Bowel obstruction

Bowel obstruction

Duodenum	Small Bowel	Colon
Stenosis Foreign body (bezoars) Stricture SMA syndrome	Adhesions Hernia Intussusception Lymphoma Stricture	Carcinoma Fecal impaction Ulcerative colitis Volvulus Diverticulitis (stricture, abscess) Intussusception Pseudo-obstruction

ซักประวัติ: ส่วนใหญ่ SBO จะปวดบิดตรงกลางท้อง (periumbilical) ส่วน LBO มักจะปวดตรงท้องส่วนล่าง (hypogastric) (ต่างจาก bowel ileus มักจะปวดตื้อๆและไม่รุนแรง) ไม่ถ่าย ไม่ผายลม (เฉพาะ complete obstruction) อาเจียนเป็น bile ถ้าเป็น proximal obstruction หรือเป็น feculent ถ้าเป็น distal ileal/LBO

• ประวัติผ่าตัด (adhesion เกิดได้ตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์แรก), hernia, ปวดต้นขาด้านในในผู้หญิงสูงอายุ (femoral hernia), bariatric surgery (internal hernia หลังทำ Roux-en-Y), Peutz-Jeghers syndrome (Harmatomatous polyp ในคนอายุ 10-30 ปี), gall stone ileus, blunt trauma (duodenal hematoma), GI pyloroplasty (เสี่ยงต่อ bezoars), radiation (radiation enteritis), คนสูงอายุ bedridden หรือผู้ป่วยจิตเวชใช้ยากลุ่ม anticholinergic (เสี่ยงต่อ volvulus), คนท้อง (เสี่ยงต่อ cecal volvulus)

 ตรวจร่างกาย: abdominal distention, tympanic on percussion, active high-pitched bowel sound (early), signs of peritonism (gangrenous, perforation), emptiness of left iliac fossa (sigmoid volvulus); PR (no stool, fecal impaction, rectal carcinoma, stricture, occult blood), PV (extrinsic compression)

Ix:

• CBC (ถ้า WBC > 20,000/mm³ สงสัย bowel gangrene, intra-abdominal abscess หรือ peritonitis; WBC > 40,000/mm³ สงสัย mesenteric vascular occlusion), BUN, Cr, electrolytes, amylase, lipase, lactate; UA (sp.gr, ketonuria)
• Plain film abdomen supine, upright: ในรายที่สงสัย obstruction (พบ air fluid level > 2 ตำแหน่งใน dilated loops of bowel (> 2.5 cm) LR ~1.6), severe constipation หรือ free air
• CT abdomen with PO +/- IV contrast ถ้าอาการชัดเจนว่าเป็น obstruction เพื่อดู location, severity และ cause ของ obstruction
• US โดยใช้ curved หรือ linear probe 3.5-MHz พบ fluid-filled dilated small bowel (> 2.5 cm) อยู่ proximal ต่อ collapsed bowel และเห็น peristalsis (ที่ wall หรือ to-and-fro ของ spot echoes ภายใน fluid-filled dilated small bowel) พบว่าสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วภายในห้องฉุกเฉิน 

Tx:

• IV fluid resuscitation โดย monitor BP, HR, UO
• NG tube ถ้ามี severe distention และ vomiting
• Consult surgeon; ส่วนใหญ่ SBO รักษาแบบ non-operative, ส่วน LBO ต้อง surgery
• R/O surgical emergencies: closed-loop obstruction (incarcerated hernia, complete colon obstruction with closed ileocecal valve, volvulus), bowel necrosis, cecal volvulus
• Preoperative broad-spectrum ATB: piperacillin-tazobactam 3.375 gms IV q 6 h, ampicillin-sulbactam 3 gm IV q 6 h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q 6 h, carbapenem

Intestinal pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome)

• มาด้วยอาการและ film เหมือน acute LBO แต่ไม่มี distal colonic obstruction
• Consult surgeon อาจทำ operative หรือ colonoscopic decompression

Ref: Tintinalli ed8th