Traumatic shock

Shock

Initial assessment

Recognized shock

• ภาวะ shock ดูได้จาก abnormal hemodynamic (BP, PR, PP, RR) และ organ perfusion ไม่เพียงพอ (skin, kidneys, CNS)
• การตอบสนองของร่างกายเมื่อมี volume loss ที่พบได้เร็วที่สุด คือ tachycardia และ cutaneous vasoconstriction เพราะฉะนั้นในรายที่ ตัวเย็น และ pulse เร็ว ต้องคิดถึงภาวะ shock ไว้ก่อน
• Tachycardia แตกต่างกันตามอายุ คือ > 100 ในผู้ใหญ่, > 120 ในเด็กวัยเรียน, > 140 ในเด็กก่อนวัยเรียน, > 160 ในทารก; ในคนสูงอายุอาจจะไม่มี tachycardia ให้เห็น
• Hematocrit จะเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในชั่วแรก ในรายที่ตรวจได้ Hct ต่ำมากหลังจากบาดเจ็บไม่นานแสดงว่าอาจจะมี massive blood loss หรือ pre-existing anemia
• การตรวจ base deficit หรือ lactate levels ช่วยวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและติดตามผลการรักษาในภาวะ shock ได้
• การหาสาเหตุของ shock (hemorrhagic, non-hemorrhagic) ดูจากประวัติ (injury เหนือ diaphragm อาจมี myocardial injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) ตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม เช่น CXR, pelvic x-ray, FAST โดยไม่ทำให้การ resuscitation ล่าช้าลงไป
• Non-hemorrhagic shock ได้แก่ cardiogenic shock (blunt cardiac injury, myocardial infraction), obstructive shock (cardiac tamponade, tension pneumothorax, air  embolism), distributive shock (neurogenic shock), sepsis

Hemorrhagic shock: ใน trauma นอกจาก blood loss แล้วยังมี fluid shift จาก soft tissue injury ทำให้การตอบสนองของร่างกายมีความซับซ้อนมากกว่า blood loss อย่างเดียว โดยปกติ blood volume มีประมาณ 7% ในผู้ใหญ่ (ประมาณ 5 ลิตรในคนน้ำหนัก 70 kg) และประมาณ 8-9% ในเด็ก ส่วนในคนอ้วนต้องคิดจาก ideal body weight

Physiologic classification: ใช้ประเมินในการเริ่มให้ IVF ครั้งแรก แต่การให้ fluid replacement ครั้งต่อมาต้องดูการตองสนองของผู้ป่วย Class I (blood loss < 15%): ไม่มี V/S เปลี่ยนแปลง; base deficit 0 ถึง -2; ไม่ต้องการ replacement Class II (blood loss 15-30%): HR เพิ่มเล็กน้อย, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย; urine output 20-30 mL/h; base deficit -2 ถึง -6 mEq/L; ส่วนใหญ่อาการคงที่หลังจากให้ crystalloid solution Class III (blood loss 30-40%): HR เร็ว, BP drop; base deficit -6 ถึง -10 mEq/L; ต้องการ blood transfusion Class IV (blood loss > 40%): HR เร็วมาก, BP drop, PP แคบมาก, ซึม, no urine output; base deficit < -10 mEq/L; ต้องการ rapid transfusion + surgical intervention

Confounding factor

• ปัจจัยที่มีผลต่อการตอบสนองทางสรีรวิทยาต่อภาวะเลือดออก เช่น อายุ ตำแหน่งและชนิดของการบาดเจ็บ ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนได้รับการรักษา การได้ prehospital IVF therapy มาก่อน  ยาประจำ เป็นต้น
• ควรทำ balanced fluid resuscitation + haemorrhage control ในรายที่มีหรือสงสัย blood loss แม้ว่าจะยังไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงทาง physiology ให้เห็น

Fluid changes secondary to soft-tissue injury

• Blood loss เข้าไปใน soft tissue เช่น tibia fracture มี blood loss ได้ถึง 750 mL, fracture femur 1,500 mL, pelvic fracture มี blood loss ได้หลายลิตร; ในคนอ้วนอาจมี extensive blood loss ใน soft tissue ได้ถึงแม้ว่าจะไม่มี fracture; ในคนสูงอายุเกิด soft tissue injury ง่ายและ tamponade effect ไม่ค่อยดี
• Tissue injury ทำให้เกิด inflammatory response ทำให้ fluid leakage จาก plasma เข้าไปสู่ extravascular หรือ extracellular space ทำให้ volume depletion มากขึ้น

