Traumatic shock

Traumatic shock

ดูเรื่อง approach to shock

การวินิจฉัย

จากประวัติ mechanism of injury และตรวจพบภาวะ peripheral hypoperfusion รวมถึงมี subtle mental status change เกิดขึ้น ร่วมกับการทำ imaging ที่เหมาะสม จะทำให้สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ได้อย่างรวดเร็ว

***เดิมมีการแบ่ง classification ของ hemorrhagic shock ตามการเปลี่ยนแปลงของ vital signs แต่ในทางปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง เพราะการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น สาเหตุ อัตราเร็ว ปริมาณ โรคประจำตัว ยา รวมถึงพื้นฐานของร่างกายที่ไม่เท่ากัน

• Vital signs มี sensitivity ต่ำในคนที่มี blood loss < 25% (ประมาณ 1 Lit); การตรวจ orthostatic tachycardia (PR เพิ่ม > 30/min) แสดงถึง severe volume loss เมื่อใช้ร่วมกับ clinical อื่นๆ
• CVP ไม่มีสามารถใช้เป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation ได้ เพราะไม่มีความสัมพันธ์กับ circulating blood volume
• Lactate, base deficit สามารถใช้ในการบอกได้ว่ามีภาวะ hypovolemic shock
• Fluid responsiveness: fluid challenges ให้ NSS 500 mL in 10-15 min หรือ passive leg raising 45^o จะเพิ่ม aortic blood flow ภายใน 30 วินาที    

การความรู้เรื่อง shock เมื่อ DO₂ ลดลง ร่างกายจะป้องกันไม่ให้ VO₂ ลดลงโดยการเพิ่ม O₂ extraction (max 50%) เพราะฉะนั้นเราสามารถบอกภาวะ shock ได้เมื่อ O₂ extraction เพิ่มขึ้น โดยการวัด SvO2 ที่ลดลง ซึ่งปัจจุบันมีเครื่องที่สามารถวัด tissue O₂ saturation (StO₂) ได้ (StO₂ ประกอบด้วย venous blood 70-80% และ arterial blood 10-20%) ซึ่งเมื่อ StO₂ ลดลงก็สามารถบอกทางอ้อมได้ว่า SvO₂ ลดลง จากการทดลองพบว่าถ้า StO₂ > 75% แสดงว่ามี perfusion เพียงพอ

การรักษา

• Primary survey ตาม ATLSguideline; stop bleeding
• สิ่งสำคัญคือการป้องกัน hypothermia (ป้องกัน trauma-induced coagulopathy) โดยการ keep warm, warm IV fluids และ blood products
• พิจารณา hypotensive resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, traumatic brain injury

ขั้นตอนในการประเมิน resuscitation volume ประเมิน blood volume (BV) 66 mL/kg ในผู้ชายและ 60 mL/kg ในผู้หญิง ประมาณ % blood loss จาก BV Class I: < 15% PR < 100 Class II: 15-30% PR 100-120 Class III: 30-40% SBP < 100, PP < 30 Class IV: > 40% SBP < 70 คำนวณ blood volume deficit = blood volume x % blood loss คำนวณ plasma volume deficit = 0.6 x blood volume deficit คำนวณ resuscitation fluid = plasma volume deficit x 3 (crystalloids) หรือ x 1 (colloids)

• Fluid resuscitation: ให้ Isotonic crystalloid (NSS, RLS, Acetar, Hartmann, Plasma-lyte A) เริ่มต้นให้ 250-500 mL IV bolus พร้อมกับพิจารณาว่ามีโอกาส ongoing active bleeding มากน้อยพียงใด เช่นเป็น penetrating injury, positive FAST exam, SBP < 90 mmHg, PR > 120/min  ควรที่จะตาม blood products มาให้ (ไม่ควรรอให้ IV 2,000 mL ก่อนค่อยพิจารณาเรื่อง blood products เพื่อป้องกัน dilutional coagulopathy)

**Colloid solutions สามารถให้ได้ แนะนำ hetastratch ให้ไม่เกิน 1,000 mL (เท่ากับ isotonic crystalloid 3,000 mL)

• PRC อาจจะเจือจาง PRC ด้วย NSS 100 mL จะทำให้ลด viscosity ลง จะให้ flow ได้เร็วขึ้น 7-8 เท่า โดยเฉพาะในคนไข้ที่ active bleeding โดยมีเกณฑ์ให้ Hb ไม่เกิน 6-7 g/dL ในคนที่ไม่มี cardiopulmonary disease หรือ peripheral vascular disease

Massive transfusion protocol

ในผู้ป่วยที่ต้องการ PRC > 4 U ในเวลา < 4 ชั่วโมง และมี ongoing bleeding

• ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
• หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
• รักษาภาวะ acidosis, hypothermia (lethal triad)
• ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
• +/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury

ข้อจำกัด FFP จะเก็บแช่แข็งไว้ ซึ่งใช้เวลาในการละลาย 15-20 นาที โดยการแช่น้ำอุณหภูมิ 37oC ในบางที่จึงละลาย FFP ไว้โดยเก็บที่อุณหภูมิ 1-6oC จะเก็บได้ 5 วัน; ควรให้ ABO compatibility; universal donor คือ AB+

เป้าหมายในการให้ blood component

• Hb > 7-9
• Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
• INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
• Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
• iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
• ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry

Ref: Tintinalli ed8th