วันอาทิตย์ที่ 28 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2559

Acute Heart Failure

Acute Heart Failure
แบ่งออกเป็น
  • Hypertensive HF มักจะเกิดอาการเร็ว < 48 ชั่วโมง, SBP > 140 mmHg, CXR พบ pulmonary edema ชัดเจน, EF ยังไม่แย่มาก, อาจเกิดจาก fluid redistribution > fluid overload
  • Cardiogenic shock มี SBP < 90 mmHg หรือ poor perfusion มักเกิดจาก ischemia หรือ structural heart
  • Acute-on-chronic HF อาการมักค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน-หลายสัปดาห์ น้ำหนักขึ้น ขาบวม
  • High-output failure มักเกิดจาก anemia หรือ thyrotoxicosis, EF มักจะดี, tachycardia, มือ-เท้าอุ่น
  • Right heart failure ขาบวม มี jugular venous distension, hepatomegaly, แต่ไม่มี pulmonary edema, มักเกิดจาก pulmonary disease, valvular disease (TR), OSA


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ DM, HT, VHD, ผู้ชาย, สูงอายุ, อ้วน
  • ประวัติ dyspnea on exertion, orthopnea, PND, edema
  • Precipitating factor เช่น กินเค็ม กินน้ำมาก หยุดทำ dialysis ได้ยาใหม่ (β-blocker, CCB, NSAIDs, steroid) หรือลดยาเก่า เป็นต้น
  • ตรวจร่างกายที่มี LR สูงได้แก่ S3 gallop, elevated JVP, hepatojugular reflux
  • วินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นๆเช่น lung disease (COPD, asthma, pneumonia, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary embolism), fluid retention (hypoproteinemia, cirrhosis, CKD, nephrotic syndrome)

Investigations
  • CXR พบ pulmonary venous congestion, cardiomegaly, interstitial edema; 20% อาจจะไม่พบความผิดปกติ
  • ECG ดู ischemia, dysrhythmias; AF มี LR สูง
  • Bedside US ดูที่สำคัญได้แก่
    • Sonographic B lines > 2 ใน US window (ยังพบได้ใน pneumonia, pulmonary fibrosis, pulmonary contusion เพราะฉะนั้นต้องดูร่วมกับ IVC)
    • IVC > 2 cm หรือ collapsibility < 50% (ต้องดูว่าไม่มี signs ของ PE หรือ significant TR)
    • LVEF เพื่อแยกว่าเป็น HF with preserved EF หรือ HF with reduced EF
  • Natriuretic peptide ใช้เมื่อทำการประเมินเบื้องต้นแล้วแต่ยังไม่สามารถแยกสาเหตุของ dyspnea ได้ โดยถ้า BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL สามารถใช้ R/O HF ได้ และถ้า BNP > 500 pg/mL, NT-proBNP > 450 pg/mL (ถ้าอายุ 50-75 ปี: > 900; อายุ > 75 ปี: > 1,800 pg/mL) น่าจะเป็น HF
  • CBC, blood chemistry; +/- LFTs, ferritin/TIBC, TFTs, troponin, CPK, uric acid, INR, CRP, ABG