Initial management of hemorrhagic shock

• ABCDE: (ดูเรื่อง Trauma initial management) ได้แก่
• Patent airway, oxygen supplement (keep > 95%)
• Stop bleeding (direct pressure, tourniquet, pelvic binder) [จัดลำดับความสำคัญมาก่อนการคำนวณให้ IVF]
• ประเมิน GCS (cerebral perfusion)
• Completely undress + prevent hypothermia
• Gastric decompression; Urinary catheterization
• Vascular access
• เปิด IV เบอร์ใหญ่ (อย่างน้อย 18-guage) x 2 เส้น ตำแหน่งที่แนะนำคือ forearms และ antecubital veins
• ถ้ายังเปิด peripheral IV ไม่ได้ ให้ทำ IO ชั่วคราว ถ้าไม่สามารถเปิด peripheral vein ได้ให้ทำ central venous access แล้วทำ CXR ยืนยันตำแหน่ง
• ดูดเลือดส่ง lab, G/M, toxicology studies, pregnancy testing (ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกราย), VBG
• Initial fluid therapy
• ให้ warmed isotonic fluid เริ่มจาก 1 L ในผู้ใหญ่ หรือ 20 mL/kg ในเด็ก < 40 kg (ให้รวมที่ได้จาก prehospital ด้วย) ระหว่างให้ก็ประเมิน response รวมถึงประเมิน end-organ perfusion และ tissue oxygenation
• ใน class III และ IV haemorrhage ให้พิจารณาตาม blood product มาให้ตั้งแต่แรก (ดู blood replacement ด้านล่าง); การให้ low ratio ของ pRBC, plasma, platelet ตั้งแต่แรกช่วยป้องกัน coagulopathy และ thrombocytopenia ได้
• Controlled resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, หรือ traumatic brain injury
• Measuring patient response to fluid therapy
• นอกจากจะดูการตอบสนองของ BP, pulse pressure, pulse rate ต้องดู organ perfusion คือ urine output ให้ได้ 0.5 mL/kg/h ในผู้ใหญ่ หรือ 1 mL/kg/h ในเด็ก หรือ 2 mL/kg/h ในเด็ก < 1 ปี
• ถ้า urine output น้อยกว่าเป้าหมาย ร่วมกับ urine sp.gr. เพิ่มขึ้น ต้องให้ volume เพิ่มขึ้น และทำ diagnostic investigation
• Mild metabolic acidosis สามารถพบได้จาก respiratory alkalosis ซึ่งไม่ต้องรักษา แต่ severe metabolic acidosis เกิดจาก inadequate tissue perfusion รักษาด้วย fluids และ blood (ไม่ให้  sodium bicarbonate) ให้ตรวจ base deficit หรือ lactate values เป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา

Patterns of patient response Rapid response (blood loss < 15%) คือ V/S กลับมาเป็นปกติ สามารถลด IV เป็น maintenance rate ได้ ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด (G/M เก็บไว้) Transient response (blood loss 15-40%) คือ perfusion ค่อยๆแย่ลงหลังจากลด IV เป็น maintenance rate แสดงว่ามี ongoing blood loss หรือ inadequate resuscitation ต้องตาม type-specific blood มาให้ และพิจารณา massive transfusion protocol (MTP) Minimal/No response (blood loss > 40%) ต้องตาม blood products มาให้ทันที ต้องการ definitive intervention ทันที (OR, angioembolization) ทำ MTP และพิจารณาหาสาเหตุ non-hemorrhagic shock (blunt cardiac injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) เช่น ทำ cardiac US

**สาเหตุของ ongoing blood loss คือ “floor and four (abdomen/pelvis, retroperitoneum, thorax, extremities)”

• Blood replacement (ดูเรื่อง transfusion therapy and complication)
• ให้ใน class III และ IV haemorrhage และกลุ่ม transient responders หรือ nonresponders ตั้งแต่ในช่วงต้นของการ resuscitation  
• เลือกชนิดของ pRBC ขึ้นกับความเร่งด่วน (blood bank ใช้เวลาในการ crossmatch ประมาณ 1 ชั่วโมง) ถ้ายังไม่มี crossmatched pRBC แนะนำให้ type-specific pRBCs > type O pRBC (ยกเว้นมีผู้ป่วยหลายรายที่ต้องให้เลือดพร้อมกัน อาจให้ type O pRBC เพื่อลดความเสี่ยงการให้ผิดหมู่); ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์แนะนำให้ Rh-negative pRBC
• Plasma เช่นเดียวกับ pRBC เมื่อจำเป็นต้องให้ uncrossmatched plasma สามารถให้ universal donor คือ AB+ plasma [FFP จะเก็บแช่แข็งไว้ ซึ่งใช้เวลาในการละลาย 15-20 นาที โดยการแช่น้ำอุณหภูมิ 37^oC ในบางที่จึงละลาย FFP ไว้โดยเก็บที่อุณหภูมิ 1-6^oC จะเก็บได้ 5 วัน]
• ป้องกัน hypothermia โดยให้ผ่าน IVF warmer ที่อุณหภูมิ 39^oC
• Autotransfusion (ดูเรื่อง autotransfusion) พิจารณาทำใน massive hemothorax แต่ผู้ป่วยจะขาด coagulation factor ต้องให้ plasma และ platelet ทดแทน
• Massive transfusion คือ ต้องการ pRBC > 10 units/24 ชั่วโมง (75 mL/kg) หรือ > 4 units/1 ชั่วโมง การให้ทั้ง pRBC, plasma, และ platelets ในสัดส่วนที่เหมาะสมจะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิต ร่วมกับการ control bleeding และรักษาภาวะ coagulopathy, hypothermia, และ acidosis

