วันศุกร์ที่ 18 ธันวาคม พ.ศ. 2558

Traumatic shock

Traumatic shock

ดูเรื่อง approach to shock

การวินิจฉัย
จากประวัติ mechanism of injury และตรวจพบภาวะ peripheral hypoperfusion รวมถึงมี subtle mental status change เกิดขึ้น ร่วมกับการทำ imaging ที่เหมาะสม จะทำให้สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ได้อย่างรวดเร็ว

***เดิมมีการแบ่ง classification ของ hemorrhagic shock ตามการเปลี่ยนแปลงของ vital signs แต่ในทางปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง เพราะการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น สาเหตุ อัตราเร็ว ปริมาณ โรคประจำตัว ยา รวมถึงพื้นฐานของร่างกายที่ไม่เท่ากัน
  • Vital signs มี sensitivity ต่ำในคนที่มี blood loss < 25% (ประมาณ 1 Lit); การตรวจ orthostatic tachycardia (PR เพิ่ม > 30/min) แสดงถึง severe volume loss เมื่อใช้ร่วมกับ clinical อื่นๆ
  • CVP ไม่มีสามารถใช้เป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation ได้ เพราะไม่มีความสัมพันธ์กับ circulating blood volume
  • Lactate, base deficit สามารถใช้ในการบอกได้ว่ามีภาวะ hypovolemic shock
  • Fluid responsiveness: fluid challenges ให้ NSS 500 mL in 10-15 min หรือ passive leg raising 45o จะเพิ่ม aortic blood flow ภายใน 30 วินาที    

การความรู้เรื่อง shock เมื่อ DO2 ลดลง ร่างกายจะป้องกันไม่ให้ VO2 ลดลงโดยการเพิ่ม O2 extraction (max 50%) เพราะฉะนั้นเราสามารถบอกภาวะ shock ได้เมื่อ O2 extraction เพิ่มขึ้น โดยการวัด SvO2 ที่ลดลง ซึ่งปัจจุบันมีเครื่องที่สามารถวัด tissue O2 saturation (StO2) ได้ (StO2 ประกอบด้วย venous blood 70-80% และ arterial blood 10-20%) ซึ่งเมื่อ StO2 ลดลงก็สามารถบอกทางอ้อมได้ว่า SvO2 ลดลง จากการทดลองพบว่าถ้า StO2 > 75% แสดงว่ามี perfusion เพียงพอ

การรักษา
  • Primary survey ตาม ATLSguideline; stop bleeding
  • สิ่งสำคัญคือการป้องกัน hypothermia (ป้องกัน trauma-induced coagulopathy) โดยการ keep warm, warm IV fluids และ blood products
  • พิจารณา hypotensive resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, traumatic brain injury

ขั้นตอนในการประเมิน resuscitation volume
  1. ประเมิน blood volume (BV) 66 mL/kg ในผู้ชายและ 60 mL/kg ในผู้หญิง
  2. ประมาณ % blood loss จาก BV
    • Class I: < 15% PR < 100
    • Class II: 15-30% PR 100-120
    • Class III: 30-40% SBP < 100, PP < 30
    • Class IV: > 40% SBP < 70
  3. คำนวณ blood volume deficit = blood volume x % blood loss
  4. คำนวณ plasma volume deficit = 0.6 x blood volume deficit
  5. คำนวณ resuscitation fluid = plasma volume deficit x 3 (crystalloids) หรือ x 1 (colloids)
  • Fluid resuscitation: ให้ Isotonic crystalloid (NSS, RLS, Acetar, Hartmann, Plasma-lyte A) เริ่มต้นให้ 250-500 mL IV bolus พร้อมกับพิจารณาว่ามีโอกาส ongoing active bleeding มากน้อยพียงใด เช่นเป็น penetrating injury, positive FAST exam, SBP < 90 mmHg, PR > 120/min  ควรที่จะตาม blood products มาให้ (ไม่ควรรอให้ IV 2,000 mL ก่อนค่อยพิจารณาเรื่อง blood products เพื่อป้องกัน dilutional coagulopathy)
**Colloid solutions สามารถให้ได้ แนะนำ hetastratch ให้ไม่เกิน 1,000 mL (เท่ากับ isotonic crystalloid 3,000 mL)
  • PRC อาจจะเจือจาง PRC ด้วย NSS 100 mL จะทำให้ลด viscosity ลง จะให้ flow ได้เร็วขึ้น 7-8 เท่า โดยเฉพาะในคนไข้ที่ active bleeding โดยมีเกณฑ์ให้ Hb ไม่เกิน 6-7 g/dL ในคนที่ไม่มี cardiopulmonary disease หรือ peripheral vascular disease

Massive transfusion protocol
ในผู้ป่วยที่ต้องการ PRC > 4 U ในเวลา < 4 ชั่วโมง และมี ongoing bleeding
  • ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
  • หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
  • รักษาภาวะ acidosis, hypothermia (lethal triad)
  • ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
  • +/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury

ข้อจำกัด
FFP จะเก็บแช่แข็งไว้ ซึ่งใช้เวลาในการละลาย 15-20 นาที โดยการแช่น้ำอุณหภูมิ 37oC ในบางที่จึงละลาย FFP ไว้โดยเก็บที่อุณหภูมิ 1-6oC จะเก็บได้ 5 วัน; ควรให้ ABO compatibility; universal donor คือ AB+

เป้าหมายในการให้ blood component
  • Hb > 7-9
  • Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
  • INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
  • Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
  • iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
  • ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น