วันพุธที่ 6 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2556

Severe Sepsis & Septic Shock

Sepsis 

Def เมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลงทาง systemic ที่สงสัยจากการติดเชื้อได้แก่ (ล้อไปกับ definition SIRS)

  • Core Temp >38.3°C, >38.5°C ในเด็ก, หรือ < 36 °C
  • HR >90 beats/min; หรือ >2 SD ในเด็ก
  • Tachypnea
  • SBP < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg, หรือ SBP ลดลง > 40 mmHg หรือ < 2 SD ในเด็ก
  • Altered mental status
  • Significant edema หรือ positive fluid balance (> 20mL/kg over 24hr)
  • Plasma glucose > 140 mg/dL ในคนที่ไม่ได้เป็น DM 
  • WBC >12,000/mm3 หรือ < 4000/mm3 หรือ >10% immature (band) forms
  • Plasma CRP หรือ Plasma procalcitonin > 2 SD 
  • Pao2/Fio< 300
  • U.O. < 0.5 mL/kg/hr > 2 ชั่วโมง ถึงแม้ว่าจะให้ fluid resuscitation อย่างเพียงพอแล้ว
  • Cr เพิ่ม > 0.5 mg/dL 
  • INR > 1.5 หรือ aPTT > 60 s
  • Bowel ileus
  • Platelet count < 100,000/µL
  • TB > 4 mg/dL
  • Lactate > 1 mmol/L
  • Decreased capillary refill หรือ mottling

Severe sepsis = Sepsis-induced hypotension/organ dysfunction เมื่อมี sign ของ organ hypoperfusion ได้แก่
  • Sepsis-induced hypotension
  • Lactate > UNL 
  • U.O. < 0.5 mL/kg/hr > 2 ชั่วโมง ถึงแม้ว่าจะให้ fluid resuscitation อย่างเพียงพอแล้ว
  • Acute lung injury with PaO2/FIO < 250 ถ้าไม่ได้เป็น pneumonia 
  • Acute lung injury with PaO2/FIO2 < 200 ถ้าเป็น pneumonia
  • Cr > 2.0 mg/dL 
  • Bilirubin > 2 mg/dL 
  • Platelet count < 100,000/µL
  • INR > 1.5

Diagnosis
  • H/C x 2 set (> 10 ml/set เก็บทั้ง aerobic & anaerboic) ถ้าไม่ได้ทำให้การให้ ATB ช้าลง > 45 นาที สามารถทำ H/C 2 ตำแหน่งได้ในเวลาเดียวกัน โดยให้ทำ H/C จาก IV line เก่า > 48 ชั่วโมง (ถ้ามี) 1 set
  • Cultures จากตำแหน่งอื่นๆที่สงสัย (urine, CSF, wound, secretion, body fluid), rapid test อื่นๆ เช่น influenza test, PCR เป็นต้น
  • 1,3 β-d-glucan assay, mannan และ anti-mannan antibody assays ถ้าสงสัย invasive candidiasis
  • Imaging เพื่อหา source of infection
  • Lactate level

Principle of Treatment 

เป้าหมายในการรักษา


  •    CVP 8–12 mmHg (12-15 mmHg ถ้า on positive pressure ventilation)
  •    MAP ≥ 65 mmHg
  •    U.O. ≥ 0.5 mL/kg/hr 
  •    Scvo2 > 70% หรือ SvO2 > 65%
  •    normalize lactate (weak recommendation)


***เป้าหมายในเด็ก capillary refill ≤ 2 secs, normal BP, normal pulses, warm extremities, U.O. > 1 mL/kg/h, normal mental status, Scvo2 ≥70%, CI 3.3 - 6.0L/min/m2



1.Antimicrobial therapy ให้ empirical therapy (bacteria, virus, fungus) ภายใน 1 ชั่วโมง ในคนไข้ septic shock หรือ severe sepsis เช่น
   -  Combination empirical therapy ใน neutropenic patients with severe sepsis, difficult-to-treat, MDR bacterial pathogens (Acinetobacter, Pseudomonas spp.) 
   -  Respiratory failure + septic shock ให้ Extended spectrum beta-lactam + AG หรือ FU 
   -  Septic shock จาก Streptococcus pneumoniae infections ให้ beta-lactam + macrolide
   -  Early antiviral therapy ในคนไข้ที่สงสัย influenza หรือ CMV/other herpes ในคนไข้ severely immunocompromised

