Oncologic emergencies

Oncologic emergencies

บทความนี้กล่าวถึงภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยาให้แพทย์ฉุกเฉินได้รู้จักและเกิดความคุ้นเคย แต่ไม่ได้ลงรายละเอียดในแต่ละโรคมากนัก รายละเอียดปลีกย่อยในการรักษาให้ดูแยกไปในแต่ละเรื่องและส่วนใหญ่ต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางสาขาที่เกี่ยวข้องต่อไป

Malignant airway obstruction

• อาจเกิดจาก tumor ใน oropharynx, neck หรือ superior mediastinum ส่วนใหญ่อาการจะค่อยเป็นค่อยไป แต่อาจมีปัจจัยกระตุ้นให้เป็นมากขึ้นเฉียบพลัน เช่น infection, inflammation (จาก RT), hemorrhage, loss of muscle tone เป็นต้น
• Ix: plain film, CT, endoscopic visualization; ไม่ควรทำ direct laryngoscopy เพราะอาจกระตุ้นให้ bleeding หรือ edema ได้
• Tx: Heliox; Critical UAO พิจารณาทำ surgical airway (transtracheal jet ventilation, cricothyroidotomy) หรือ awake fiberoptic intubation ด้วย ETT no.5.0-6.0
• การรักษาต่อไป เช่น neodymium-yttrium-aluminum-garnet laser photoradiation, self-expanding stent,  endobronchial brachytherapy, photodynamic therapy, external-beam radiation therapy เป็นต้น

Bone metastasis, pathologic fracture

• Bone metastasis มักมาด้วย localized pain; ส่วน pathologic fracture มักจะเป็น known case malignancy ส่วนใหญ่เกิดจาก solid tumors (breast, lung, prostate)
• Ix: plain film จะเห็น osteolytic lesions หรือ “moth eaten” (loss of trabeculation), osteoblastic lesions (increased density), periosteal reaction; CT with IV contrast, MRI; Bone scan ทำเป็น screening ไม่ specific ต่อ cancer
• Tx: bone metastasis ให้ long-acting opioid และทำ palliative radiotherapy (5-day course แต่อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงจะเห็นผลเต็มที่); Pathologic fracture มักต้องทำ surgical open repair

Malignant spinal cord compression

• ส่วนใหญ่เป็น solid organ tumor มี metastasis มาที่ vertebral cortex; ส่วนน้อยเป็น paraspinal tumor ลามเข้ามาทาง intervertebral foramen หรือเป็น tumor ที่ spinal cord/meninges
• มาด้วย back pain รุนแรง โดยเฉพาะในท่านอน อาการจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ พบบ่อยที่ thoracic vertebral area; อาจมาด้วย weakness (เริ่มจาก proximal จนกลายเป็น complete paralysis), hyperesthesia ใน spinal level นั้นๆแล้วตามมาด้วย anesthesia ในส่วน distal, urinary retention (+ overflow incontinence), fecal incontinence, impotence
• Ix: MRI whole spine (C-spine metastasis พบได้น้อย อาจไม่ต้องทำถ้าไม่มีอาการ), CT +/- myelography
• Tx: pain control, dexamethasone 10 mg IV bolus then 4 mg IV q 6 h (ถ้าต้องรอทำ imaging); Consult oncology, radiotherapy, spinal surgery เพื่อพิจารณาทำ emergency radiotherapy หรือ surgical tumor removal

Malignant pericardial effusion with tamponade

• Symptomatic effusion พบได้ใน lung-/breast cancer, leukemia, lymphoma หรือเกิดจากการรักษา (RT, CMT)
• มาด้วยอาการ dyspnea, orthopnea, chest pain, dysphagia, hoarseness, hiccups; ตรวจร่างกายพบ distant heart sound, jugular venous distention, pulsus paradoxus; ในรายที่เกิด cardiac tamponade จะมี tachycardia, hypotension, narrowed PP
• Ix: ECG อาจพบ low voltage, electrical alternans; CXR อาจเห็น cardiac silhouette ใหญ่ขึ้น; echocardiography
• Tx: ใน symptomatic effusion ทำ pericardiocentesis with echocardiographic guidance (รอไปทำกับ specialist); กรณีที่ต้องทำ emergency pericardiocentesis ให้ใช้ portable US ช่วย guide needle direction

