Traumatic shock
ดูเรื่อง approach to shock
การวินิจฉัย
จากประวัติ mechanism of injury
และตรวจพบภาวะ peripheral hypoperfusion รวมถึงมี subtle mental status change เกิดขึ้น
ร่วมกับการทำ imaging ที่เหมาะสม จะทำให้สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ได้อย่างรวดเร็ว
***เดิมมีการแบ่ง classification ของ hemorrhagic shock ตามการเปลี่ยนแปลงของ vital
signs แต่ในทางปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง เพราะการเปลี่ยนแปลงของ vital
signs ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น สาเหตุ อัตราเร็ว ปริมาณ
โรคประจำตัว ยา รวมถึงพื้นฐานของร่างกายที่ไม่เท่ากัน
- Vital
signs มี sensitivity ต่ำในคนที่มี blood
loss < 25% (ประมาณ 1 Lit); การตรวจ orthostatic
tachycardia (PR เพิ่ม > 30/min) แสดงถึง severe
volume loss เมื่อใช้ร่วมกับ clinical อื่นๆ
- CVP
ไม่มีสามารถใช้เป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation ได้ เพราะไม่มีความสัมพันธ์กับ circulating blood volume
- Lactate,
base deficit สามารถใช้ในการบอกได้ว่ามีภาวะ
hypovolemic shock
- Fluid
responsiveness: fluid challenges ให้ NSS 500 mL in 10-15
min หรือ passive leg raising 45o จะเพิ่ม
aortic blood flow ภายใน 30 วินาที
การความรู้เรื่อง shock
เมื่อ DO2 ลดลง
ร่างกายจะป้องกันไม่ให้ VO2 ลดลงโดยการเพิ่ม O2
extraction (max 50%) เพราะฉะนั้นเราสามารถบอกภาวะ
shock ได้เมื่อ O2 extraction เพิ่มขึ้น โดยการวัด SvO2 ที่ลดลง
ซึ่งปัจจุบันมีเครื่องที่สามารถวัด tissue O2 saturation (StO2)
ได้ (StO2 ประกอบด้วย venous
blood 70-80% และ arterial blood 10-20%) ซึ่งเมื่อ
StO2 ลดลงก็สามารถบอกทางอ้อมได้ว่า SvO2
ลดลง จากการทดลองพบว่าถ้า StO2 > 75%
แสดงว่ามี perfusion เพียงพอ
การรักษา
- Primary
survey ตาม ATLS guideline; stop bleeding
- สิ่งสำคัญคือการป้องกัน
hypothermia
(ป้องกัน trauma-induced coagulopathy) โดยการ
keep warm, warm IV fluids และ blood products
- พิจารณา
hypotensive
resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible
hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ
SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial
disease, ischemic stroke, traumatic brain injury
ขั้นตอนในการประเมิน resuscitation volume
|
- Fluid
resuscitation: ให้ Isotonic
crystalloid (NSS, RLS, Acetar, Hartmann, Plasma-lyte A) เริ่มต้นให้
250-500 mL IV bolus พร้อมกับพิจารณาว่ามีโอกาส ongoing
active bleeding มากน้อยพียงใด เช่นเป็น penetrating injury,
positive FAST exam, SBP < 90 mmHg, PR > 120/min ควรที่จะตาม blood products มาให้ (ไม่ควรรอให้ IV 2,000 mL ก่อนค่อยพิจารณาเรื่อง blood products เพื่อป้องกัน dilutional
coagulopathy)
**Colloid solutions สามารถให้ได้ แนะนำ hetastratch
ให้ไม่เกิน 1,000 mL (เท่ากับ isotonic
crystalloid 3,000 mL)
- PRC อาจจะเจือจาง PRC ด้วย NSS 100 mL จะทำให้ลด viscosity ลง จะให้ flow ได้เร็วขึ้น 7-8 เท่า โดยเฉพาะในคนไข้ที่ active
bleeding โดยมีเกณฑ์ให้ Hb ไม่เกิน 6-7
g/dL ในคนที่ไม่มี cardiopulmonary disease หรือ
peripheral vascular disease
Massive transfusion protocol
ในผู้ป่วยที่ต้องการ PRC
> 4 U ในเวลา < 4 ชั่วโมง และมี ongoing bleeding
- ตรวจ
CBC,
BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
- หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
- รักษาภาวะ
acidosis,
hypothermia
- ให้
PRC,
FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1
(อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น
4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
- +/-
Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury
ข้อจำกัด
|
เป้าหมายในการให้ blood component
- Hb
> 7-9
- Platelet
> 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
- INR
< 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
- Fibrinogen
> 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
- iCa
1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
- ปัจจุบันมีการดู
physical
และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น