การบาดเจ็บจากการระเบิด (Blast injuries)

การบาดเจ็บจากการระเบิด (Blast injuries)

เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสภาพของวัตถุระเบิดจากของแข็งหรือของเหลวไปเป็นก๊าซอย่างฉับพลัน จะมีปลดปล่อยพลังงานความร้อนและพลังงานจลน์ออกมาในปริมาณมหาศาล ทำให้เกิด Blast wave ประกอบด้วย คลื่นกระแทก (shock wave) มีกระแสความดันที่พุ่งสูงขึ้นเดินทางผ่านตัวกลาง ตามมาด้วยลมจากการระเบิด (blast wind)

ชนิดของการบาดเจ็บจากการระเบิด ได้แก่

• Primary blast injury เป็นผลจากของ blast wave โดยตรง ผ่านกลไกต่างๆได้แก่ Spalling, Shearing และ Implosion ส่วนใหญ่จะเกิดการบาดเจ็บกับอวัยวะที่มีอากาศอยู่ภายใน
• Secondary blast injury เป็นการบาดเจ็บจากสะเก็ดระเบิดที่กระจายออกมา
• Tertiary blast injury เป็นการบาดเจ็บจากการที่ร่างกายกระเด็นไปกระแทกกับวัตถุอื่นๆ
• Quaternary blast injury เป็นการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น จากความร้อน เปลวไฟ การสูดดมควัน หรือจากสารเคมีที่ปล่อยออกมา

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความรุนแรง ได้แก่ ระยะทาง (ความรุนแรงลดลงเป็นรากที่สามของระยะทาง), ระเบิดในพื้นที่ปิดจะมีความรุนแรงมากกว่า ,อยู่ใกล้กับผนังที่สะท้อน blast wave ทำให้เกิดการบาดเจ็บซ้ำได้, ชนิดและขนาดของระเบิด, ปริมาณของสะเก็ดระเบิด

Management

• ประกาศแผน mass casualty incidents ของโรงพยาบาล
• ตั้งจุดคัดแยกผู้ป่วย (triage) โดยแพทย์ฉุกเฉินหรือศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์
• รวบรวมข้อมูลที่จำเป็น ได้แก่ ความรุนแรงของระเบิด พื้นที่ที่เกิดการระเบิด (พื้นที่หรือพื้นที่ปิด) มีอาคารพังถล่มหรือไม่ มีไฟไหม้ ควันไฟ สารพิษ

Initial assessment ตาม ATLS แต่มีจุดที่ให้ระมัดระวังเป็นพิเศษ ได้แก่

• มีความรอบคอบในการให้ mechanical ventilation เพราะเตียง ICU และ ventilator อาจมีไม่เพียงพอ และอาจทำให้เกิด pulmonary barotrauma
• ให้ IV fluids และ blood products อย่างเหมาะสม เพื่อป้องกัน fluid overload ในรายที่มี lung และ brain injury
• Activated FVII หรือ transxenamic acid ในรายที่ uncontrolled bleeding
• ให้ทำ Wound irrigation มากๆโดยเร็ว (Definite Tx สามารถรอได้อีก 2-3 ชั่วโมง)
• Musculoskeletal injuries ให้ splint, traction และ dressing ก็เพียงพอในช่วงแรก
• พิจารณาให้ prophylactic ATB ในรายที่แผลสกปรก, penetrating abdominal/thoracic wounds, open fractures, DM/immunocompromised
• พิจารณาให้ opioid เฉพาะในรายที่ severe pain เพราะยาอาจจะมีจำกัด
• จำกัดการส่ง laboratory test อย่างเหมาะสม