Superior vena cava syndrome

• ส่วนใหญ่เกิดจาก extrinsic malignant mass กด SVC (lung cancer, lymphoma); อาจเกิดจาก benign conditions และมี intravascular thrombosis (จากการใส่ catheter, pacemaker leads)
• ส่วนใหญ่อาการจะไม่แย่ลงมากใน 1-2 สัปดาห์แรกหลังวินิจฉัย มาด้วยหน้าบวม แขนบวม เหนื่อย ไอ ส่วนน้อยอาจมีอาการจาก IICP (visual change, dizziness, confusion, seizure); ตรวจร่างกายจะพบ face/arm swelling, อาจเป็นสีม่วงหรือแดงคล้ำ, distended neck/chest vein
• Ix: CXR, CT chest with IV contrast, MRI, contrast venography, จำเป็นต้องทำ biopsy (กรณีไม่ใช่ known thoracic cancer) ก่อนการให้ RT
• Tx: ยกหัวสูง, O₂; corticosteroid จะได้ประโยชน์ถ้าเกิดจาก lymphoma
• การรักษาต่อไป เช่น RT (ใน radiosensitive tumor อาการจะดีขึ้นใน 3 วัน), intravascular stent (ใน CA ที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อ CMT/RT หรือเป็นจาก benign cause เช่น fibrosing mediastinitis หรือจาก intravascular thrombosis), CMT (lymphoma, NSCLC, SCLC), catheter-directed fibrinolytics (intravascular thrombosis)  

Hypercalcemia

• เกิดได้จากหลายกลไก ได้แก่ สร้าง parathyroid hormone-related protein (solid tumor), เพิ่ม osteoclastic activity (lung, breast cancer, MM), สร้าง vitamin D analogues (Hodgkin’s disease)
• อาการขึ้นกับ rate of rising ส่วนใหญ่มาด้วยอ่อนเพลีย สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องผูก ส่วนใหญ่อาการจะสัมพันธ์กับภาวะ dehydration (hypercalcemia ทำให้เกิด osmotic diuresis)
• Tx: ถ้าไม่มีอาการผิดปกติและสามารถกินน้ำได้ดี โดยที่ total Ca < 14 mg/dL ก็ยังไม่ต้องรักษา, ส่วนใหญ่การรักษาจะเน้นที่การ rehydration ได้แก่ NSS 1-2 L IV bolus then 200-250 mL/h จะทำให้ Ca ลดลงใน 24-48 ชั่วโมง ในคนที่มี heart failure หรือ renal insufficiency จะให้ furosemide เพื่อป้องกัน volume overload (แต่ไม่ได้ช่วยให้ Ca ลดลงมากขึ้น)
• การรักษาต่อไป เช่น bisphosphonate (pamidronate, etidronate, zoledronic acid), prednisolone 60 mg/d (ใน steroid-sensitive tumor เช่น lymphoma, MM); Hemodialysis ในรายที่ metal status changes, renal failure หรือมาสามารถให้ NSS IV load ได้

Hyponatremia from SIADH

• ส่วนใหญ่เกิดจาก bronchogenic cancer หรือเกิดจากการรักษา เช่น CMT, opioid, CBZ, SSRI
• มาด้วยเบื่ออาหาร คลื่นไส้ ต่อมามีอาการปวดศีรษะ สับสน ซึม ชัก (GTC) และพบเป็น euvolemic hyponatremia (โดยไม่พบสาเหตุจาก renal, adrenal, thyroid)
• Tx: ในรายที่ไม่มีอาการและ Na > 125 mEq/L ให้จำกัดน้ำ 500 mL/d; ถ้าอาการไม่มาก (Na 110-125) ให้ IV NSS + furosemide 0.5-1.0 mg/kg PO; ถ้าอาการมาก (Na < 110) ให้ 3%NaCl IV 25-100 mL/h ให้ Na เพิ่ม 0.5-1.0 mEq/L/h และไม่เกิน 12-15 mEq/L ใน 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะ osmotic demyelination syndrome