Massive transfusion protocol ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy) รักษาภาวะ acidosis, hypothermia ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy) +/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury  เป้าหมายในการให้ blood component Hb > 7-9 Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit) INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit) Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit) iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV) ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry

•  Coagulopathy เกิดได้จากหลายสาเหตุ (consumption, dilution, hypothermia) แนะนำให้ตรวจ PT, aPTT, platelet count ตั้งแต่ในชั่วโมงแรก และอาจตรวจ thromboelastography (TEG) และ rotational thromboelastometry (ROTEM) เพื่อประเมิน clotting deficiency; ในรายที่ไม่ต้องการ massive transfusion ให้ platelets, cryoprecipitate, FFP ตาม coagulation studies
• ให้ tranexamic acid 1 gm IV > 10 min (ภายใน 3 ชั่วโมงแรกหลัง injury) then 1 gm IV > 8 h
• Calcium administration ไม่จำเป็นต้องให้เป็น routine พิจารณาให้ตามผล ionized calcium

Special considerations

• Ohm’s law (V = I x R) หรือ Blood pressure (V) = Cardiac output (I) x systemic vascular resistance (R) แปลว่า BP ≠ CO (เพราะมีปัจจัยของ SVR) เช่น เมื่อให้ vasopressor (เพิ่ม SVR) แล้วทำให้ BP เพิ่มขึ้นแต่ cardiac output อาจจะเท่าเดิม ผู้ป่วยยังคงมี tissue perfusion และ oxygenation ไม่เพียงพอ
• Advanced age: คนสูงอายุมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอย่าง เช่น การตอบสนองต่อ catecholamine ลดลง (receptor deficit), cardiac compliance ลดลง (HR และ myocardial contractility เพิ่มได้จำกัด), pulmonary compliance ลดลง, อวัยวะต่างๆมีความไวต่อการลดลงของ blood flow (atherosclerosis,  pre-existing volume depletion [diuretic], malnutrition) แม้ว่า BP ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ, รวมถึงปัจจัยด้านยาและโรคประจำตัว การทำ resuscitation จึงต้องมีการ monitor อย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกัน over หรือ under-resuscitation
• Athletes: มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างทำให้เห็นการตอบสนองต่อ hypovolemia ช้า เช่น blood volume เพิ่มขึ้น 15-20%, cardiac output อาจเพิ่มได้ถึง 6 เท่า, SV เพิ่มขึ้น 50%, resting HR เฉลี่ย 50/min
• Pregnancy: มี normal hypervolemia ทำให้อาการแสดงของ shock เกิดขึ้นช้ากว่า ดูเรื่อง pregnancy trauma
• Medication ที่มีผลต่อการ resuscitation เช่น beta-blocker, CCB (HR); insulin (hypoglycemia), diuretic (hypokalemia), NSAIDs (platelet dysfunction)
• Hypothermia: ทำให้เกิด coagulopathy ได้ การตอบสนองของ V/S ผิดปกติ ดูเรื่อง hypothermia
• Pacemaker: HR ขึ้นกับ setting ของเครื่อง เพราะฉะนั้นต้องใช้ monitoring อื่นๆในการให้ fluid therapy; เครื่องอาจจะสามารถปรับ HR เพิ่มได้

Reassessing patient response

• ภายหลังทำ resuscitation ต้องติดตามดูการตอบสนอง (urine output, CNS function, skin color, pulse/BP) โดยมีเป้าหมายคือ restore organ perfusion และ tissue oxygenation
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid therapy ให้คิดถึง undiagnosed bleeding, cardiac tamponade, tension pneumothorax, ventilatory problems, unrecognized fluid loss, acute gastric distention, myocardial infarction, diabetic acidosis, hypoadrenalism, หรือ neurogenic shock

Ref: ATLS ed10th, Tintinalli ed8th