Blast injury; ภาพจาก gotosleep2005.blogspot.com

Cardiopulmonary systems

• ที่พบบ่อยคือ Pulmonary barotrauma (lung haemorrhage, lung contusion, pneumo/hemothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema), Air embolism (cardiac dysfunction, neurologic symptoms)
• Tx: ให้การรักษาเช่นเดียวกับ pulmonary contusion และ ARDS (low TV, limit PIP, permissive hypercapnia); ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ normal CXR และ normal O₂ saturation ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง และให้คำแนะนำสังเกตอาการ

Blast lung; ภาพจาก Barnard, E., Johnston, A., 2013. Images in clinical medicine. Blast lung. New England Journal of Medicine 368 (11), 1045

Ears

• TM ruptures, ossicles dislocated
• Tx: ในรายที่มี TM rupture ให้ทำ CXR ร่วมด้วย แต่ในรายที่ intact TM ไม่สามารถ exclude การบาดเจ็บอย่างอื่นออกไปได้

TM perforation; ภาพจาก drajayjain.com

Abdomen

• พบได้น้อย ส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บที่ ileum และ cecum มักพบในคนที่อยู่ใกล้กับจุดระเบิด ถ้ามีอาการสงสัยให้สังเกตอาการ 24-48 ชั่วโมง หรือให้คำแนะนำสังเกตอาการ (ปวดท้อง อาเจียน)

Brain injury

• เกิดการบาดเจ็บของสมองจากสะเก็ดระเบิด อาจจะไม่มีอาการผิดปกติในตอนแรกและแผลอาจจะมีขนาดเล็กทำให้ตรวจไม่เจอ

Vascular injury

• แผลจากสะเก็ดระเบิดมีขนาดเล็ก แต่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด ให้ตรวจ pulse และ perfusion และสังเกตอาการ compartment syndrome และทำ angiography ในรายที่คลำ pulse ไม่ได้

External haemorrhage

• Direct pressure หรือ ในรายที่ทำ direct pressure ไม่ได้ผลให้ทำ tourniquet ได้นานถึง 6 ชั่วโมง ในรพ.ที่มีทรัพยากรเพียงพออาจทำ angiography vascular occlusion

Ocular injury

• จาก shearing ทำให้เกิด lid/brow laceration, conjunctival laceration, open globe injuries, orbital fracture, retinal detachment, retained intraocular FB, lens dislocation, vitreous haemorrhage, retinal tears/detachment

Pregnancy

• มักไม่เกิดอันตรายกับเด็กโดยตรงเพราะว่ามี amniotic fluid ล้อมรอบ แต่อาจเกิดการบาดเจ็บต่อ placenta ให้สังเกตอาการในคนท้อง 2^nd-3^rd trimester ทำ pelvic US, NST, obstetric consultation

Crush injury

•      ในรายที่มี crush injury (laceration, degloving, deformity, pain, ischemia) และมีอาการของ compartment syndrome (Pain (out of proportion), Paraesthesia, Passive stretch, Pressure, Pulselessness) ให้วัด compartment pressure (ปกติ < 10 mmHg, muscle ischemia เมื่อ > 30 mmHg) ภายใน 6 ชั่วโมง
•      ตรวจ CPK ในการ screening; K, Ca, P, pH, Cr, Hb, Coagulogram, urine pH, electrolytes ตรวจซ้ำทุก 2-4 ชั่วโมง
•      Tx: NSS IV 1,000 mL/h x 2 h then 500 mL/h keep UO 200-300 mL/h; พิจารณา fasciotomy เฉพาะในรายที่ no distal pulse, ต้องทำ debridement ของ necrotic muscle, compartment pressure > 30 mmHg, dBP ต่างจาก compartment pressure < 30 mmHg; พิจารณาทำ hyperbaric oxygen tx จะช่วยเพิ่ม blood O₂ และลดอาการบวมได้

 Discharge: ให้คำแนะนำสังเกตอาการ และนัดติดตามอาการ (ENT, wound care, immunization, psychological support)

**ให้ระวังการโจมตีหรือวางระเบิดซ้ำในโรงพยาบาล

Ref: Tintinalli ed8th