Adrenal insufficiency

• ส่วนใหญ่เกิดจาก chronic glucocorticoid therapy (pharmacologic adrenal suppression) และมี physiologic stress; ส่วนน้อยเกิดจาก adrenal metastasis
• สงสัยในรายที่มี mild hypoglycemia, hyponatremia, hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ IVF และ vasopressor
• Tx: IV rehydration, hydrocortisone 100-150 mg IV then 100-200 mg IV drip in 6 h; ตรวจ cortisol level

Tumor lysis syndrome (TLS)

• ส่วนใหญ่เกิดจากรักษา hematologic malignancy หรือ bulky tumor mass ที่ไวต่อ antineoplastic agents มากๆ ทำให้เกิด cytolysis ทำให้ intracellular contents ออกมา (potassium, phosphorus, uric acid)
• เกิดภาวะ hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia และ hypocalcemia (จาก P จับกับ Ca ตกตะกอน) จำว่า “PKU (สูง)-Ca (ต่ำ)” อาจมาด้วย acute renal failure (uric acid ตกตะกอนใน renal tubule; P จับกับ Ca ตกตะกอนใน renal tubule, renal parenchyma), seizure, cardiac dysrhythmia, cardiac arrest
• Tx: ป้องกันด้วย allopurinol, hydration ก่อนการให้ CMT/RT; เมื่อเกิด TLS แล้วให้ aggressive IVF เพิ่ม urine flow เพื่อป้องกันการตกตะกอนใน renal tubule, รักษา hyperkalemia (ให้ Ca เฉพาะกรณีที่มี ventricular dysrhythmia, wide QRS, seizure เพราะ Ca อาจทำให้เกิด metastatic precipitate ของ calcium phosphate); รักษา hyperphosphatemia โดยให้ phosphate binder (ไม่ค่อยได้ผล), RI + glucose; hemodialysis สามารถแก้ไขได้ทุกตัว แต่อาจต้องทำหลายครั้ง

Febrile neutropenia

• Neutropenia (ANC < 1,000; severe neutropenia ถ้า ANC < 500; profound neutropenia ถ้า ANC < 100) เกิดตามหลังการได้ CMT 5-10 วัน และจะกลับมาเป็นปกติในอีก 5 วัน; fever เมื่อ T > 38.3^oC หรือ > 38.0^oC นาน > 1 ชั่วโมง
• อาการมักไม่แสดงตำแหน่งของการติดเชื้อชัดเจน ให้ระวังในบริเวณที่ไม่ค่อยได้ตรวจ ได้แก่ oral cavity, perianal area (ไม่ควร PR แต่ถ้าจำเป็นให้รอหลังให้ IV ATB), IV entry site
• Ix: H/C จาก peripheral และ central catheter; UA, U/C, CXR; G/S, C/S sputum, stool, wound drainage; Cr, LFTs, electrolytes
• ในกรณีที่ไม่พบ source of infection ให้ประเมิน risk โดยใช้ scoring systems (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index, the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia); โดยทั่วไปคนที่ดูดี ไม่มี abdominal pain, ตรวจร่างกายไม่พบ signs ของ infection, CXR ปกติ และคาดว่าจะหายจาก neutropenia ภายใน 7 วัน ถือว่าเป็น low risk สามารถรักษาแบบ OPD case ได้
• Tx: OPD case ให้ [(ciprofloxacin 500 mg PO q 8 h (หรือ 1000 mg PO BID) หรือ levofloxacin 750 mg PO OD) + amoxicillin/clavulanate 625 mg PO q 8 h (หรือ 1 gm PO BID)] หรือ moxifloxacin 400 mg PO OD
• Empiric ATB เมื่อ ANC < 500 ให้ cefepime 2 g IV q 8 h หรือ ceftazidime 2 g IV q 8 h หรือ imipenem/cilastatin 1 g IV q 8 h หรือ meropenam 1 g IV q 8 h หรือ piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q 6 h
• + vancomycin 1 g IV q 12 h ถ้า hemodynamic instability, catheter-related infection, cellulitis, pneumonia, known colonization with resistance organism
• + metronidazole ถ้ามี abdominal symptoms
• ให้ empiric ATB ในช่วง 2-4 วันแรกแล้วดูอาการตอบสนอง และให้ต่อเนื่องจนกว่าจะหายหรือ ANC > 500

