitroprusside เริ่มจาก 5-10 mcg/min titrate q 5 min (dose 5-100 mcg/min)
• ในรายที่ยังไม่ตอบสนองต่อ diuretic เท่าทีควรให้ nitroglycerine เริ่มจาก 5-10 mcg/min titrate q 3-5  min (dose 10-200 mcg/min); ถ้า BP ลดลง < 100 mmHg ให้หยุด แล้วสังเกตอาการชั่วครู่ ถ้ายังมี persistent hypotension ให้สงสัย preload dependent ให้ NSS bolus 250-500 mL
• Cardiogenic shock
• ถ้าเป็น systolic HF (low LVEF) ให้ IV inotrope (dobutamine, milrinone), ถ้ายังมี persistent shock ให้ vasopressor (norepinephrine) +/- mechanical support (IABP, ECMO)
• ถ้าเป็น diastolic HF (preserved LVEF) ให้ vasopressor เสริมจาก diuretic (ไม่ควรให้ inotrope); ถ้ามี dynamic LV outflow obstruction (เช่น ใน hypertrophic cardiomyopathy บางราย) ให้ β-blocker, IV vasopressor และ IV fluid (ถ้าไม่มี pulmonary edema); consult CVT ถ้าสงสัย acute MR, acute AR หรือ, aortic dissection
• ในรายที่ไม่ทราบ cardiac status ให้ IV inotrope +/- vasopressor และทำ echocardiography
• Treat precipitating cause เช่น ACS ทำ early PCI, AF with RVR ทำ electrical cardioversion หรือ cardiac glycoside, severe bradycardia ติด pacing; consult CVT ใน acute AR, acute MR, หรือ aortic dissection เป็นต้น

Precipitants of an Acute Heart Failure Syndrome 

Events usually leading to rapid deterioration 1. ACS 2. Myocarditis/Peripartum cardiomyopathy 3. Accelerated HT 4. Tachy-bradyarrhythmia 5. Mechanical complication (rupture septum, mitral valve chordal rupture, aortic dissection) Rt side HF -  Acute pulmonary embolism (Rt side) -  Cardiac tamponade (Rt side) -  Inferior wall MI (Rt side)

Events usually leading to less rapid deterioration “HICKTARISM”-_- HT (uncontrolled) Infection COPD/asthma Kidney dysfunction Thyroid (hypo-hyperthyroid) Anemia/arrhythmia Rheumatic fever IE Stress, salt (physical over activity) Medication (NSAIDs, steroid, alcohol, inappropriate tx reduction, negative inotropic drugs within 48 hr (β-blockers, verapamil, diltiazem, nifedipine))

Disposition: ในรายที่ต้องการ invasive monitoring ให้ admit ICU; อาจจะ admit ใน Short Stay Unit (12-24 ชั่วโมง) ได้ในรายที่อาการเหนื่อยดีขึ้นระหว่างที่อยู่ในห้องฉุกเฉินและไม่มีลักษณะ high risk (positive troponin, BUN > 40, Cr > 3, Na < 135, new ischemic ECG, new onset HF, IV vasoactive, significant comorbidities, RR > 32, need NIPPV, poor perfusion) ทำการ monitor BP, HR, urine output, BW พร้อมตรวจ lab และ echocardiography; หลัง D/C ให้นัด F/U ภายใน 5 วัน

Ref: ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Tintinalli ed8th); AHA 2013, Up-to-date 2018