วันจันทร์ที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2558

การบาดเจ็บจากการระเบิด (Blast injuries)

การบาดเจ็บจากการระเบิด (Blast injuries)

เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสภาพของวัตถุระเบิดจากของแข็งหรือของเหลวไปเป็นก๊าซอย่างฉับพลัน จะมีปลดปล่อยพลังงานความร้อนและพลังงานจลน์ออกมาในปริมาณมหาศาล ทำให้เกิด Blast wave ประกอบด้วย คลื่นกระแทก (shock wave) มีกระแสความดันที่พุ่งสูงขึ้นเดินทางผ่านตัวกลาง ตามมาด้วยลมจากการระเบิด (blast wind)

ชนิดของการบาดเจ็บจากการระเบิด ได้แก่
  • Primary blast injury เป็นผลจากของ blast wave โดยตรง ผ่านกลไกต่างๆได้แก่ Spalling, Shearing และ Implosion ส่วนใหญ่จะเกิดการบาดเจ็บกับอวัยวะที่มีอากาศอยู่ภายใน
  • Secondary blast injury เป็นการบาดเจ็บจากสะเก็ดระเบิดที่กระจายออกมา
  • Tertiary blast injury เป็นการบาดเจ็บจากการที่ร่างกายกระเด็นไปกระแทกกับวัตถุอื่นๆ
  • Quaternary blast injury เป็นการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น จากความร้อน เปลวไฟ การสูดดมควัน หรือจากสารเคมีที่ปล่อยออกมา

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความรุนแรง ได้แก่ ระยะทาง (ความรุนแรงลดลงเป็นรากที่สามของระยะทาง), ระเบิดในพื้นที่ปิดจะมีความรุนแรงมากกว่า ,อยู่ใกล้กับผนังที่สะท้อน blast wave ทำให้เกิดการบาดเจ็บซ้ำได้, ชนิดและขนาดของระเบิด, ปริมาณของสะเก็ดระเบิด

Management
  • ประกาศแผน mass casualty incidents ของโรงพยาบาล
  • ตั้งจุดคัดแยกผู้ป่วย (triage) โดยแพทย์ฉุกเฉินหรือศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์
  • รวบรวมข้อมูลที่จำเป็น ได้แก่ ความรุนแรงของระเบิด พื้นที่ที่เกิดการระเบิด (พื้นที่หรือพื้นที่ปิด) มีอาคารพังถล่มหรือไม่ มีไฟไหม้ ควันไฟ สารพิษ

Initial assessment ตาม ATLS แต่มีจุดที่ให้ระมัดระวังเป็นพิเศษ ได้แก่
  • มีความรอบคอบในการให้ mechanical ventilation เพราะเตียง ICU และ ventilator อาจมีไม่เพียงพอ และอาจทำให้เกิด pulmonary barotrauma
  • ให้ IV fluids และ blood products อย่างเหมาะสม เพื่อป้องกัน fluid overload ในรายที่มี lung และ brain injury
  • Activated FVII หรือ transxenamic acid ในรายที่ uncontrolled bleeding
  • ให้ทำ Wound irrigation มากๆโดยเร็ว (Definite Tx สามารถรอได้อีก 2-3 ชั่วโมง)
  • Musculoskeletal injuries ให้ splint, traction และ dressing ก็เพียงพอในช่วงแรก
  • พิจารณาให้ prophylactic ATB ในรายที่แผลสกปรก, penetrating abdominal/thoracic wounds, open fractures, DM/immunocompromised
  • พิจารณาให้ opioid เฉพาะในรายที่ severe pain เพราะยาอาจจะมีจำกัด
  • จำกัดการส่ง laboratory test อย่างเหมาะสม
Blast injury: gotosleep2005.blogspot.com


Cardiopulmonary systems
  • ที่พบบ่อยคือ Pulmonary barotrauma (lung haemorrhage, lung contusion, pneumo/hemothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema), Air embolism (cardiac dysfunction, neurologic symptoms)
  • Tx: ให้การรักษาเช่นเดียวกับ pulmonary contusion และ ARDS (low TV, limit PIP, permissive hypercapnia); ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ normal CXR และ normal O2 saturation ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง และให้คำแนะนำสังเกตอาการ
Blast lung: N Engl J Med 2013; 368:1045


Ears
  • TM ruptures, ossicles dislocated
  • Tx: ในรายที่มี TM rupture ให้ทำ CXR ร่วมด้วย แต่ในรายที่ intact TM ไม่สามารถ exclude การบาดเจ็บอย่างอื่นออกไปได้
TM perforation: www.drajayjain.com


Abdomen
  • พบได้น้อย ส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บที่ ileum และ cecum มักพบในคนที่อยู่ใกล้กับจุดระเบิด ถ้ามีอาการสงสัยให้สังเกตอาการ 24-48 ชั่วโมง หรือให้คำแนะนำสังเกตอาการ (ปวดท้อง อาเจียน)

Brain injury
  • เกิดการบาดเจ็บของสมองจากสะเก็ดระเบิด อาจจะไม่มีอาการผิดปกติในตอนแรกและแผลอาจจะมีขนาดเล็กทำให้ตรวจไม่เจอ

Vascular injury
  • แผลจากสะเก็ดระเบิดมีขนาดเล็ก แต่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด ให้ตรวจ pulse และ perfusion และสังเกตอาการ compartment syndrome และทำ angiography ในรายที่คลำ pulse ไม่ได้

External haemorrhage
  • Direct pressure หรือ ในรายที่ทำ direct pressure ไม่ได้ผลให้ทำ tourniquet ได้นานถึง 6 ชั่วโมง ในรพ.ที่มีทรัพยากรเพียงพออาจทำ angiography vascular occlusion

Ocular injury
  • จาก shearing ทำให้เกิด lid/brow laceration, conjunctival laceration, open globe injuries, orbital fracture, retinal detachment, retained intraocular FB, lens dislocation, vitreous haemorrhage, retinal tears/detachment

Pregnancy
  • มักไม่เกิดอันตรายกับเด็กโดยตรงเพราะว่ามี amniotic fluid ล้อมรอบ แต่อาจเกิดการบาดเจ็บต่อ placenta ให้สังเกตอาการในคนท้อง 2nd-3rd trimester ทำ pelvic US, NST, obstetric consultation

Crush injury
  •      ในรายที่มี crush injury (laceration, degloving, deformity, pain, ischemia) และมีอาการของ compartment syndrome (Pain (out of proportion), Paraesthesia, Passive stretch, Pressure, Pulselessness) ให้วัด compartment pressure (ปกติ < 10 mmHg, muscle ischemia เมื่อ > 30 mmHg) ภายใน 6 ชั่วโมง
  •      ตรวจ CPK ในการ screening; K, Ca, P, pH, Cr, Hb, Coagulogram, urine pH, electrolytes ตรวจซ้ำทุก 2-4 ชั่วโมง
  •      Tx: NSS IV 1,000 mL/h x 2 h then 500 mL/h keep UO 200-300 mL/h; พิจารณา fasciotomy เฉพาะในรายที่ no distal pulse, ต้องทำ debridement ของ necrotic muscle, compartment pressure > 30 mmHg, dBP ต่างจาก compartment pressure < 30 mmHg; พิจารณาทำ hyperbaric oxygen tx จะช่วยเพิ่ม blood O2 และลดอาการบวมได้


 Discharge: ให้คำแนะนำสังเกตอาการ และนัดติดตามอาการ (ENT, wound care, immunization, psychological support)

**ให้ระวังการโจมตีหรือวางระเบิดซ้ำในโรงพยาบาล

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น