วันอังคารที่ 10 ธันวาคม พ.ศ. 2556

Congenital heart disease III: Congestive heart failure

Congenital heart disease III: Congestive heart failure

ทารกมีอาการหอบเหนื่อยหายใจเร็วตื้น (ถ้าหายใจเร็วลึกคิดถึง hypoxic spell) ดูดนมได้น้อย ตรวจร่างกายพบมือเท้าเย็นชื้น เหงื่อแตก บวม หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ตับม้ามโต ปอดมีเสียงกรอบแกรบ (gallop) เกิดได้จากทั้ง structure หรือ function ของหัวใจ
  1. Structural cause: เกิดจาก obstructive lesion (coarctation of the aorta, AS, hypoplastic left heart syndrome) ทำให้เกิด back pressure ไปยังปอด หรือเกิดจากการมี flow ไปปอดมากกว่าปกติ ได้แก่ ASD, VSD, PDA, endocardial cushion defect, trunchus arteriosus, TAPVR, TA with TGA
  2. Functional causes ได้แก่ cardiomyopathy, AMI (anomalous Lt coronary artery arising from pulmonary artery), arrthythmia


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • ถ้ามีอาการหลังคลอดไม่นานมักจะเป็นกลุ่ม cyanotic lesion
  • ถ้าเกิดอาการเมื่ออายุ 2-3 สัปดาห์จะเป็นกลุ่ม duct-dependent lesion (ductus arteriosus ปิด) จะมาด้วยอาการ shock ได้แก่ coarctation of the aorta, AS, hypoplastic left heart syndrome
  • ถ้าเกิดอาการหลัง 1-4 เดือน มักจะเป็นกลุ่ม overflow ไปปอด (pulmonary resistant ลดลง) ได้แก่ trunchus arteriosus, PDA, large VSD หรือ ASD จะมาด้วยกินได้น้อย น้ำหนักไม่ขึ้น หายใจเหนื่อยขณะดูดนม เหงื่อแตก
  • Endocardial cushion defect (common AV canal) จะสัมพันธ์กับ Down syndrome
  • VS: tachycardia, tachypnea อาจจะไม่มี hypoxemia; BP แขนขาไม่เท่ากันสงสัย Lt outflow tract obstruction; wide PP สงสัย PDA; narrow PP สงสัย cardiomyopathy, carditis
  • CVS: pulmonary overcirculation ตรวจพบ diastolic rumble; ASD ตรวจพบ widely split + fixed S2, systolic ejection murmur gr.2/6-3/6 at Lt sternal border; VSD ตรวจพบ holosystolic, harsh murmur at Lt lower sternal border; PDA ตรวจพบ to- and fro- murmur at Lt upper sternal border; endocardial cushion defect ตรวจพบ hyperactive precordium, systolic thrill, loud holosystolic regurgitant murmur, loud + widely split S2
  • Signs of CHF: pulmonary rales, increase work of breathing, hepatomegaly, peripheral edema
  • W/U: renal function, electrolyte
  • ECG: ASD พบ RAD, RVH, RBBB; VSD พบ LAH, LVH, +/- RVH with large VSD; PDA พบ LVH, RVH with large PDA; endocardial cushion defect พบ superior QRS axis, RVH, RBBB, LVH, prolonged PR interval; Anomalous origin of the Lt coronary artery พบ abnormally deep and wide Q wave with precordial ST segment changes

Endocardial cushion defect (partial): superior axis, RsR' pattern, first AV block
Anomalous origin of the Lt coronary artery
  • CXR จะพบ cardiomegaly, pulmonary blood flow เพิ่มขึ้น, hyperinflation (diaphragm แบนลง), ใน VSD และ PDA จะมี LA โต ยกเว้น  ASD
VSD with CHF

Treatment
  • ให้ O2 ระวังว่าถ้า O2 saturation > 95% ทำให้เกิด pulmonary vasodilation จะทำให้ CHF แย่ลง
  • ยกหัวสูง
  • Furosemide 1-2 mg/kg IV
  • ให้ dopamine 5-10 µg/kg/min, dobutamine 5-10 µg/kg/min, milrinone load 10-50 µg/kg IV in 10 min then drip 0.5-1.0 µg/kg/min เมื่อมีข้อบ่งชี้
  • ถ้าอาการคงที่ให้ digoxin (inotrope) 20-30 µg/kg (ใน term infant > 2 kg) 30-50 µg/kg (อายุ 1 เดือน -2 ปี) โดยให้ ½ IV bolus และให้ ¼ ในอีก 6-12 ชั่วโมง x 2 ครั้ง


Ref: Tintinalli 7-8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น