Hyperviscosity syndrome

• สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Waldenström’s macroglobulinemia, IgA–producing myeloma; อื่นๆ ได้แก่ Hct > 60%, WBC > 100,000 (leukocrit > 10%)
• มาด้วยอาการอ่อนเพลีย ปวดท้อง ปวดศีรษะ ตามัว สับสน พบ cutaneous หรือ mucosal bleeding อาจมี intravascular thrombosis; ถ้ามี hyperleukocytosis มักจะมีอาการเหนื่อยและไข้; ตรวจ fundus จะพบ retinal vein engorgement (linked sausage, exudate, hemorrhage, papilledema)
• Ix: PBS พบ Rouleaux formation, ตรวจ blood chemistry ไม่ได้เพราะ serum stasis; ตรวจ serum viscosity > 4 (ยกเว้นใน polycythemia, leukemia)
• Tx: IVF, consult hematologist, emergency plasmapheresis, leukapheresis; ถ้า coma ทำ phlebotomy 1,000 mL และ IV NSS 2-3 L

Thromboembolism

• เกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ tumor หลั่ง procoagulant factor หรือ inflammatory cytokine แล้วไปกระตุ้น coagulation system; tumor กดทำให้ venous obstruction; tumor ทำให้การสร้าง protein C, S, antithrombin ลดลง; จากการรักษา เช่น surgery ทำให้ immobilization, CVC, CMT, hormonal therapy, angiogenesis inhibitors (thalidomide, sunitinib, bevacizumab)
• Tx: LMWH ใน 5-10 วันแรก และอาจให้ต่อ > 6 เดือน (ดีกว่า vitamin K antagonist)

CMT-induced nausea, vomiting

• Acute vomiting เกิดใน 24 ชั่วโมงแรก มีอาการมากที่สุดที่ 5-6 ชั่วโมง; delayed vomiting เป็นมากสุดที่ 48-72 ชั่วโมง เป็นได้นานถึง 7 วัน
• Tx: แนะนำให้ Neurokinin-1 (NK1) receptor antagonist (aprepitant, fosaprepitant), serotonin receptor antagonists (granisetron, ondansetron, palosetron, tropisetron, ramosetron), dexamethasone IV; ใน refractory N/V ให้ lorazepam, midazolam, metoclopramide, prochloperazine, olanzapine เสริม

Chemotherapeutic agents’ extravasation

• ยาที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงได้แก่ anthracycline, taxane, platin salt, vinca alkaloid classes
• มาด้วยปวด บวม แดง ภายในไม่กี่ชั่วโมง อาจมี blister, induration, ulceration, necrosis ในไม่กี่วันถึงหลายสัปดาห์ได้
• Tx: หยุดให้ยาทันที พยายามดูดออกขณะที่ดึง catheter ออก, ดูด cutaneous bleb, elevate และ immobilization, อาจประคบเย็นหรือร้อน, consult oncologist, consult plastic ถ้าเป็น anthracycline หรือ vinca alkaloids; antidote ที่มีได้แก่ dexrazoxane (anthracycline), dimethyl sulfoxide (anthracycline, mitomycin, cisplatin, mechlorethamine), hyaluronidase (vinca alkaloid, paclitaxel)

Ref: Tintinalli ed8th