Treatment
  • ABC: O2 saturation, ECG monitoring, NIBP, IV access, Foley’s catheter (เฉพาะคนที่จำเป็น)
  • O2 Supplement ให้ SpO2 > 95%; พิจารณา CPAP/NIPPV ใช้เสริมในการรักษาถ้ามีอาการเหนื่อยร่วมกับ RR > 20 และ SBP ไม่น้อยกว่า 85 mmHg start 5-10 mm Hg, หรือ ETT ถ้ามีข้อบ่งชี้
  • ถ้ามี hypotension ดูเรื่อง Cardiogenic shock
  • Vasodilator ถ้า BP > 150/100 mmHg และไม่มีข้อห้าม (กลุ่ม preload-dependent ได้แก่ RV infraction, AS, HCM, volume depletion)
    • Nitroglycerine อาจให้ ISDN 0.4 mg SL q 1-5 min จนหายหรือเปลี่ยนเป็น NTG patch 0.5-2 inch (ถ้าอาการเล็กน้อย) หรือ NTG drip เริ่ม 0.5-0.7 μg/kg/min  titrate q 2-3 min up to 200 μg/min; ถ้า BP ลดลง < 100 mmHg ให้หยุด แล้วสังเกตอาการชั่วครู่ ถ้ายังมี persistent hypotension ให้สงสัย preload dependent ให้ NSS bolus 250-500 mL
    • Nitroprusside หลังจากให้ NTG > 200 μg/min แล้วแต่ยังมีอาการและ BP สูง ให้ start 0.3 μg/kg/min titrate q 5-10 min (max 10 μg/kg/min)
  • Loop diuretic ในรายที่ BP ปกติหรือให้เสริมจาก vasodilator ได้แก่ furosemide 20-40 mg (หรือ IV dose เท่ากับ 1-2.5 เท่าของ daily PO dose แบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง) ถ้า urine ไม่ออกใน 20-30 นาที ให้เพิ่ม dose เป็นสองเท่า (furosemide up to 160  mg IV over 4 min หรือ continuous drip up to 30 mg/h); ให้ระวัง K, Ca, Mg (QT prolong); ตัวอื่นๆที่สามารถใช้แทน ได้แก่ bumetanide (1 mg = furosemide 40 mg), torasemide (20 mg = furosemide 40 mg)
  • ในรายที่ resistant ต่อการรักษาอื่นๆแล้วพิจารณาทำ ultrafiltration
  • Severe anxiety/distress: morphine 2-4 mg IV titrated doses และเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
  • Preload-dependent + pulmonary edema ให้พยายามลด outflow gradient โดยการให้ IV β-blocker ใน ICU; ใน HCM ที่มี shock ร่วมด้วยให้ phenylephrine 40-100 μg/min IV
  • Treat precipitating cause เช่น ACS ทำ early PCI, AF with RVR ทำ electrical cardioversion หรือ cardiac glycoside, severe bradycardia ติด pacing เป็นต้น


Precipitants of an Acute Heart Failure Syndrome 

Events usually leading to rapid deterioration
1. ACS
2. Myocarditis/Peripartum cardiomyopathy
3. Accelerated HT
4. Tachy-bradyarrhythmia
5. Mechanical complication (rupture septum, mitral valve chordal rupture, aortic dissection)

·  Acute pulmonary embolism (Rt side)
·  Cardiac tamponade (Rt side)
·  Inferior wall MI (Rt side)

Events usually leading to less rapid deterioration
“HICKTARISM”-_-
· HT (uncontrolled)
· Infection
· COPD/asthma
· Kidney dysfunction
· Thyroid (hypo-hyperthyroid)
· Anemia/arrhythmia
· Rheumatic fever
· IE
· Stress, salt (physical over activity)
· Medication (NSAIDs, steroid, alcohol, inappropriate tx reduction, negative inotropic drugs within 48 hr (β-blockers, verapamil, diltiazem, nifedipine))

Dispositionในรายที่ต้องการ invasive monitoring ให้ admit ICU; อาจจะ admit ใน Short Stay Unit (12-24 ชั่วโมงได้ในรายที่อาการเหนื่อยดีขึ้นระหว่างที่อยู่ในห้องฉุกเฉินและไม่มีลักษณะ high risk (positive troponin, BUN > 40, Cr > 3, Na < 135, new ischemic ECG, new onset HF, IV vasoactive, significant comorbidities, RR > 32, need NIPPV, poor perfusion) ทำการ monitor BP, HR, urine output, BW พร้อมตรวจ lab และ echocardiography; หลัง D/C ให้นัด F/U ภายใน วัน

Ref: ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Tintinalli ed8th); AHA 2013

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น