***ในการเลือก ATB มีจุดสังเกตเช่น ถ้าต้องให้ยาหลายชนิดแต่ IV line มีไม่พอก็ควรเลือกยาที่สามารถให้แบบ bolus มากกว่ายาที่ต้องให้แบบ drip

2. Fluid therapy ให้ crystalloid (ไม่แนะนำให้ HES) 

  • Fluid challenge > 30 mL/kg IV ภายใน 3 ชั่วโมง (ในเด็กแนะนำให้ bolus 20 mL/kg > 5-10 นาที สูงสุด > 60 mL/kg จนกระทั่ง perfusion ดีขึ้นหรือมี rale/hepatomegaly )
  • ในคนไข้ที่ต้องการ crystalloid ปริมาณมากแนะนำให้ albumin แทนได้ เช่น 5%albumin 500  mL 
  • ให้ทำ fluid challenge test ร่วมกับ hemodynamic monitoring (dynamic test เช่น stroke volume variation, PP variation หรือ Static test เช่น arterial pressure, HR)
  • Invasive monitoring: CVP > 8 mmHg ภายใน 6 ชั่วโมง

3. Vasopressor ให้ได้ตั้งแต่ในระยะแรกเพื่อให้ MAP > 65 mmHg แม้ว่าจะยังมีภาวะ hypovolumia อยู่ (อาจต้อง keep MAP สูงกว่านี้ในคนไข้ที่มี HT เดิมหรือมีภาวะ atherosclerosis ร่วมกับดู endpoint อื่นๆร่วมด้วย)


  • Norepinephrine แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก
  • Epinephrine สามารถใช้เสริมหรือแทน NE ได้
  • Vasopressin (up to 0.03 U/min) สามารถใช้เสริม NE ได้ เพื่อลด dose ของ NE ลง
  • Dopamine พบว่ามี adverse event บ่อยกว่า NE เช่น SVT, VT แต่สามารถใช้ได้ในบางกรณีเช่น low risk of tachyarrhythmias หรือมี bradycardia เป็นต้น
***ในเด็กให้พิจารณาว่าเป็น cold shock ให้ Dopamine up to 10 mcg/kg/min ถ้ามี resistant ให้ Epinephrine 0.05-0.3 mcg/kg/min; ถ้าเป็น warm shock ให้ Norepinephrine 

4. Emergent source control ภายใน 12 ชั่วโมง (ยกเว้น peripancreatic necrosis) โดยเลือกวิธีที่ invasive น้อยที่สุด หรือ ถ้าสงสัย source จาก intravascular access device ให้ remove ทันที


5. Corticosteroids ในกรณีที่ septic shock ยังมี hypotension (> 1 ชั่วโมง) ภายหลังให้ fluid resuscitation และ vasopressor อย่างเพียงพอแล้ว แนะนำให้ Hydrocortisone 200 mg IV drip in 24 hr และ tail off เมื่อไม่ได้ให้ vasopressor แล้ว 


6. Inotropic therapy แนะนำให้ dobutamine (up to 20 ug/kg/min) ถ้ามี myocardial dysfunction หรือ ongoing signs of hypoperfusion (CVP และ MAP ปกติ) 


7. Supportive therapy

      ให้ blood transfusion ถ้า Hb < 7 mg/dL ยกเว้นบางกรณีเช่น MI, severe hypoxia, acute hemorrhage; ถ้ายังมี tissue hypoperfusion ให้ keep Hb 10 mg/dL
      ให้ platelet ถ้า 
≤ 10,000/mm3 หรือ ≤ 20,000/mm3 ถ้ามี significant risk of bleeding หรือ ≥ 50,000/mm3 ถ้ามี active bleeding, surgery, invasive procedures 
      ไม่แนะนำให้ FFP แก้ coagulopathy ถ้าไม่มี bleeding หรือทำ invasive procedure 
      Mechanical ventilation ของ sepsis-induced ARDS
TV 6 ml/kg, plateau pressure < 30 cmH2O, PEEP > 5 cmH2O, ยกหัวเตียงสูง 30-45° 
      Glucose control < 180 mg/dL และตรวจซ้ำทุก 1-2 ชั่วโมง
      Sodium Bicarbonate ไม่แนะนำให้ใช้รักษา hypoperfusion induced-lactic acidemia ที่มี pH > 7.15
      DVT prophylaxis และ Stress ulcer prophylaxis (ยกเว้น prepubertal children)


RefSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis 
and Septic Shock: 2012


ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น