Traumatic shock
ดูเรื่อง approach to shock
การวินิจฉัย
จากประวัติ mechanism of injury
และตรวจพบภาวะ peripheral hypoperfusion รวมถึงมี subtle mental status change เกิดขึ้น
ร่วมกับการทำ imaging ที่เหมาะสม จะทำให้สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ได้อย่างรวดเร็ว
***เดิมมีการแบ่ง classification ของ hemorrhagic shock ตามการเปลี่ยนแปลงของ vital
signs แต่ในทางปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง เพราะการเปลี่ยนแปลงของ vital
signs ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น สาเหตุ อัตราเร็ว ปริมาณ
โรคประจำตัว ยา รวมถึงพื้นฐานของร่างกายที่ไม่เท่ากัน
- Vital signs มี sensitivity ต่ำในคนที่มี blood loss < 25% (ประมาณ 1 Lit); การตรวจ orthostatic tachycardia (PR เพิ่ม > 30/min) แสดงถึง severe volume loss เมื่อใช้ร่วมกับ clinical อื่นๆ
- CVP ไม่มีสามารถใช้เป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation ได้ เพราะไม่มีความสัมพันธ์กับ circulating blood volume
- Lactate, base deficit สามารถใช้ในการบอกได้ว่ามีภาวะ hypovolemic shock
- Fluid responsiveness: fluid challenges ให้ NSS 500 mL in 10-15 min หรือ passive leg raising 45o จะเพิ่ม aortic blood flow ภายใน 30 วินาที
การความรู้เรื่อง shock
เมื่อ DO2 ลดลง
ร่างกายจะป้องกันไม่ให้ VO2 ลดลงโดยการเพิ่ม O2
extraction (max 50%) เพราะฉะนั้นเราสามารถบอกภาวะ
shock ได้เมื่อ O2 extraction เพิ่มขึ้น โดยการวัด SvO2 ที่ลดลง
ซึ่งปัจจุบันมีเครื่องที่สามารถวัด tissue O2 saturation (StO2)
ได้ (StO2 ประกอบด้วย venous
blood 70-80% และ arterial blood 10-20%) ซึ่งเมื่อ
StO2 ลดลงก็สามารถบอกทางอ้อมได้ว่า SvO2
ลดลง จากการทดลองพบว่าถ้า StO2 > 75%
แสดงว่ามี perfusion เพียงพอ
การรักษา
- Primary survey ตาม ATLSguideline; stop bleeding
- สิ่งสำคัญคือการป้องกัน hypothermia (ป้องกัน trauma-induced coagulopathy) โดยการ keep warm, warm IV fluids และ blood products
- พิจารณา hypotensive resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, traumatic brain injury
ขั้นตอนในการประเมิน
resuscitation
volume
|
- Fluid resuscitation: ให้ Isotonic crystalloid (NSS, RLS, Acetar, Hartmann, Plasma-lyte A) เริ่มต้นให้ 250-500 mL IV bolus พร้อมกับพิจารณาว่ามีโอกาส ongoing active bleeding มากน้อยพียงใด เช่นเป็น penetrating injury, positive FAST exam, SBP < 90 mmHg, PR > 120/min ควรที่จะตาม blood products มาให้ (ไม่ควรรอให้ IV 2,000 mL ก่อนค่อยพิจารณาเรื่อง blood products เพื่อป้องกัน dilutional coagulopathy)
- PRC อาจจะเจือจาง PRC ด้วย NSS 100 mL จะทำให้ลด viscosity ลง จะให้ flow ได้เร็วขึ้น 7-8 เท่า โดยเฉพาะในคนไข้ที่ active bleeding โดยมีเกณฑ์ให้ Hb ไม่เกิน 6-7 g/dL ในคนที่ไม่มี cardiopulmonary disease หรือ peripheral vascular disease
Massive transfusion protocol
ในผู้ป่วยที่ต้องการ PRC
> 4 U ในเวลา < 4 ชั่วโมง และมี ongoing bleeding
- ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
- หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
- รักษาภาวะ acidosis, hypothermia (lethal triad)
- ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
- +/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury
ข้อจำกัด
|
เป้าหมายในการให้ blood
component
- Hb > 7-9
- Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
- INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
- Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
- iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
- ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น