Nausea, Vomiting

Nausea, Vomiting

อาการคลื่นไส้ คลื่นเหียน อาเจียน เป็นอาการที่ไม่จำเพาะ มี vomiting center ซึ่งตั้งอยู่ที่ medulla oblongata สามารถถูกกระตุ้นได้โดยตรงหรือถูกกระตุ้นผ่านมาจาก pathways อื่นๆได้แก่

1. Chemoreceptor trigger (dopamine, 5-HT₃, H₁, M₁, vasopressin) อยู่ใกล้กับ vomiting center มากที่สุด อยู่ที่ area postrema บริเวณ 4^th ventricle นอก blood brain barrier ซึ่งสามารถถูกกระตุ้นจากสารที่อยู่ในเลือดและในน้ำไขสันหลัง ได้แก่ toxic-metabolic (uremia, DKA, hypercalcemia, thyroid), neuroendocrine (hyperemesis gravidarum, migraine)  
2. Peripheral vagal afferents (5-HT₃) ถูกกระตุ้นบริเวณ gastric mucosa (GI irritation/distention, bacterial toxin, CMT, RT) ส่งสัญญาณไปยัง vomiting center
3. Vestibular system (H₁, M₁) ถูกกระตุ้นบริเวณ vestibular apparatus ที่หูชั้นใน (motion, labyrinth tumor/infection, BPPV, Meniere’s disease) ส่งสัญญาณไปยัง cerebellum และไปยัง vomiting center
4. Cerebral cortex และ limbic system ถูกกระตุ้นจากภาวะทางจิตใจ อารมณ์ จากแสง กลิ่น รส ส่งสัญญาณไปยัง vomiting center

ซักประวัติ

• Onset, duration, frequency
• Timing: เป็นมากช่วงเช้า (pregnancy, CNS cause), เป็นหลังอาหาร (gastroparesis, gastric outlet obstruction)
• Content: undigested food (esophagus), bile (SBO), food without bile (GOO), feculent material (LBO)
• Associated symptoms: GI (ไข้ ปวดท้อง ถ่ายเหลว), CNS (ปวดศีรษะ ตามัว เห็นภาพซ้อน), vestibular (บ้านหมุน หูอื้อ)
• Past Hx (โรคประจำตัว ประวัติผ่าตัดช่องท้อง); Review medications

ตรวจร่างกาย

• GA, V/S: ประเมินภาวะ dehydration
• HEENT
• Abdomen: ดู คลำ ฟัง เคาะ (ดูเรื่อง acute abdominal pain)
• NS: GCS, pupil, EOM, nystagmus, papilledema

Ix: CBC, electrolytes; UPT; อื่นๆ เมื่อสงสัย ได้แก่ LFTs, lipase, TFTs, drug level (paracetamol, salicylates, digoxin, theophylline, ethanol, opioid), DTX, UA; plain film abdomen, CT abdomen, CT head, US abdomen; ECG; IOP

Tx:

Antiemetic มีหลายกลุ่ม ได้แก่ Antihistamines (H1) เช่น dimenhydrinate BZD (higher center) เช่น diazepam Butyrophenones (D2) เช่น haloperidol Corticosteroids (reduce prostaglandin formation) เช่น  dexamethasone Serotonin antagonists (5-HT3) เช่น ondansetron Phenothiazines (D2) เช่น prochlorperazine Benzamides (D2, 5-HT3, prokinetic) เช่น metoclopramide, domperidone

• ให้การรักษาที่จำเพาะต่อโรคนั้นๆ เช่น migraine แนะนำให้กลุ่ม phenothiazines ; motion sickness หรือ Meniere’s disease แนะนำให้กลุ่ม antihistamines; gastroparesis แนะนำให้กลุ่ม benzamides
• ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำยาตัวแรกคือ ondansetron (5-HT₃) ถ้าไม่ตอบสนองใน 30 นาที แนะนำให้ยาในกลุ่มอื่นแทน เช่น benzamides, antihistamines
• ส่วนยากลุ่ม BZD, butyrophenones, corticosteroids มักใช้เป็นยาเสริมในการรักษา CMT-induced nausea/vomiting
• การให้ยากลุ่ม dopamine antagonist (phenothiazines, benzamides, butyrophenones) ต้องเฝ้าระวังอาการ akathisia (ผุดลุกผุดนั่ง อยู่ไม่สุข) ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่จะเกิดได้ภายใน 48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th